Hintergrund
Das Konzept des medizinischen Schadens existiert seit der Antike, berühmt diskutiert von Hippokrates und überliefert im Wort Iatrogenese, aus dem Griechischen für von einem Arzt stammend. In den folgenden Jahrhunderten wurde das Thema von namhaften Ärzten aufgegriffen. Ein Aufsatz im New England Journal of Medicine aus dem Jahr 1956 diskutierte das Thema der Krankheiten des medizinischen Fortschritts, und aus diesem Aufsatz entwickelte sich ein Buch, das den Begriff „iatrogene Krankheit“ im Titel trug.
Eine der ersten Studien, die die Häufigkeit iatrogener Schäden zu quantifizieren suchte, war die Medical Insurance Feasibility Study, die von der California Medical Association und der California Hospital Association finanziert wurde. Diese Studie, die 1978 veröffentlicht wurde, diente als Vorbild für die spätere bahnbrechende Harvard Medical Practice Study. Die kalifornische Studie hatte das unmittelbare Ziel, „adäquate Informationen über die Beeinträchtigungen der Patienten durch das Gesundheitsmanagement zu erhalten.“ Diese Studie verwendete zwar nicht den Begriff „unerwünschtes Ereignis“, hatte aber dieselbe Idee im Fokus, nämlich „unerwünschte Ergebnisse für Patienten im Verlauf des Gesundheitsmanagements“, insbesondere die Teilmenge solcher Ergebnisse, die aus potenziell entschädigungspflichtigen Ereignissen besteht, nämlich durch das Gesundheitsmanagement verursachte Behinderungen. Die kalifornische Studie berichtete über 4,65 Verletzungen von Patienten pro 100 Krankenhausaufenthalte. Nachfolgende Studien haben übereinstimmend festgestellt, dass 10-12% der Patienten während ihres Krankenhausaufenthaltes einen Schaden erleiden, wobei etwa die Hälfte dieser Ereignisse als vermeidbar angesehen wird.
Definitionen und Arten von Patientenschäden
Investigatoren der Harvard Medical Practice Study definierten ein unerwünschtes Ereignis als „eine Verletzung, die durch das medizinische Management (und nicht durch die zugrundeliegende Krankheit) verursacht wurde und die den Krankenhausaufenthalt verlängerte, eine Behinderung zum Zeitpunkt der Entlassung verursachte oder beides.“ Das Institute for Healthcare Improvement verwendet eine ähnliche Definition: „Unbeabsichtigte körperliche Verletzung, die durch die medizinische Versorgung (einschließlich des Fehlens einer indizierten medizinischen Behandlung) verursacht oder mitverursacht wurde, die eine zusätzliche Überwachung, Behandlung oder einen Krankenhausaufenthalt erfordert oder zum Tod führt.“
Nebenwirkungen können vermeidbar oder nicht vermeidbar sein. Eine Definition bezieht sich auf vermeidbare unerwünschte Ereignisse als „vermeidbar durch jedes derzeit verfügbare Mittel, es sei denn, dieses Mittel wurde nicht als Standardbehandlung angesehen.“ Vermeidbare unerwünschte Ereignisse werden definiert als „Pflege, die unter dem Standard lag, der von Ärzten in ihrer Gemeinschaft erwartet wird.“ Diese unerwünschten Ereignisse standen im Mittelpunkt sowohl der Medical Insurance Feasibility Study als auch der Harvard Medical Practice Study. Beispiele für nicht vermeidbare unerwünschte Ereignisse und vermeidbare unerwünschte Ereignisse aus der Harvard Medical Practice Study finden Sie in der Box.
