Verletzung des Nervus axillaris: ein drängendes Problem

Der Nervus axillaris versorgt den Oberarm sowohl mit motorischer Innervation als auch mit Gefühl. Eine Verletzung dieses Nervs, wie sie von Chris Mallac beschrieben wird, führt bei Sportlern in Kontaktsportarten zu erheblichen Defiziten.

Ringen – Gold Coast 2018 Commonwealth Games – Kumar Sushil aus Indien gewinnt. REUTERS/Athit Perawongmetha

Athleten, die Kontaktsportarten wie Fußball, Rugby, Eishockey und Ringen betreiben, sind besonders anfällig für Verletzungen des Nervus axillaris (1,2). Häufige Verletzungsmechanismen sind Stürze, Schulterverrenkungen, Schläge auf den Oberarm und Kompression. Da der Nervus axillaris bei jedem chirurgischen Eingriff an der Schulter gefährdet ist, stellt die iatrogene Verletzung des Nervus axillaris eine ernsthafte Komplikation bei Schulteroperationen dar.

Anatomie

Der Nervus axillaris entspringt aus den Spinalnervenwurzeln C5 und C6 und entspringt aus dem seitlichen Aspekt des hinteren Strangs des Plexus brachialis(3). Er verläuft lateral und inferior (seitlich des Nervus radialis) und anterior des Musculus subscapularis (siehe Abbildung 1). Anschließend verläuft er nach dorsal durch den Viereckraum direkt unterhalb des Schultergelenks. Der Musculus subscapularis und die Gelenkkapsel bilden die obere Grenze, der chirurgische Hals des Humerus die seitliche, der lange Kopf des Triceps die mediale und der Musculus teres major die untere Grenze.

Nach dem Durchtritt durch den Viereckraum nach hinten teilt sich der Nervus axillaris in einen vorderen und einen hinteren Ast. Der kürzere hintere Ast versorgt die weiter hinten liegenden Fasern des Deltamuskels und des Teres minor(4). Er entspringt auch dem Nervus cutaneus lateralis und versorgt die Haut über dem Deltamuskel.

Der vordere Ast des Nervus axillaris innerviert die vorderen und mittleren Anteile des Deltamuskels und die Schultergelenkkapsel(5). In 65 % der Schultern spaltet sich der Nervus axillaris innerhalb des Vierecks in den vorderen und hinteren Ast auf. In den anderen 35 % der Schultern spaltet sich der Nerv innerhalb des Deltamuskels auf(5). Der Nerv ist nur für eine kurze Strecke in der Axilla frei und hängt dann für den Rest seiner Länge mit zahlreichen Ästen am Deltamuskel fest. Dies macht ihn anfällig für Dehnungsverletzungen bei Schulterluxationen und lokalen Traumata.

Abbildung 1: Anatomie des Nervus axillaris

Verletzung des Nervus axillaris

Der Nervus axillaris ist einer der am häufigsten verletzten peripheren Nerven bei Sportlern, die Kontaktsportarten betreiben. Der Nervus axillaris kann jedoch auch auf andere Weise außerhalb des Sports verletzt werden. Zu den vielfältigen Verletzungsmechanismen gehören:

1. Nach einer Oberarmhalsfraktur(6).
2. Nach einer vorderen Schulterluxation.
3. Bei der Reposition einer Schulterluxation(7).
4. Stumpfes Schultertrauma wie z.B. direkter Kontakt(2,8).
5. Kompressionsneuropathie wie z.B. das „Viereckraumsyndrom“ (Einklemmung des Nervus axillaris)(9,10).
6. Iatrogene Verletzungen in der Chirurgie(5):
   1. Schulterarthroskopie
   2. Thermische Schrumpfung der Schulterkapsel
   3. Plattenfixation des proximalen Humerus (der Deltamuskel wird zurückgezogen)
   4. Intramuskuläre Injektionen in den Deltamuskel, intraartikuläre und intrabursale Steroidinjektionen aufgrund mangelnder anatomischer Kenntnisse des Nervs(11-13).

