Vertebrale Osteomyelitis und Diskitis

I. Was jeder Arzt wissen muss.

Osteomyelitis, eine Infektion des Knochens, wird meist durch pyogene Bakterien und Mykobakterien verursacht. Die Mikroorganismen können durch hämatogene Dissemination, durch Ausbreitung von einem angrenzenden Infektionsherd oder durch eine penetrierende Wunde in den Knochen gelangen. Trauma, Ischämie und Fremdkörper erhöhen die Anfälligkeit des Knochens für mikrobielle Invasion. Die Wirbel sind die häufigsten Stellen für hämatogene Osteomyelitis bei Erwachsenen. Die Organismen erreichen den gut durchbluteten Wirbelkörper über die Spinalarterien und breiten sich schnell von der Endplatte in den Bandscheibenraum und dann auf den angrenzenden Wirbelkörper aus. Zu den Quellen der Bakteriämie gehören die Harnwege, Zahnabszesse, Weichteilinfektionen und kontaminierte Infusionsleitungen.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine vertebrale Osteomyelitis hat?

Eine Knochenbiopsie mit mikrobiologischer und/oder pathologischer Bestätigung ist der Goldstandard. MRT hat eine 90%ige Genauigkeit, aber keine 100%ige Spezifität.

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Rückenschmerzen sind das häufigste Anfangssymptom. Fieber ist nur in 30-60 % der Fälle vorhanden, vielleicht wegen der gleichzeitigen Einnahme von Analgetika, die fiebersenkend wirken. Die Lokalisation der Schmerzen ist meist lumbal (60%), thorakal (30%) oder zervikal (10%). Neurologische Beeinträchtigungen (z. B. Schwäche, Sensibilitätsstörungen, Radikulopathie) werden in einem Drittel der Fälle festgestellt. Besonders starke, stechende oder lanzinierende Schmerzen können auf das Vorhandensein eines Epiduralabszesses hinweisen.

B. Anamnese Teil 2: Prävalenz:

Die Inzidenz der vertebralen Osteomyelitis wurde auf 2,4 Fälle pro 100.000 Einwohner geschätzt, wobei die Inzidenz mit zunehmendem Alter ansteigt (von 0,3 pro 100.000 bei Personen unter 20 Jahren auf 6.5 pro 100.000 bei Personen, die älter als 70 Jahre sind).

Risikofaktoren für eine Wirbelsäuleninfektion sind u. a. Diabetes mellitus, der eine Insulininjektion erfordert, ein kürzlich durchgeführter invasiver medizinischer Eingriff, Hämodialyse, immunsuppressive Erkrankungen und injizierender Drogenkonsum.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die eine vertebrale Osteomyelitis imitieren können.

„Virales Syndrom“

Pankreatitis

Pyelonephritis

Osteoporotische Fraktur

Spinalstenose

Eine Kombination aus Laborbefunden und bildgebenden Untersuchungen hilft, die vertebrale Osteomyelitis von den anderen Diagnosen auf der Differentialliste zu unterscheiden.

D. Befunde der körperlichen Untersuchung.

Sensibilitätsverlust, Schwäche und Radikulopathie, die mit den betroffenen Wirbeln assoziiert sind, treten in etwa 30 % der Fälle auf.

Eine Empfindlichkeit der Wirbelsäule bei der Palpation wurde in einer Studie nur bei 20 % der Probanden festgestellt.

Welche Laboruntersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu unterstützen? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Erythrozytensedimentationsrate (ESR), C-reaktives Protein (CRP) und Blutkulturen sollten angeordnet werden. Erhöhte ESR- und CRP-Werte sind zu 98 % bzw. 100 % sensitiv und damit wesentlich empfindlicher als eine erhöhte Anzahl von Leukozyten.

Eine positive Blutkultur schließt die Notwendigkeit weiterer invasiver Tests aus, es sei denn, die Infektion ist vermutlich polymikrobiell (z. B., In diesem Fall sollte eine Knochenbiopsie angestrebt werden.

Wenn die Blutkulturen bei einer klinischen Vorgeschichte, die auf eine vertebrale Osteomyelitis hindeutet, und bei bildgebenden Untersuchungen, die auf die Diagnose hindeuten, negativ sind, sollte eine Knochenbiopsie durchgeführt werden, um Kulturen für aerobe und anaerobe Bakterien und Pilze zu erhalten. Wenn der Patient in der Vorgeschichte einen Aufenthalt in einer Region hatte, in der relevante Bakterien endemisch sind, oder wenn der Patient sich subakut vorstellt, sollten Kulturen für Mykobakterien und Brucella-Spezies geschickt werden.