Box. Beispiele für unerwünschte Ereignisse aus der Harvard Medical Practice Study
„Fall 1: Während einer Angiographie zur Beurteilung einer koronaren Herzkrankheit hatte ein Patient einen embolischen zerebrovaskulären Unfall. Die Angiographie war indiziert und wurde standardmäßig durchgeführt, und der Patient hatte kein hohes Risiko für einen Schlaganfall. Obwohl keine mangelhafte Versorgung vorlag, war der Schlaganfall wahrscheinlich das Ergebnis des medizinischen Managements. Das Ereignis wurde als unerwünscht, aber nicht als fahrlässig angesehen.“
„Fall 4: Ein Mann mittleren Alters hatte rektale Blutungen. Der Arzt des Patienten führte nur eine begrenzte Sigmoidoskopie durch, die negativ war. Der Patient hatte weiterhin rektale Blutungen, wurde aber von dem Arzt beruhigt. Zweiundzwanzig Monate später, nach einem Gewichtsverlust von 14 kg, wurde er zur Untersuchung in ein Krankenhaus eingeliefert. Es wurde festgestellt, dass er Dickdarmkrebs mit Metastasen in der Leber hatte. Die Ärzte, die seine Krankenakte überprüften, kamen zu dem Schluss, dass der Krebs bei ordnungsgemäßer diagnostischer Behandlung möglicherweise entdeckt worden wäre, als er noch heilbar war. Sie führten die fortgeschrittene Erkrankung auf eine mangelhafte medizinische Versorgung zurück. Das Ereignis wurde als unerwünscht und fahrlässig eingestuft.“
Neben vermeidbaren unerwünschten Ereignissen tauchen in der Literatur zwei weitere Begriffe häufig auf. Fehler werden definiert als „ein Akt der Begehung (etwas Falsches tun) oder Unterlassung (das Richtige nicht tun), der zu einem unerwünschten Ergebnis oder einem signifikanten Potenzial für ein solches Ergebnis führt.“ Die zugehörige „Systems Approach Patient Safety Primer“ diskutiert die Beziehung zwischen Fehlern und unerwünschten Ereignissen, zusammengefasst im „Swiss Cheese Model“ der Unfallverursachung. Ein Beinahe-Fehler wird definiert als „jedes Ereignis, das unerwünschte Folgen hätte haben können, dies aber nicht hatte und das sich von vollwertigen unerwünschten Ereignissen in allen Punkten außer dem Ergebnis nicht unterscheiden lässt.“ (In einigen Studien werden die verwandten Begriffe „potenzielles unerwünschtes Ereignis“ und „Beinaheunfall“ verwendet.) Bei einem Beinahe-Fehler wurde ein Fehler begangen, aber der Patient hat keinen klinischen Schaden erlitten, entweder durch frühzeitiges Erkennen oder durch reines Glück. Betrachten Sie zum Beispiel einen Patienten, der ins Krankenhaus eingeliefert und in einem Mehrbettzimmer untergebracht wird. Eine Krankenschwester kommt, um seine Medikamente zu verabreichen, gibt aber versehentlich seine Tabletten an den anderen Patienten im Zimmer. Der andere Patient erkennt, dass es sich nicht um seine Medikamente handelt, nimmt sie nicht ein und alarmiert die Krankenschwester, damit die Medikamente dem richtigen Patienten verabreicht werden können. Diese Situation birgt ein hohes Schadenspotenzial, da ein kognitiv eingeschränkter oder weniger bewusster Patient die falschen Medikamente eingenommen haben könnte.
Eine letzte Unterkategorie von unerwünschten Ereignissen sind die verbesserungsfähigen unerwünschten Ereignisse, ein Begriff, der erstmals in einer Studie über unerwünschte Ereignisse nach der Entlassung geprägt wurde. Ameliorable Adverse Events sind solche, die nicht vermeidbar sind, aber die Schwere der Verletzung „hätte wesentlich reduziert werden können, wenn andere Maßnahmen oder Verfahren durchgeführt oder befolgt worden wären.“ Ein Beispiel: Ein Patient mit einer neuen Diagnose von Herzinsuffizienz wird mit Furosemid (einem Diuretikum) entlassen, mit einer Nachuntersuchung bei einem Kardiologen in 4 Wochen, aber ohne Anweisungen für frühere Nachuntersuchungen oder Labortests. Zehn Tage später kommt der Patient mit einer akuten Nierenschädigung und einem kritisch niedrigen Kaliumspiegel in die Notaufnahme. Diese unerwünschten Wirkungen der Diurese sind an sich nicht vermeidbar, aber der Schweregrad hätte reduziert werden können, wenn man geplant hätte, den Patienten innerhalb einer Woche nach der Entlassung zur Laboruntersuchung kommen zu lassen.