Die Inzidenz der axillären Nervenlähmung nach anteriorer Schulterluxation wurde mit 5,8 % bis 48 % angegeben(14-16). Der Mechanismus der Verletzung des Nervus axillaris bei Schulterluxationen besteht aus Zug- und Druckkräften, die während der Dehnung des Nervs über den Humerus bei der anterioren Luxation auftreten. Dies führt in der Regel zu einer Verletzung des Nervs, bevor er in den Viereckraum eintritt. Dieser liegt proximal der Verzweigungsstelle des vorderen und hinteren Abschnitts. Daher ist der vordere Ast des Nervus axillaris, der durch den Viereckraum (um den chirurgischen Hals des Humerus – tief zum Deltoid) verläuft, betroffen. Dies führt zu einem Verlust der motorischen Kraft in den vorderen und mittleren Anteilen des Deltamuskels.

Außerdem ist der hintere Ast des Nervus axillaris, der sich am unteren Aspekt des Glenoids teilt und dann in den Nervus cutaneus superior lateralis und den Nervus teres minor verzweigt, ebenfalls betroffen(17-19). Diese Nervenverletzungen nach einer Schulterluxation können zunächst übersehen werden. Dies liegt daran, dass solche Verletzungen bei vielen Patienten unerkannt bleiben (da sie nur leicht ausgeprägt sind) oder weil die Gelenk- oder Knochenverletzungen das klinische Bild dominieren.

Die Verletzung des Nervus axillaris nach stumpfem Schultertrauma legt nahe, dass auch eine extreme Schulterverlagerung und eine skapuläre Thoraxbewegung (mit relativer Fixierung des proximalen Anteils des Nervus axillaris, des hinteren Strangs und des Plexus brachialis) ein Verletzungsmechanismus sein kann. Die iatrogenen Verletzungen können auf anatomische Variationen des Nervus axillaris unter dem Deltamuskel zurückzuführen sein. Chirurgen müssen die genaue anatomische Lage des Nervs und seinen Verlauf kennen, um mögliche Schäden zu vermeiden und den Nerv bei Operationen und Injektionen zu schützen.

Die unglückliche Triade

Gonzalez und Lopez berichteten erstmals über die Kombination von peripherer Nervenverletzung und Rotatorenmanschettenriss nach anteriorer Luxation der Schulter(20). Dies wird als die „unglückliche Triade“ der Schulter(21) und als die „schreckliche Triade“ der Schulter(22) bezeichnet. Die Inzidenz der „terrible triad“ wurde mit 9-18% aller Schulterluxationen angenommen. Dann berichteten Takase et al. über einen einzigartigen Fall eines gleichzeitigen Risses der Rotatorenmanschette und einer Lähmung des Nervus axillaris in Verbindung mit einer anterioren Schulterluxation und einer großen Glenoidrandfraktur – eine sogenannte ’schreckliche Triade'(23).

Das quadrilaterale Raumsyndrom wird bei Überkopfsportarten beobachtet, die wiederholte Wurfbewegungen erfordern. Hierbei handelt es sich um ein chronisches Kompressionssyndrom des Nervus axillaris(24). Dieses Syndrom entsteht durch die unmittelbare Nähe des Teres minor zum Quadrilateralraum. Der Teres minor bildet den oberen Rand des Viereckraumes. Wenn sich am inferioren Rand des Teres minor fibröse Bänder entwickeln, können diese sowohl den Nervus axillaris als auch die Arteria circumflexa humeri posterior komprimieren. Das Quadrilateralraum-Syndrom kann durch Kompression des Nervus axillaris zu einer vollständigen Denervierung des Deltamuskels und des M. teres minor führen. Die Kompression kann in der abduzierten, außenrotierten (werfenden) Position schwerer sein(24).

Erholung nach Verletzung des Nervus axillaris

Die Prognose nach einer anterioren Luxation für die neurologische Erholung ist Berichten zufolge ausgezeichnet, da Läsionen, die mit Luxationen assoziiert sind, typischerweise entweder neuropraxische oder axonotmetische Läsionen sind(4,9). Perlmutter stellte fest, dass bei 11 Kontaktsportlern, die isolierte Verletzungen des Nervus axillaris erlitten (alle durch direkten Kontakt und Kollisionen), alle eine ausgezeichnete funktionelle Erholung des Bewegungsumfangs und der Kraft der Schulter hatten, selbst bei einem verbleibenden Verlust der Deltamuskelkraft und des Muskelvolumens(2).

