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Von Nilofar Syed, MD, und Carmen Gota, MD
Eine 73-jährige Frau stellte sich mit anhaltenden Schmerzen und Schwellungen im linken Knie in der Cleveland Clinic vor. Ihre Anamnese wies eine seropositive erosive rheumatoide Arthritis auf, die 1980 diagnostiziert worden war. Sie wurde zunächst mit nichtsteroidalen Antirheumatika und Hydroxychloroquin behandelt. Mitte der 1980er Jahre wurde sie auf orales Methotrexat 12,5 mg wöchentlich umgestellt. Die Monotherapie mit Methotrexat wurde beibehalten, und ihre Krankheit befand sich über Jahre hinweg in Remission. In ihrer Familienanamnese waren drei Geschwister an Malignomen erkrankt – je eines an Lungen-, Rektal- und Prostatakrebs.
Ihre Knieschmerzen und Schwellungen begannen etwa vier Monate vor ihrer Vorstellung in unserer rheumatologischen Klinik. Sie sagte, dass die Schmerzen bei Aktivität schlimmer wurden und sich bei Ruhe besserten. Sie verneinte, dass sie Schmerzen oder Schwellungen in anderen Gelenken hatte. Sie verneinte auch Fieber, Schüttelfrost, Morgensteifigkeit oder Hautausschlag. Die anfängliche Röntgenaufnahme zeigte eine Verengung des medialen Kompartiments und eine Osteophytenbildung. Sie wurde mit einem entzündungshemmenden Medikament und Physiotherapie behandelt.
Nachuntersuchung vier Wochen später
Sie kehrte vier Wochen später in die Klinik zurück, ohne dass sich ihre Symptome verbessert hatten. Eine Arthrozentese ergab minimale Flüssigkeit; die Zellzahl konnte nicht bestimmt werden, aber Kulturen waren negativ. Ein neues erythematöses Knötchen wurde auf der anteromedialen Seite des linken Knies festgestellt. Die Biopsie ergab eine nekrotisierende granulomatöse Entzündung, die mit einem rheumatoiden Knoten übereinstimmt. Sie wurde wegen eines Rezidivs der rheumatoiden Arthritis mit einem kurzen Kurs von Prednison und zwei Dosen von Etanercept behandelt.
Sie verneinte jede Verbesserung mit Prednison. Da sie weiterhin Schmerzen und Schwellungen hatte, wurde sie zur weiteren Untersuchung ins Krankenhaus eingeliefert. Laboruntersuchungen ergaben erhöhte ESR (41 mm/Std.) und C-reaktives Protein (6,6 mg/dL). Die MRT des linken Knies zeigte Anzeichen einer Synovitis und Erosionen (Abbildung 1). Die ultraschallgesteuerte Arthrozentese ergab erneut minimale Flüssigkeit. Die Routinekulturen waren negativ, ebenso die Abstriche und Kulturen von Pilzen und säurefesten Bazillen. Orthopädische Chirurgen wurden hinzugezogen, und es wurde entschieden, eine Synovektomie zur weiteren Untersuchung durchzuführen.
Abbildung 1.MRT-Aufnahmen des linken Knies zeigen Bereiche mit hyperintenser synovialer Proliferation (links) und synovialer Proliferation mit angrenzender Erosion des medialen Femurkondylus (rechts)
Pathologiebefund und Diagnose
Die Ergebnisse der Pathologie zeigten ein atypisches lymphoides Infiltrat, das mit einem diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom übereinstimmt (Abbildung 2, linkes Bild). Die Zellen waren mittels chromogener In-situ-Hybridisierung positiv für CD20 und Epstein-Barr-Virus (EBV) (Abbildung 2, rechte Bilder). Die Patientin unterzog sich einem Staging mit einem PET-Scan und einer Knochenmarksbiopsie, die beide keinen Hinweis auf ein Neoplasma an anderer Stelle ergaben. Sie erhielt eine Chemotherapie (Rituximab-CHOP-Schema) mit einem Plan für eine Strahlenbehandlung nach der Chemotherapie.
Abbildung 2. Pathologische Befunde nach Synovektomie. (Oben) Unterbrechung des Synovialgewebes durch ein atypisches lymphoides Infiltrat, bestehend aus großen Zellen mit vesikulärem Chromatin und mehreren prominenten Nukleoli (H&E, 500× Öl). (Oben rechts) Zellen, die positiv für CD20 sind (CD20, 500× Öl). (Unten rechts) Zellen positiv für Epstein-Barr-Virus mittels chromogener in situ Hybridisierung (EBER-CISH, 500× Öl).
Kommentar: Non-Hodgkin-Lymphom des Synoviums ist selten
Bei einer gut kontrollierten rheumatoiden Arthritis sind Schmerzen in einem Gelenk, die in keinem Verhältnis zu denen in anderen Gelenken stehen, ein Alarmzeichen. Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, andere Ursachen für eine chronische Monoarthritis in Betracht zu ziehen.
Das primäre Non-Hodgkin-Lymphom mit Ursprung in der Synovia ist sehr selten. Nur wenige Fälle sind in der Literatur beschrieben. Das Risiko, an einem Non-Hodgkin-Lymphom zu erkranken, ist bei Patienten mit rheumatoider Arthritis etwa um das Zweifache erhöht und ist bei Patienten mit höherer Entzündungsaktivität besonders ausgeprägt. Die mögliche Rolle von krankheitsmodifizierenden Antirheumatika und Biologika bei der Entwicklung von Malignomen ist nicht bekannt, und der Zusammenhang zwischen EBV und der Entwicklung von Lymphomen bei rheumatoider Arthritis ist ebenfalls unklar.
Lesetipp
Moder KG, Tefferi A, Cohen MD, et al. Hematologic malignancies and the use of methotrexate in rheumatoid arthritis: a retrospective study. Am J Med.1995;99(3):276-281.
Kaiser R. Incidence of lymphoma in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Clin Lymphoma Myeloma. 2008;8(2):87-93.
Die Autoren danken Soumya Chatterjee, MD, für seinen redaktionellen Beitrag zu diesem Artikel.
Dr. Syed ist ein ehemaliger Rheumatologie-Stipendiat der Cleveland Clinic, der jetzt Assistenzprofessor in der Abteilung für Rheumatologie am UT Southwestern in Dallas ist.
Dr. Gota ist Belegärztin in der Abteilung für rheumatische und immunologische Erkrankungen. Sie kann unter [email protected] oder 216.444.0564 erreicht werden.