Dies ist die erste Studie, die Trends in der jährlichen Inzidenzrate von PTBS vor und nach dem Beginn der Kampfhandlungen im Irak und in Afghanistan bei aktivem Militärpersonal in allen vier Teilstreitkräften untersucht. Unseres Wissens gibt es keine vergleichbare Studie, die Trends in der Inzidenzrate von PTBS vor und nach dem Beginn von Kampfhandlungen in Bezug auf frühere US-Militäreinsätze (z.B. Vietnam, Korea, etc.) untersucht hat. Während neuere Studien die Ausgangsraten für psychische Gesundheitsstörungen unter Militärangehörigen untersucht haben, hat keine die Ausgangsraten für PTBS speziell untersucht. Obwohl OEF Ende 2001 begann, deuten die Ergebnisse der vorliegenden Studie darauf hin, dass die Inzidenzraten von PTBS vor dem Beginn von OIF im Jahr 2003 relativ stabil waren und dass es in den Folgejahren einen signifikanten Aufwärtstrend der jährlichen Rate gab. Frühere Studien haben berichtet, dass sowohl die Exposition gegenüber Kampfhandlungen als auch die Prävalenz von PTBS bei aktiven Soldaten, die im Irak eingesetzt waren, signifikant höher waren als bei denen, die in Afghanistan während dieses Zeitraums dienten, was teilweise erklären könnte, warum der Beginn von OEF wenig Einfluss auf die Inzidenzrate von PTBS in der aktuellen Studie hatte. Der Anstieg der jährlichen Rate der PTBS nach Beginn von OIF wurde in der aktuellen Studie mit wenigen Ausnahmen unabhängig von Geschlecht, Alter, Rasse, Familienstand, militärischem Rang und Dienstzweig beobachtet; das Ausmaß der beobachteten Anstiege variierte jedoch nach demographischen und beruflichen Untergruppen. Die Ergebnisse der aktuellen Studie haben bedeutende politische Implikationen.
In der einzigen anderen bevölkerungsbasierten Studie, die Inzidenzraten von PTBS unter Militärangehörigen berichtet, berichteten Smith et al. kumulative Inzidenzraten zwischen 10 und 13 Fällen pro 1000 Personenjahre. Sie verwendeten die Checkliste für posttraumatische Belastungsstörungen (PCL), um Fälle von PTBS in der Millennium Cohort Study Population zu identifizieren, die eine Überstichprobe von Frauen, ehemaligen Soldaten und Angehörigen der Reserve/Nationalgarde enthielt. Trotz der Tatsache, dass diese beiden Studien unterschiedliche Falldefinitionen für PTBS verwendeten und dass die Probanden der Millennium-Kohorte möglicherweise nicht repräsentativ für die Militärbevölkerung im Allgemeinen sind, sind die von Smith et al. berichteten Inzidenzraten vergleichbar mit der Inzidenzrate, die im letzten Jahr der aktuellen Studie berichtet wurde. Wir beobachteten eine Gesamtinzidenzrate von fast 4 Fällen von PTBS pro 1000 Personenjahre während des gesamten Studienzeitraums; die jährliche Inzidenzrate im letzten Jahr der aktuellen Studie betrug jedoch 10,35 Fälle pro 1000 Personenjahre. Auch die Ergebnisse für die Assoziation zwischen Geschlecht, militärischem Rang und Familienstand und der Inzidenzrate der PTBS waren zwischen der vorliegenden Studie und der Studie von Smith et al. konsistent.