Die Erholung erfolgt bei geschlossenen Verletzungen oft spontan, da die Läsion typischerweise in Kontinuität ist und die Nervenverletzung eine Neurapraxie ist. Die Mehrzahl der Nervenverletzungen sind temporäre Neuropraxien, die sich typischerweise innerhalb von 6-12 Monaten nach der Verletzung zurückbilden. Es kann jedoch zu einer dauerhaften Defizit des Nervus axillaris kommen(8,14).

Ein Sportler mit einer Verletzung des Nervus axillaris kann bei einfacher Untersuchung trügerisch funktionell sein; Alnot et al. stellten fest, dass nach einer Verletzung des Nervus axillaris ein normaler Bewegungsumfang der Schulter möglich ist, wenn der Nervus suprascapularis und die Rotatorenmanschettenmuskeln intakt sind(25). Ohne den Deltamuskel wird die Schulter jedoch leicht ermüden und möglicherweise ausdauerbasierte Aktivitäten einschränken(26).

Escamilla beschreibt, dass die Momentenarme für den Deltamuskel über 60 Grad Abduktion signifikanter sind, während der Momentenarm von 0-60 Grad die Rotatorenmanschettenmuskeln begünstigt(27). Dies impliziert, dass der Deltamuskel bei höheren Abduktionswinkeln ein effektiverer Abduktor ist als die Rotatorenmanschettenmuskeln(27). Das alleinige Vertrauen auf die Rotatorenmanschette kann jedoch in späteren Jahren problematisch sein, insbesondere angesichts der hohen Rate an partiellen oder kompletten Rotatorenmanschettenrissen in der alternden Bevölkerung(28,29).

Was die Genesung nach einer Verletzung des Nervus axillaris erschweren kann, ist eine assoziierte Verletzung der Rotatorenmanschette zum Zeitpunkt der Luxation oder proximalen Humerusfraktur. Daher ist eine frühzeitige Diagnose und chirurgische Reparatur von Rotatorenmanschettenrissen, die mit einer Schulterluxation einhergehen, von entscheidender Bedeutung, da frühzeitige Reparaturen im Vergleich zu verzögerten Reparaturen bessere Ergebnisse erzielen(30). Aufgrund von Schmerzen und Schwellungen in der Schulter nach einer Luxation oder Fraktur kann es schwierig sein, Rotatorenmanschettenrisse zu diagnostizieren. Anteriore Luxationen sind mit einer 14-63%igen Wahrscheinlichkeit eines Rotatorenmanschettenrisses assoziiert(31); daher sollte immer ein MRT durchgeführt werden, wenn der Patient nach der Reposition der Schulter nach einer Luxation anhaltende Schmerzen oder Muskelschwäche hat.

Verletzungszeichen und Symptome

Die genaue Diagnose einer Verletzung des Nervus axillaris basiert auf einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung sowie einem Verständnis der Anatomie der Schulter und insbesondere des Nervus axillaris. Klinische Merkmale, die auf eine Nervenverletzung hindeuten, sind folgende:

1. Direktes Trauma der Schulter entweder als Traktion (Luxation) oder Kompression (direkter Treffer).
2. Verbreitete Schmerzen in der Schulter (eine Reihe von Verletzungen des Nervus axillaris können jedoch asymptomatisch sein).
3. Schwierigkeit beim Abduzieren der Schulter.
4. Verlust der Muskelmasse des Deltamuskels.
5. Verlust des Gefühls über dem Deltamuskel. Dieses letzte Symptom kann in der akuten Situation schwer zu beurteilen sein, da die meisten Sportler mit einer Schulterluxation über ein totes oder taubes Armgefühl berichten.

