4 POSTOPERATIVES MANAGEMENT UND KOMPLIKATIONEN
Die Mehrzahl der Patienten, die sich einer UPPP unterziehen, werden zumindest für die erste Nacht nach der Operation hospitalisiert. Wenn die UPPP Teil eines mehrstufigen Ansatzes ist und insbesondere, wenn eine Hypopharynx- oder Zungengrundoperation durchgeführt wird, kann ein längerer Krankenhausaufenthalt erforderlich sein, bis der Patient eine zufriedenstellende orale Aufnahme erreicht und die Schmerzen mit oralen Medikamenten ausreichend kontrolliert werden. Nur bei relativ gesunden Patienten mit leichter OSA kann die UPPP ambulant durchgeführt werden. Eine intensivmedizinische Überwachung ist nicht erforderlich, es sei denn, die Patienten haben ein schweres OSA, erhebliche Begleiterkrankungen oder unterziehen sich mehreren Eingriffen.
Patienten mit schwerem OSA und Patienten, die nasales CPAP verwenden, werden postoperativ an CPAP angeschlossen. Nach der Entlassung aus dem Aufwachraum wird die Analgesie üblicherweise mit Hydrocodon-Elixier durchgeführt. Intravenöse oder intramuskuläre Narkotika-Analgetika werden vermieden. Das gesamte Personal, das Patienten mit OSA betreut, sollte über den Mechanismus der Schlafapnoe und das Risiko des Einsatzes von Narkotika aufgeklärt werden. Orales Hydrocodon und eine Antibiotika-Suspension (Cefalexin oder Erythromycin) werden nach der Entlassung eingesetzt.
Ungeachtet des durchgeführten chirurgischen Eingriffs sind OSA-Patienten aufgrund der anatomischen Anomalien ihrer Atemwege und der zugrundeliegenden Erkrankung für bestimmte Komplikationen prädisponiert. Komplikationen im Zusammenhang mit der OSA treten meist perioperativ auf (Tabelle 29.2). Die meisten von ihnen (75 %) stehen im Zusammenhang mit dem Verlust der Atemwege, einer potenziell verhängnisvollen Komplikation, die mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden ist. Die Ursachen der perioperativen Atemwegsobstruktion sind in Tabelle 29.3 dargestellt. Die perioperative Anwendung von Narkotika ist die häufigste Ursache für eine Atemwegsobstruktion. Die Verwendung von nasalem CPAP in der unmittelbaren postoperativen Phase macht die Verwendung von parenteralen Narkotika sicherer. Kardiopulmonale Komplikationen sind in erster Linie auf Bluthochdruck zurückzuführen. Die Mehrzahl der OSA-Patienten, die sich einer UPPP unterziehen, benötigen postoperativ oder intraoperativ blutdrucksenkende Medikamente. Auch bei Patienten ohne Hypertonie in der Anamnese besteht ein erhebliches Risiko, intraoperativ oder unmittelbar danach eine Hypertonie zu entwickeln.
Komplikationen, die in direktem Zusammenhang mit der UPPP stehen, lassen sich in frühe postoperative und späte postoperative Komplikationen einteilen (Tabelle 29.4). Eine vorübergehende velopharyngeale Insuffizienz äußert sich in der Regel mit nasaler Regurgitation und seltener mit nachweisbarer hypernasaler Sprache. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle sind die Symptome mild. Die Patienten klagen in der Regel über Regurgitation von Flüssigkeiten, wenn sie sich zum Trinken bücken (an einem Wasserhahn) oder wenn sie versuchen, große Flüssigkeitsmengen in einem einzigen Schluck zu schlucken. Bei der Mehrzahl der Patienten verschwinden diese Symptome, sobald die postoperativen Schmerzen und Ödeme abklingen. Eine kleine Anzahl von Patienten kann auf unbestimmte Zeit weiterhin leichtes Regurgitieren zeigen, aber durch Selbsttraining kann das Problem kontrolliert werden, und es erfordert nur selten eine Korrektur. Es ist nicht klar, ob eine Dehiszenz der seitlichen Racheninzisionen als Komplikation betrachtet werden sollte. Es ist noch nicht geklärt, ob die Heilung dieser Wunden durch sekundäre Intention irgendwelche Auswirkungen auf die postoperativen Ergebnisse hat. Einige Chirurgen lassen die Schleimhaut der Seitenwand ungesäumt, während die meisten die Verwendung von polyglykolischen (semipermanenten) Nähten befürworten. Wir glauben, dass Dehiszenzen aufgrund der ständigen Bewegung der Rachenwand beim Schlucken und der Spannung der Schleimhautlappen häufig auftreten. Sorgfältiges Nähen mit angemessener Spannung und mit erheblichen „Bissen“ durch Schleimhautlappen und Muskulatur kann die Inzidenz von Dehiszenzen postoperativ verringern. Die Inzidenz von postoperativen Blutungen liegt bei ca. 2 %. Sie tritt in der Regel 4-8 Tage nach der Operation auf, aber in einigen Fällen sind Blutungen erst nach 12-15 Tagen postoperativ aufgetreten.