Kontroversen
Studien zur Epidemiologie von unerwünschten Ereignissen, wie z. B. eine kürzlich erschienene Serie von Berichten des Office of the Inspector General, verwenden ein zweistufiges Verfahren zur Überprüfung von Krankenakten, bei dem die Patientenakten unabhängig voneinander von zwei klinisch erfahrenen Gutachtern überprüft werden, um festzustellen, ob ein unerwünschtes Ereignis aufgetreten ist und wenn ja, ob es vermeidbar war. Es ist wichtig zu beachten, dass selbst bei sehr gut ausgebildeten Gutachtern der Grad der Übereinstimmung zwischen den Gutachtern in Bezug auf das Vorliegen eines unerwünschten Ereignisses in der Regel nur mäßig ist. Wenn ein unerwünschtes Ereignis auftrat, können die Gutachter auch uneinig darüber sein, ob das Ereignis vermeidbar war.
Die Einstufung eines unerwünschten Ereignisses als vermeidbar erfordert ein gewisses Maß an Urteilsvermögen darüber, inwieweit die Evidenz bestimmte Präventionsstrategien unterstützt und die Durchführbarkeit dieser Strategien. Da die Wissenschaft der Patientensicherheit Fortschritte macht, können sich diese Einschätzungen im Laufe der Zeit ändern, so dass mehr unerwünschte Ereignisse als vermeidbar eingestuft werden. Nach der Veröffentlichung der bahnbrechenden Arbeit über das Zentralvenenkatheter-Bündel zur Verhinderung von Katheter-assoziierten Blutstrominfektionen könnten Gutachter, die an Studien zu unerwünschten Ereignissen teilgenommen haben, begonnen haben, alle Zentralvenen-assoziierten Blutstrominfektionen als vermeidbar zu beurteilen.
Aktueller Kontext
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich unerwünschte Ereignisse auf Schäden beziehen, die durch die medizinische Versorgung entstanden sind, und nicht auf eine zugrunde liegende Krankheit. Wichtige Unterkategorien von unerwünschten Ereignissen sind:
- Vermeidbare unerwünschte Ereignisse: solche, die aufgrund von Fehlern oder der Nichtanwendung einer anerkannten Strategie zur Prävention aufgetreten sind;
- Besserbare unerwünschte Ereignisse: Ereignisse, die zwar nicht vermeidbar sind, aber bei einer anderen Pflege weniger schädlich gewesen wären;
- Unerwünschte Ereignisse aufgrund von Fahrlässigkeit: solche, die aufgrund einer Pflege aufgetreten sind, die unter den Standards liegt, die man von Klinikern in der Gemeinschaft erwartet.
Zwei weitere Begriffe definieren Gefahren für Patienten, die nicht zu einem Schaden führen:
- Near Miss: eine unsichere Situation, die sich bis auf das Ergebnis nicht von einem vermeidbaren unerwünschten Ereignis unterscheiden lässt. Ein Patient ist einer gefährlichen Situation ausgesetzt, erleidet aber keinen Schaden, entweder durch Glück oder durch frühzeitige Erkennung.
- Fehler: ein weiter gefasster Begriff, der sich auf jede Handlung (etwas Falsches tun) oder Unterlassung (nicht das Richtige tun) bezieht, die Patienten einer potenziell gefährlichen Situation aussetzt.