Diagnostisches Workup

Untersuchungen und Röntgenaufnahmen, die in diesem Stadium nützlich sein können, sind wie folgt:

• Elektrophysiologische Tests, Nervenleitungs- und Nadelelektromyographie und Aufzeichnung des zusammengesetzten Muskelaktionspotentials (CMAP) durch Stimulation des Nervus axillaris am Erb-Punkt. NB – es ist erwähnenswert, dass in der akuten Situation die Nervenleitung und die Nadelelektromyographie normal sein können, selbst wenn der betreffende Nerv gerissen ist. Elektrophysiologische Veränderungen entwickeln sich erst nach etwa 7-10 Tagen nach einer Nervenverletzung durch Nervendurchtrennung(4). In solchen Fällen ist der klinische Verdacht auf die Verletzung vorrangig.
• Röntgenaufnahmen und MRT/MRA. Diese sind nützlich, um koexistierende Verletzungen wie Glenoidrandfrakturen, Verletzungen der Rotatorenmanschette auszuschließen.

Behandlung

Die Mehrzahl der Verletzungen des Nervus axillaris sind leicht. Sie sind meist auf ein geschlossenes Trauma zurückzuführen, was zu einer vorübergehenden Neuropraxie oder Axonotmesis des Nervs führen kann. Diese können sich spontan mit vollständiger und schneller Wiederherstellung der Deltafunktion zurückbilden. Daher kann der Großteil der Verletzungen des Nervus axillaris erfolgreich konservativ behandelt werden.

Die anfängliche Behandlung einer isolierten Verletzung des Nervus axillaris umfasst eine symptomatische Behandlung mit Ruhe, die Gewissheit, dass die Funktion bei der Mehrzahl der Patienten zurückkehren wird, und Physiotherapie. Die wichtigsten „Arbeitspunkte“ für den Therapeuten sind folgende:

1. Erhaltung des Bewegungsumfangs der Schulter (zunächst passiv, später aktiv). Dies kann mit PNF-Techniken erfolgen (siehe unten).
2. Kräftigung der Rotatorenmanschette.
3. Kräftigung der periskapulären Stabilisatoren.

Jede knöcherne (Glenoidrandfraktur oder proximaler Humerus), ligamentäre (Bankart-Läsion) Verletzung oder Rotatorenmanschetten-Ruptur sollte wie angezeigt behandelt werden. Die Aufrechterhaltung des Bewegungsumfangs der Schulter ist wichtig, um eine Kontraktur des Schultergelenks zu vermeiden. Der Verlust der Schulterbeweglichkeit kann trotz der Wiederherstellung der Funktion des Nervus axillaris das funktionelle Ergebnis beeinträchtigen.

EMG/Nervenleitgeschwindigkeitsuntersuchungen sollten innerhalb der ersten 3-6 Wochen durchgeführt werden, um die Nervenverletzung zu dokumentieren und einen Ausgangswert für einen späteren Vergleich zu erhalten(18). Da der Nervus axillaris relativ kurz ist, sollte im Falle einer Verletzung zweiten Grades (Axonotmesis) eine Erholung innerhalb von 3-4 Monaten nach der Verletzung zu beobachten sein. Eine chirurgische Exploration und eine mögliche Nerventransplantation werden im Allgemeinen empfohlen, wenn 4-6 Monate nach der Verletzung keine Funktionswiederherstellung eingetreten ist (8, 25, 32).

PNF-Techniken

Die propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF), ein therapeutischer Ansatz, der auf der menschlichen Anatomie und Neurophysiologie basiert, nutzt propriozeptive, kutane (berührende) und auditive Impulse, um funktionelle Bewegungen zu erzeugen. PNF wird häufig in der Rehabilitation von Schlaganfallopfern, Lähmungen, neuromuskulären Störungen und Patienten, die Verletzungen der peripheren Nerven erlitten haben, angewandt und hat sich bei Verletzungen der Axillarnerven, die auf eine neurologische Erholung warten, bewährt.

Die neurophysiologische Grundlage der PNF beruht auf den Sherringtonschen Gesetzen der Fazilitation und Inhibition. Wenn ein Nervensignal den kortikospinalen Trakt (Rückenmark) hinunter wandert, trifft es auf seine Ziel-Motorneuronen (die den peripheren Nerv bilden) und die Nervenerregung kann auf benachbarte „Rand“-Motorneuronen im gleichen Motorneuronen-Pool überschwappen. Wenn Sie zum Beispiel Ihr Knie strecken (Quadrizeps-Aktivierung), während Ihr Fuß dorsal gebeugt ist (Tibialis anterior), ist die resultierende Quadrizeps-Kontraktion stärker.