Der beobachtete Anstieg der Inzidenzrate der PTBS nach Beginn von OIF ist wahrscheinlich auf die erhebliche Zunahme der Gefechtsexposition und möglicherweise der mit dem Einsatz verbundenen Stressoren zurückzuführen, denen die aktive Militärbevölkerung in diesem Zeitraum ausgesetzt war. Die Gefechtsexposition wurde in jüngster Zeit in mehreren Studien untersucht, und neuere Übersichtsartikel haben die Gefechtsexposition als den wichtigsten Faktor identifiziert, der mit der Prävalenz und Inzidenz der PTBS unter Militärangehörigen assoziiert ist. Smith et al. berichteten, dass bis zu 76% der inzidenten Fälle von PTBS auf Kampfeinwirkung bei Soldaten im Einsatz zurückgeführt werden können; sie stellten jedoch auch fest, dass der Einsatz allein möglicherweise nicht ausreicht, um die Kampfeinwirkung zu beurteilen. Die spezifische Art, der Schweregrad und die kumulative Dauer der Kampfexposition können ebenfalls die Inzidenz und Prävalenz der PTBS beeinflussen. Der signifikante Anstieg der jährlichen Inzidenzrate der PTBS, der in der aktuellen Studie beobachtet wurde, könnte auch die kumulativen Auswirkungen der Kampfhandlungen im Laufe der Zeit widerspiegeln, da diese Population während des Studienzeitraums mehrere Einsätze im Irak und in Afghanistan hatte. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde berichtet, dass männliche Marinesoldaten nach mehreren Einsätzen im Irak und in Afghanistan doppelt so häufig an einer PTBS erkrankten wie Soldaten mit nur einem Einsatz. Darüber hinaus deuten aktuelle Berichte des United States Army Medical Command darauf hin, dass Angehörige mit drei oder mehr Einsätzen ein noch größeres Risiko für psychische Probleme haben. Obwohl die spezifischen Arten und kumulativen Auswirkungen von Kampfeinsätzen in der aktuellen Studie nicht direkt untersucht wurden, konnten wir die jährlichen Inzidenzraten während eines Basiszeitraums vor und eines Nachbeobachtungszeitraums nach dem Beginn der Kampfeinsätze im Irak und in Afghanistan auswerten. Die Ergebnisse der aktuellen Studie deuten darauf hin, dass die Inzidenzraten nach Beginn der Kampfhandlungen im Irak deutlich angestiegen sind, was wahrscheinlich auf die erhöhte Intensität und die kumulativen Auswirkungen der Kampfhandlungen in dieser Population zurückzuführen ist.
Demographische Faktoren
Die bereinigte Inzidenzrate der PTBS war in der aktuellen Studie bei weiblichen aktiven Soldaten fast doppelt so hoch wie bei männlichen. Dieser Befund stimmt mit den Ergebnissen von Smith et al. überein, die berichteten, dass die Inzidenz von PTBS bei weiblichen Angehörigen der Streitkräfte 1,7 bis 2,0 Mal höher ist als bei männlichen. Zahlreiche andere Studien haben übereinstimmend berichtet, dass die Wahrscheinlichkeit, an einer PTBS zu erkranken, bei Frauen etwa doppelt so hoch ist wie bei Männern in der Allgemeinbevölkerung.
Als in der aktuellen Studie die jährlichen Inzidenzraten der PTBS nach Geschlecht im Zeitverlauf untersucht wurden, wurde eine signifikante Interaktion zwischen Geschlecht und Zeit beobachtet. Die Inzidenzrate unter weiblichen Militärangehörigen war 5,75-6,95 mal so hoch wie die Rate unter Männern während der Grundlinie vor OIF. Dies stimmt mit der vorhandenen Literatur überein, die über höhere Raten von psychischen Störungen bei weiblichen Soldaten im Vergleich zu männlichen Soldaten berichtet hat. Obwohl die Ausgangsraten vor OIF bei weiblichen Soldaten signifikant höher waren, gab es im letzten Jahr unserer Studie keinen Unterschied in der Rate der PTBS nach Geschlecht. Diese Wechselwirkung ist wahrscheinlich auf Unterschiede in der Kampfexposition zwischen Männern und Frauen zurückzuführen. Frauen durften nicht in traditionellen Kampfeinheiten dienen, und frühere Studien haben berichtet, dass Männer viel häufiger zur Unterstützung von OIF und OEF eingesetzt wurden. Darüber hinaus können sich die Arten der Kampfeinwirkung bei Männern und Frauen unterscheiden. Hoge et al. berichteten zum Beispiel, dass Frauen eher Gefechtsexpositionen erlebten, die mit den Folgen des Krieges verbunden waren (z. B. Umgang mit menschlichen Überresten), während Männer eher direkte Gefechtsexpositionen erlebten (z. B. Teilnahme an Feuergefechten oder Beschuss des Feindes). Daher scheint es wichtig zu sein, in zukünftigen Studien, die geschlechtsspezifische Faktoren im Zusammenhang mit PTBS in der aktiven Bevölkerung untersuchen, die spezifischen Arten von Gefechtserfahrungen, einschließlich der kumulativen Effekte von Gefechtserfahrungen, sowie den psychischen Gesundheitszustand vor dem Einsatz zu berücksichtigen.
