Die akute Appendizitis ist eine häufige Erkrankung, mit der Notärzte in der Notaufnahme konfrontiert werden, und sie ist auch eine der häufigsten allgemeinen Operationen.1 Obwohl die Stumpfappendizitis eine seltene Langzeitkomplikation der Appendektomie ist, sollte sie immer in die Differentialdiagnose von Patienten einbezogen werden, die sich mit rechtsseitigen Bauchschmerzen und einer Vorgeschichte einer Appendektomie vorstellen. Verzögerungen bei der Diagnose einer Stumpfappendizitis können zu Perforation, Gangrän und Sepsis führen.2
Fall
Ein 33-jähriger, zuvor gesunder Mann, dessen Anamnese eine Appendektomie sechs Monate zuvor aufwies, stellte sich in der Notaufnahme mit fortschreitenden und sich verschlimmernden Bauchschmerzen im rechten unteren Quadranten vor, die in den rechten Hoden ausstrahlten. Der Patient gab an, dass die Schmerzen 3 Tage zuvor begannen, als er einen Heuballen anhob. Des Weiteren gab er an, dass er Stunden vor seiner Ankunft in der Notaufnahme Fieber von 102°F, Übelkeit und Erbrechen hatte.
Bei der Vorstellung waren die Vitalparameter des Patienten: Herzfrequenz, 89 Schläge/Min.; Atemfrequenz, 17 Atemzüge/Min.; Blutdruck, 132/84 mm Hg; und Temperatur, 98,9°F. Die Sauerstoffsättigung betrug 98 % bei Raumluft. Die körperliche Untersuchung ergab eine vorzügliche Schmerzempfindlichkeit im rechten unteren Quadranten und im suprapubischen Bereich. Die Untersuchung der Hoden und der Rest der körperlichen Untersuchung waren normal. Die Laboruntersuchung umfasste ein komplettes Blutbild und eine Urinanalyse, deren Ergebnisse signifikant für eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen von 17 x 109/Lmikroskopische Hämaturie, Spuren von Leukozytenesterase und Ketone waren.
Eine Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens mit intravenösem (IV) und oralem Kontrastmittel zeigte einen phlegmonösen Prozess, der die Operationsstelle umgab, was auf eine Stumpfappendizitis hindeutete. Das terminale Ilium und das Kolon waren normal (Abbildungen 1 und 2).
Der Patient wurde mit intravenöser Flüssigkeit und intravenösen Antibiotika behandelt und erhielt Zosyn in der Notaufnahme. Der chirurgische Dienst wurde hinzugezogen, und der Patient wurde im Krankenhaus aufgenommen, wo er die nichtoperative Behandlung mit IV-Ciprofloxacin und Metronidazol fortsetzte. Der Patient wurde am 3. Krankenhaustag ohne weitere Komplikationen nach Hause entlassen. Eine erneute CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens 3 Wochen nach der Entlassung zeigte ein vollständiges Abklingen des entzündlichen Prozesses am Blinddarmstumpf mit chronischer Vernarbung.
Diskussion
Zirka 7 % der Patienten, die sich mit Bauchschmerzen in der Notaufnahme vorstellen, werden mit einer Appendizitis diagnostiziert.3 Obwohl die Appendektomie zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen gehört, ist die Stumpfappendizitis eine seltene postoperative Komplikation mit einer berichteten Inzidenz von 1 in 50.000 Fällen.4,5
Bei der Stumpfappendizitis handelt es sich um eine akute Entzündung des verbliebenen Blinddarmstumpfes; die Inzidenz der Stumpfperforation liegt bei etwa 60 % bis 70 %.4,6 Somit hat die Stumpfappendizitis eine hohe Morbidität und Komplikationsrate. Obwohl es sich bei der Stumpfappendizitis um eine Erkrankung handelt, bei der eine rechtzeitige Diagnose und Intervention zur Vermeidung von Morbidität unerlässlich ist, kommt es aufgrund ihrer Seltenheit und ihres geringen Auftretens leider oft zu einer Verzögerung bei der Diagnose. Es ist daher wichtig, dass EPs die Stumpfappendizitis in die Differentialdiagnose von Patienten einbeziehen, die sich mit rechtsseitigen Bauchschmerzen und einer Vorgeschichte einer Appendektomie vorstellen.
Die Stumpfappendizitis wurde erstmals 1945 von Rose et al. beschrieben.2 Diese Erkrankung ist unterrepräsentiert, und die genauen Ursachen sind immer noch unklar.5 Von den berichteten Fällen einer Stumpfappendizitis entwickelten sich etwa 66 % nach einer offenen chirurgischen Appendektomie;6 daher wird eine komplizierte Operation oder eine schwierige Dissektion der Appendix als Risikofaktor für eine Stumpfappendizitis angesehen. Umgekehrt sind eine adäquate Visualisierung der Appendixbasis während der Appendektomie und ein Stumpf mit einer Größe von weniger als 3 bis 5 mm1,4 mit einem geringeren Risiko für eine Stumpfappendizitis assoziiert.
Die Stumpfappendizitis kann bereits wenige Tage nach der Appendektomie oder erst 50 Jahre nach der Appendektomie auftreten. Patienten mit Stumpfappendizitis zeigen ähnliche Anzeichen und Symptome wie bei einer akuten Appendizitis.2,4,7 Die Diagnose kann durch Ultraschall- oder CT-Untersuchungen gestellt werden, wobei die CT aufgrund ihrer höheren Spezifität und der Möglichkeit, andere Ursachen für rechtsseitige Bauchschmerzen auszuschließen, bevorzugt wird.4
Management
Eine chirurgische Intervention zur Entfernung des Blinddarmstumpfes ist typischerweise die bevorzugte Behandlung. Wie bei unserem Patienten wurden jedoch auch Fälle von erfolgreicher und unkomplizierter medikamentöser Behandlung berichtet.1,2,4
Schlussfolgerung
Obwohl die Stumpfappendizitis selten ist, hat die Zahl der gemeldeten Fälle in den letzten Jahren aufgrund der zunehmenden Verwendung und Verfügbarkeit von CT zugenommen.4 Die Diagnose der Stumpfappendizitis ist zeitkritisch, um damit verbundene Komplikationen wie Stumpfperforation, Gangrän und Sepsis zu verhindern. Daher ist es zwingend erforderlich, dass EPs diese Erkrankung in der Differentialdiagnose berücksichtigen, auch wenn der Patient bereits eine Appendektomie hinter sich hat. Unser Patient stellte sich mit plötzlich auftretenden, in den Hoden ausstrahlenden Schmerzen im rechten unteren Quadranten und mikroskopischer Hämaturie vor, und eine Stumpfappendizitis gehörte nicht zu unserer anfänglichen Differentialdiagnose.