Dies wird dadurch erklärt, dass die Nervenwurzel-Ebene für den Quadrizeps und den Tibialis anterior beide bei L4 liegt. Dies ist eine gute Möglichkeit, einen schwachen Muskel zu „erregen“ und seine Kontraktion zu verbessern. Umgekehrt werden andere Muskeln, die sich nicht in der Randzone mit dem motorischen Nervenpool befinden, gedämpft. Dies wird als Hemmung bezeichnet. Dies ist großartig für Muskeln, die einen hohen Tonus haben und beruhigt werden müssen.

Was den motorischen Nerv am meisten beeinflusst, sind die Dehnungsrezeptoren, die sich in den Geweben in und um den Zielmuskel befinden, der erregt oder gehemmt werden muss. PNF nutzt daher die Propriozeptoren, um das Alpha-Motorneuron zu modulieren. Das primäre Prinzip der PNF-Therapie ist die Aktivierung der Dehnungsreflexe über:

1. Golgi-Tendon-Organe (GTOs). Diese erkennen Veränderungen der Spannung.
2. Muskelspindeln. Diese sind empfindlich für eine Längenänderung, sowie die Rate der Längenänderung der Muskelfaser.

PNF zur Kräftigung der Schulter beinhaltet zwei verschiedene Bewegungsmuster. Das erste ist als Diagonale 1 bekannt:

Schulterflexion, Adduktion, Außenrotation (d1 Flexion) und Extension, Abduktion, Innenrotation (d1 Extension); Ellenbogen gebeugt/gestreckt; Handgelenk & Finger-Extension bis Flexion (siehe Abbildung 2).

Abbildung 2: D1-Extension und Flexion

D1-Extensions-Startposition

D1-Flexionsposition

Die zweite ist die Diagonale 2:

Schulterflexion, Abduktion, Lateralrotation (d2 Flexion) und Extension, Adduktion und Medialrotation (d2 Extension); Ellenbogen gestreckt; Handgelenk & Fingerbeugung bis Extension (siehe Abbildung 3).

Abbildung 3: D2-Flexion und -Extension

D2-Flexions-Startposition

D2-Extensionsposition

Es würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen, alle verschiedenen Methoden der PNF-Kräftigung zu beschreiben. Diese werden traditionell alle vom Therapeuten angeleitet. Kurz gesagt, die grundlegenden Techniken, die bei der Kräftigung verwendet werden, sind:

1. Rhythmische Einleitung (nützlich im Anfangsstadium, wenn die Deltoidkontraktion fehlt).
2. Wiederholte Kontraktion.
3. Slow reversal (nützlich, wenn die Deltoidfunktion zurückkehrt).
4. Rhythmische Stabilisierung.

Chirurgisches Management

Zu den Indikationen für ein chirurgisches Management gehören:

1. Ein symptomatischer Patient mit persistierender Deltamuskelschwäche und keiner Verbesserung der Schulterfunktion;
2. Serielle elektrodiagnostische Untersuchungen, die nach 4-6 Monaten keine Verbesserung zeigen(2, 18, 32).
3. Ruptur von Komponenten des infraklavikulären Plexus brachialis ohne assoziierte Fraktur oder Luxation. (Dies ist ein seltenes, aber anerkanntes Ereignis nach stumpfem Trauma der Schulter)(33, 34)

Akute Nervenrupturen sollten chirurgisch repariert werden, und das Ergebnis ist weitaus besser, wenn die Operation frühzeitig durchgeführt wird(8, 25, 32). Eine Verzögerung der Nervenreparatur ist mit erhöhten technischen Schwierigkeiten verbunden – hauptsächlich, weil die Nervenenden eingezogen und in Narbengewebe eingebettet sind. In Fällen, in denen es eine begleitende Gefäßverletzung gegeben hat, können Nervenstümpfe in einem falschen Aneurysma eingeschlossen sein, was die Schwierigkeit der Reparatur weiter verkompliziert. Eine verzögerte Operation kann auch erfolglos sein, wenn der denervierte Muskel verbrannt ist. In solchen Situationen kann selbst bei erfolgreicher Nervenreinnervation das funktionelle Ergebnis schlecht bleiben(35).