Ein signifikanter Prozentsatz der Patienten (30-40%) hat anhaltende Beschwerden im Zusammenhang mit dem Rachenraum. Diese äußern sich in der Regel als „Halstrockenheit“, „Rachendrainage“, „Engegefühl im Hals“, „im Rachen steckengebliebenes Essen“. Es wird angenommen, dass diese Beschwerden mit der Wundheilung, Narbenbildung und Kontrakturen zusammenhängen. Allerdings kann auch das Fehlen des Zäpfchens verantwortlich sein. Diese Struktur besitzt eine Fülle von seromuzinösen Speicheldrüsen, was die Vorstellung unterstützt, dass das Gaumenzäpfchen ein Schmierorgan ist, das sowohl beim Sprechen als auch bei der Deglutition nützlich ist. Die Uvulopalatopharyngoplastik verursacht leichte, wenn auch dauerhafte Veränderungen der Stimm- und Sprechcharakteristik. Es kommt zu einer Anhebung der Sprachgrundfrequenz bis zu 10 Hz. Außerdem kommt es zu einer Absenkung des zweiten Formanten bei einigen Vokalen. Diese Veränderungen können für Sänger und Personen, die aus beruflichen Gründen auf ihre Stimme angewiesen sind, von Bedeutung sein und sollten ihnen präoperativ mitgeteilt werden. Das Zäpfchen ist die primäre Struktur, die für den Vokaltriller verantwortlich ist, ein Klang, der in einigen Sprachen verwendet wird (Niederländisch, Französisch, Deutsch, Arabisch, Hebräisch, Griechisch, Russisch, Spanisch, Persisch und Türkisch). Der Verlust dieses Klangs kann für Menschen, die diese Sprachen sprechen, äußerst störend sein. Professionellen Blasinstrumenten-Spielern, die sich für eine UPPP entscheiden, sollte von dem Eingriff abgeraten werden, da das Velum nicht in der Lage ist, dem hohen Druck standzuhalten, der in der Mundhöhle dieser Personen während ihrer Auftritte erzeugt wird.
Gelegentlich klagen Patienten über Geschmacksstörungen und/oder Taubheit der Zunge. Eine mögliche Erklärung ist der anhaltende Druck durch den Mundknebel. Die Geschmacksstörung könnte auch mit einer Verletzung des Nervus glossopharyngeus am inferioren Aspekt der Fossa tonsillaris zusammenhängen.
Die Inzidenz einer permanenten velopharyngealen Insuffizienz (VPI), die schwerwiegend genug ist, um einen Eingriff zu rechtfertigen, lag bei der Anwendung älterer UPPP-Techniken bei etwa 2 % (Abb. 29.8 und 29.9). Wenn eine chirurgische Korrektur der VPI für notwendig erachtet wird, sollte der Schweregrad der OSA berücksichtigt werden, da sich die OSA nach der Korrektur höchstwahrscheinlich verschlechtert. Aus diesem Grund spricht sich der Autor gegen Gaumen-Push-back-Verfahren oder Gaumenklappen aus. Die Injektion von Teflonpaste in die submuköse Schicht der hinteren Pharynxwand ist eine effektive Methode zur Behandlung von VPI. Darüber hinaus kann ihre Wirkung leicht rückgängig gemacht werden. Das Verfahren ist relativ einfach und gut verträglich und kann in einer Büroumgebung durchgeführt werden.
Die Nasopharynxstenose ist eine gefürchtete Komplikation nach einer UPPP, da sie zu einer erheblichen Behinderung führt und extrem schwer zu korrigieren ist. Die Prävention dieser Komplikation kann nicht hoch genug eingeschätzt werden. Man sollte sich der chirurgischen Fallstricke und prädisponierenden Faktoren bewusst sein. Mögliche Ursachen für eine nasopharyngeale Stenose nach UPPP sind in Tabelle 29.5 aufgeführt. Die Stenose entwickelt sich in der Regel 6-8 Wochen nach der UPPP und kann in verschiedenen Schweregraden auftreten. Leichte Formen der Nasopharynxstenose zeigen eine Anhaftung der lateralen Aspekte des Gaumens an den hinteren Pharynxwänden und sind in der Regel asymptomatisch. Schwerere Formen reichen von einer exzessiven Vernarbung des Velums mit einem vernarbten Band an der hinteren Pharynxwand, wobei eine kleine Öffnung verbleibt, bis hin zu einer vollständigen Verschmelzung des Gaumens mit dem Pharynx. In vielen dieser Fälle können neben der partiellen Nasenobstruktion auch Symptome einer VPI vorliegen.
Die chirurgische Korrektur der nasopharyngealen Stenose ist eine anspruchsvolle Aufgabe, wie die zahlreichen bisher angewandten Techniken zeigen. Dazu gehören pharyngeale, palatinale und kombinierte Lappen, Z-Plastik, Hauttransplantation und Stenting. Ich habe zufriedenstellende Ergebnisse mit superior basierten palato-pharyngealen Lappen, die gedreht und an die dorsale Oberfläche des Gaumens genäht werden, erlebt. Der Kehlkopf wird postoperativ mit einem speziell angefertigten Obturator gestentet, der auf einer Oberkieferzahnplatte verankert ist und intermittierend für einen Zeitraum von 4-6 Monaten getragen wird. Wir sind der Meinung, dass das Stenting unabhängig von der verwendeten Operationstechnik notwendig ist, da die nasopaharyngeale Wunde unaufhaltsam zur zirkumferentiellen Vernarbung und Verengung neigt. Die Anwendung von Mitomycin kann eine Rolle bei der Verhinderung einer Restenose nach der Reparatur spielen.