Die Inzidenzrate von PTBS stieg nach Beginn von OIF in allen Altersgruppen der aktuellen Studie deutlich an, mit der bemerkenswerten Ausnahme der unter 20-Jährigen. Dies könnte daran liegen, dass viele Angehörige dieser Altersgruppe vor dem Einsatz eine Grundausbildung und eine weiterführende Ausbildung absolvieren und daher nicht den gleichen Kampfhandlungen ausgesetzt sind wie die anderen Gruppen. Da wir in der aktuellen Studie nicht in der Lage waren, die Gefechtsexposition direkt zu bewerten, konnten wir in unserer Analyse nicht für diesen Faktor kontrollieren. In einem kürzlich erschienenen Übersichtsartikel berichteten Ramchand et al., dass der Zusammenhang zwischen Alter und PTBS in bivariaten Analysen oder multivariaten Modellen nicht signifikant war oder nach Adjustierung in den fünf Studien, die diesen Zusammenhang untersuchten, an Bedeutung verlor. In der aktuellen Studie war das Alter mit der Inzidenzrate der PTBS assoziiert. Die unbereinigten Raten waren am höchsten in der Altersgruppe der 20-29-Jährigen; nach Adjustierung waren die Raten jedoch in der ältesten Altersgruppe am höchsten, gefolgt von den 25-29-Jährigen. Da wir in unserer Analyse nicht direkt für die Kampfexposition kontrolliert haben, ist es möglich, dass die Teilnehmer der ältesten Altersgruppe die größte kumulative Kampferfahrung während des Studienzeitraums hatten. Dies deckt sich mit anderen Berichten, die darauf hinweisen, dass die kumulative Kampferfahrung ein höheres Risiko für eine PTBS bei älteren Soldaten darstellt. Obwohl wir einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Alter und der Inzidenzrate der PTBS beobachteten, gab es kein klares Muster in dieser Beziehung.
Insgesamt war die Inzidenzrate der PTBS in der aktuellen Studie am höchsten bei geschiedenen Soldaten, gefolgt von verheirateten und ledigen Soldaten. Smith et al. berichteten über ähnliche Ergebnisse und stellten fest, dass die Inzidenz von PTBS bei geschiedenen Angehörigen der Air Force, Navy und Coast Guard sowie des Marine Corps signifikant höher war. Eine neuere Studie legt nahe, dass soziale Unterstützung ein wichtiger Faktor ist, der mit PTBS nach dem Einsatz assoziiert ist; daher scheint es plausibel, dass geschiedene Angehörige nach dem Einsatz unzureichende soziale Unterstützung haben. Im Gegensatz dazu berichteten Smith et al. keinen Unterschied in der Inzidenz von PTBS zwischen ledigen und verheirateten Soldaten; in der vorliegenden Studie war jedoch die Inzidenzrate von PTBS bei verheirateten Soldaten um 38% höher als bei ledigen Soldaten. Obwohl einige Studien darauf hindeuten, dass soziale Unterstützung bei der Prävention und Milderung der Auswirkungen von PTBS wichtig sein kann, deuten andere Studien darauf hin, dass Militäreinsätze und Kampfeinsätze zu erhöhtem Stress führen und die ehelichen Beziehungen nach dem Einsatz negativ beeinflussen können. Kürzlich berichteten Milliken et al., dass Militärangehörige, die von einem Einsatz zurückkehrten, eine vierfache Zunahme von zwischenmenschlichen Konflikten während der folgenden 6 Monate berichteten. Als Ergebnis schlugen sie vor, dass militärische Ehepartner eine wichtige Rolle dabei spielen könnten, Dienstmitglieder zu ermutigen, nach Einsätzen eine Behandlung für psychische Probleme zu suchen. Dies könnte zum Teil erklären, warum bei verheirateten Militärangehörigen höhere Inzidenzraten von PTBS im Vergleich zu Alleinstehenden beobachtet wurden. Umgekehrt ist es plausibel, dass viele unverheiratete Soldaten aufgrund der fehlenden sozialen Unterstützung, die mit einer Ehe verbunden ist, keine Behandlung für psychische Erkrankungen in Anspruch nehmen.