Nervenreparatur, Nerventransplantation und Nerventransfer sind alle für isolierte Axillar-Nervenverletzungen mit guten Ergebnissen beschrieben worden(26, 32).Die typischen Arten von chirurgischen Eingriffen, ihre Erfolgsraten und wichtige Punkte zu chirurgischen Eingriffen lassen sich wie folgt zusammenfassen:

• Studien legen nahe, dass die besten Ergebnisse nach Nerventransplantation und Nerventransfer erzielt werden, wenn sie innerhalb eines Jahres nach der Nervenverletzung durchgeführt werden(32,36).
• Es gibt vergleichbare Ergebnisse zwischen Nerventransfers (Trizepsast des N. radialis, der auf den N. axillaris übertragen wird) und Nerventransplantationen bei Verletzungen des N. axillaris(37).
• In einer Studie mit zehn Patienten mit isolierter Verletzung des N. axillaris nach Trauma(38):
  • Zwei Patienten wurden aufgrund einer guten Schulterfunktion mit erhaltenen aktiven motorischen Potenzialen im EMG nicht operativ behandelt. Diese hatten mäßige bis gute Ergebnisse.
  • Vier Patienten wurden mit einem Transplantat des Nervus suralis behandelt, von denen drei gute Ergebnisse hatten.
  • Drei Patienten hatten einen Transfer vom radialen zum axillären Nerv, alle mit guten Ergebnissen.
  • Ein Patient hatte eine Nervenexploration mit Entdeckung eines Neuroms mit gutem Ergebnis.
• Die Behandlung der persistierenden axillären Neuropathie besteht traditionell in der Transplantation des Nervus axillaris, wobei 73 % bis 88 % der Patienten eine brauchbare Deltamuskelkraft wiedererlangen(39-41).
• Der Transfer vom Trizepsast zum Nervus axillaris wurde ursprünglich für Verletzungen des Plexus brachialis C5 und C6 beschrieben(42). Diese Art des chirurgischen Transfers hat sich zur Wiederherstellung der Schulterabduktion, Außenrotation und Stabilität bewährt. Sie hat die Vorteile einer einzigen Neurorrhaphie in unmittelbarer Nähe des Zielmuskels und einer einzigen Operationsstelle. Sie zeigt eine ausgezeichnete Wiederherstellung der funktionellen Deltamuskelkraft(43).

Schlussfolgerung

Die Verletzung des Nervus axillaris ist nach wie vor die häufigste periphere Nervenverletzung an der Schulter. Sie wird am häufigsten nach einer Schultergelenkluxation, einer proximalen Humerusfraktur oder einem direkten Schlag auf den Deltamuskel beobachtet. Über eine Kompressionsneuropathie wurde im Rahmen des Viereckraumsyndroms berichtet.

Der Nervus axillaris ist bei allen operativen Eingriffen, die den inferioren Aspekt der Schulter betreffen, gefährdet, und eine iatrogene Verletzung bleibt eine ernste Komplikation der Schulterchirurgie. Während der akuten Phase der Verletzung sollte die Schulter geschont werden, und wenn es klinisch indiziert ist, sollte sich der Patient einem umfangreichen Rehabilitationsprogramm unterziehen, bei dem der Schwerpunkt auf der Beweglichkeit und der Kräftigung der Schultergürtelmuskulatur liegt.

Wenn sich der Nervus axillaris 4-6 Monate nach der Verletzung nicht erholt, kann eine chirurgische Exploration indiziert sein, insbesondere wenn der Verletzungsmechanismus mit einer Nervenruptur übereinstimmt. Patienten, die eine Verletzung des Nervus axillaris erleiden, haben eine variable Prognose für die Erholung des Nervs, obwohl die Rückkehr der Funktion der betroffenen Schulter typischerweise gut bis ausgezeichnet ist, abhängig von der begleitenden ligamentären oder knöchernen Verletzung.

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