Der Zusammenhang zwischen der Zugehörigkeit zu einer ethnischen Gruppe und dem Risiko einer PTBS ist in der Literatur unterschiedlich beschrieben worden. Mehrere Studien in Vietnamveteranenpopulationen haben berichtet, dass schwarze und hispanische rassische Gruppen im Vergleich zu weißen Veteranen ein erhöhtes Risiko für PTBS haben, und es wurden mehrere mögliche Faktoren vorgeschlagen, um diese Unterschiede zu erklären; eine zwingende oder umfassende Theorie zur Erklärung dieser Gruppenunterschiede ist jedoch noch nicht entstanden. Dlugosz et al. berichteten, dass die Rate der Krankenhausaufenthalte wegen Anpassungsstörungen (einschließlich PTBS) bei Militärangehörigen nach dem ersten Persischen Golfkrieg in der weißen rassischen Gruppe am höchsten war, gefolgt von den anderen und schwarzen Gruppen. Dies stimmt mit den Ergebnissen der aktuellen Studie überein. Im Gegensatz zur aktuellen Studie wurde in der Millennium Cohort Studie kein klares Muster in Bezug auf Unterschiede in der Inzidenz von PTBS nach Rasse innerhalb der im Irak und Afghanistan eingesetzten Militärangehörigen beobachtet. Infolgedessen bleibt der Zusammenhang zwischen der Rasse und dem Auftreten von PTBS bei Militärangehörigen unklar und weitere Forschung in diesem Bereich ist notwendig.
Die Tatsache, dass die beobachteten jährlichen Inzidenzraten von PTBS in der schwarzen Rassengruppe in der aktuellen Studie durchweg niedriger waren, ist bemerkenswert. Da alle aktiven Mitglieder des US-Militärs freien und offenen Zugang zur Gesundheitsversorgung durch das Military Health System haben, ist es unwahrscheinlich, dass der beobachtete Unterschied in der Inzidenzrate der PTBS auf Ungleichheiten im Zugang zur Versorgung zurückzuführen ist; Unterschiede im Verhalten bei der Suche nach Versorgung könnten jedoch eine plausible Erklärung sein. Weitere Studien sind notwendig, um die Faktoren besser zu identifizieren, die den Zusammenhang zwischen Rasse und der Häufigkeit von PTBS bei aktiven Soldaten vermitteln.
Berufliche Faktoren
Wir beobachteten in der aktuellen Studie einen signifikanten Zusammenhang zwischen beruflichen Faktoren wie militärischem Rang und Dienstzweig und der Häufigkeit von PTBS. Obwohl ein signifikanter Anstieg der PTBS-Rate nach dem Beginn von OIF unabhängig vom Dienstgrad beobachtet wurde, war das Ausmaß der Veränderung am bemerkenswertesten unter den Soldaten, sowohl im unteren als auch im oberen Dienstgrad. Frühere Studien haben immer wieder gezeigt, dass Angehörige der unteren und oberen Dienstgrade das größte Risiko für PTBS haben. Trotz der insgesamt niedrigeren Inzidenzraten für PTBS unter Offizieren in der aktuellen Studie deuten einige Befunde darauf hin, dass anhaltende selbstberichtete PTBS-Symptome unter Offizieren verhältnismäßig höher sind. Die höheren Raten von PTBS bei jüngeren und älteren Soldaten in der aktuellen Studie stehen wahrscheinlich im Zusammenhang mit der Intensität, Dauer und Art der Kampfhandlungen, die diese Gruppen erlebt haben. Ähnlich wie bei den Ergebnissen zu den Dienstgraden wurde nach Beginn von OIF ein signifikanter Anstieg der PTBS-Rate beobachtet, unabhängig von der Art des Militärdienstes; das Ausmaß der Veränderung war jedoch bei den Angehörigen der Army und des Marine Corps am bemerkenswertesten. Hoge et al. berichteten, dass bis Juli 2004 fast 40 % aller aktiven Angehörigen der Army und des Marine Corps zur Unterstützung von OIF und OEF eingesetzt waren, und bis zum Ende der aktuellen Studie hatten viele Angehörige der Army und des Marine Corps mehrere Einsätze in diesen Einsatzgebieten geleistet. Neuere Studien haben auch berichtet, dass der Dienst in der Army und im Marine Corps mit einem signifikant höheren Risiko für PTSD verbunden ist. Infolgedessen sind die beobachteten Unterschiede in der Inzidenzrate der PTBS im Zeitverlauf nach Militärdienstart wahrscheinlich auch auf Unterschiede in der Art, Intensität und kumulativen Dauer der Kampfeinwirkung zurückzuführen, die diese Gruppen erfahren haben.
Grenzwerte
Die aktuelle Studie hatte bemerkenswerte Grenzwerte, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden sollten, und wir haben viele dieser Grenzwerte in ähnlichen Studien zuvor hervorgehoben. Wir haben in der aktuellen Studie die Gefechtsexposition nicht direkt gemessen; da wir jedoch Daten für die gesamte Bevölkerung im aktiven Dienst untersucht haben, können wir indirekt aus den Aufzeichnungen abschätzen, wann die Gefechtsexposition in der Bevölkerung zugenommen hat. Während es wahrscheinlich ist, dass der beobachtete Anstieg der Inzidenz von PTBS nach Beginn der Kampfhandlungen im Irak und in Afghanistan mit dem Anstieg der Kampfhandlungen während des Studienzeitraums zusammenhängt, können wir nicht ausschließen, dass der beobachtete Anstieg auf andere einsatzbedingte Stressoren während des Studienzeitraums oder auf Indextraumata zurückzuführen ist, die vor dem erhöhten Einsatztempo erlebt, aber erst zu einem späteren Zeitpunkt gemeldet wurden. Wir untersuchten die Inzidenz von PTBS unter aktiven Militärdienstleistenden. Daher sind die beobachteten Ergebnisse möglicherweise nicht auf Angehörige der Reserve oder der Nationalgarde übertragbar, die laut früherer Studien eine höhere Inzidenz und Prävalenz von PTBS aufweisen können. Eine weitere Einschränkung der aktuellen Studie ist, dass wir uns auf ärztlich diagnostizierte Fälle von länger andauernder PTBS verlassen haben, um inzidente Fälle zu identifizieren. Frühere Studien haben nahegelegt, dass dieser Ansatz die tatsächliche Inzidenz von PTBS in der Militärbevölkerung unterschätzt, da viele Militärangehörige aufgrund der wahrgenommenen Stigmatisierung und anderer Barrieren möglicherweise keine Behandlung aufsuchen. Darüber hinaus ist es möglich, dass einige aktive Soldaten das Auftreten von PTBS-Symptomen erst nach dem Studienzeitraum gemeldet haben, was ebenfalls zu einer Unterschätzung der wahren Inzidenz von PTBS in der Bevölkerung beitragen kann. In der aktuellen Studie wurden administrative Daten aus dem DMSS verwendet, um die Inzidenzraten für PTBS über einen Zeitraum von 10 Jahren zu schätzen. Die Grenzen dieses Ansatzes wurden bereits diskutiert. Die Qualität der in der vorliegenden Studie verwendeten administrativen Daten ist abhängig von der Vollständigkeit, Gültigkeit, Konsistenz, Aktualität und Genauigkeit der im DMSS enthaltenen Daten. Bei der Verwendung großer administrativer Datenbanken für epidemiologische Forschungszwecke können Kodierungsfehler im Zusammenhang mit inzidenten Falldiagnosen nicht ausgeschlossen werden. Eine Fehlklassifikation des interessierenden Ergebnisses birgt die Möglichkeit einer Informationsverzerrung, die auch zu einer Unterschätzung der wahren Inzidenz der PTBS in der vorliegenden Studie geführt haben könnte; die Wahrscheinlichkeit einer differentiellen Fehlklassifikation ist jedoch begrenzt, da diese Daten repräsentativ für mehrere Anbieter im gesamten militärischen Gesundheitssystem sind, die nicht wussten, ob die Teilnehmer den interessierenden Faktoren ausgesetzt waren. Da wir nur Fälle einbezogen haben, die in der Ambulanz gesehen wurden, ist es möglich, dass Fälle mit Verletzungen und komorbiden Erkrankungen, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern, oder schwerere Fälle von PTBS, die nicht in der Ambulanz behandelt wurden, übersehen worden sind. Eine weitere Einschränkung ist der longitudinale Charakter der aktuellen Studie, da sich das Bewusstsein und die Dokumentationsanforderungen für PTBS bei den Leistungserbringern des Gesundheitswesens während des Studienzeitraums verändert haben könnten, was zum Teil für die beobachteten Anstiege der Inzidenzrate von PTBS verantwortlich sein könnte. Eine letzte Einschränkung besteht darin, dass die im DMSS enthaltenen Daten möglicherweise keine Fälle von PTBS oder akuten Belastungsreaktionen erfassen, die im Einsatz behandelt werden; es ist jedoch wahrscheinlich, dass die Mehrzahl der Fälle von anhaltender PTBS während der Gesundheitsbeurteilung nach dem Einsatz oder bei der medizinischen Evakuierung von Soldaten mit anhaltender PTBS aus dem Einsatzgebiet identifiziert wird.