Die Verwendung einer CT-geführten oder offenen Biopsie wird von dem Zentrum bestimmt, an dem Sie praktizieren. Wenn die CT-geführte Biopsie negative Ergebnisse liefert, aber der Verdacht auf die Krankheit hoch bleibt, sollte eine offene Biopsie in Betracht gezogen werden.

Welche bildgebenden Untersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu sichern? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Die MRT mit Gadoliniumanreicherung ist die Untersuchung der Wahl (insbesondere bei Patienten mit neurologischen Symptomen), da sie eine 90-prozentige Sensitivität für vertebrale Osteomyelitis hat und helfen kann, das Vorhandensein eines epiduralen Abszesses zu identifizieren. Die MRT zeigt typischerweise eine hohe Signalintensität innerhalb der Bandscheibe auf T2-gewichteten Sequenzen und einen Verlust des intranukleären Spalts. Die vertebralen Endplatten sind schnell zerstört, und ein Marködem mit hoher Signalintensität ist sichtbar. Typischerweise sind der Bandscheibenraum und zwei benachbarte Wirbelkörper betroffen.

Das Röntgenbild ist nicht so empfindlich wie das MRT, insbesondere bei einer frühen Osteomyelitis. Es kann nützlich sein, um nach anatomischen Anomalien (z. B. Frakturen) oder Fremdkörpern zu suchen.

Wenn keine MRT zur Verfügung steht oder der Patient sich keiner MRT unterziehen kann (z. B. bei Vorhandensein eines Herzschrittmachers oder Niereninsuffizienz), dann sollte eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit 18F-Fluordesoxyglucose in Betracht gezogen werden, die eine ähnliche diagnostische Genauigkeit wie die MRT aufweist. Die Ga-67-Szintigraphie mit Einzelphotonen-Emissions-Tomographie (SPECT) kann ebenfalls mit ähnlicher Empfindlichkeit wie die MRT eingesetzt werden, ist aber weniger empfindlich für die Diagnose eines Epiduralabszesses. Die Dreiphasen-Knochenszintigraphie ist bei einer akuten Infektion hochsensitiv, aber weniger sensitiv, wenn der Blutfluss schlecht ist, und hat eine schlechte Spezifität.

Eine osteochondrosierende Osteochondrose, die auf degenerative Veränderungen zurückzuführen ist, ist die schwierigste Diagnose, die mittels MRT von einer vertebralen Osteomyelitis zu unterscheiden ist. Wenn Vergleichsfilme aus früheren Untersuchungen zur Verfügung stehen, kann dies helfen, die beiden Krankheitsprozesse zu unterscheiden.

F. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit dieser Diagnose.

In einer Serie von Patienten mit Staphylokokken-Wirbelosteomyelitis wurde eine erhöhte Anzahl von Leukozyten oder ein erhöhter Prozentsatz von Neutrophilen nur in 64% bzw. 39% der Fälle gefunden. Daher ist das CBC kein sehr sensitiver oder spezifischer Test.

III. Standardmanagement.

Die Feststellung einer neurologischen Beeinträchtigung durch eine gründliche körperliche Untersuchung und eine beschleunigte Bildgebung des Rückenmarks bestimmt die Notwendigkeit aggressiverer Interventionen, die zeitnah durchgeführt werden sollten (z.B.,

Eine neurochirurgische oder orthopädische Konsultation kann notwendig sein, wenn es Anzeichen für eine Beeinträchtigung des Rückenmarks gibt und ein Wirbelsäulenimplantat eingesetzt wurde.

Ein sofortiger Einsatz von Antibiotika ist oft nicht gerechtfertigt, wenn die Diagnose einer vertebralen Osteomyelitis gestellt wird, es sei denn, der Patient befindet sich in einer schweren Sepsis oder einem septischen Schock.

B. Tipps für die körperliche Untersuchung als Leitfaden für das Management.

Der Krankenhausarzt sollte jeden Tag eine gründliche neurologische Untersuchung durchführen, die sich auf die Lokalisation der Erkrankung konzentriert; eine kardiovaskuläre Untersuchung, um auf Herzgeräusche zu hören, die auf das Vorhandensein einer Endokarditis in Verbindung mit einer vertebralen Osteomyelitis hinweisen können; und eine Untersuchung der Haut (z.B., um nach Infektionsquellen zu suchen oder das Vorhandensein von petechialen Ausschlägen zu erkennen, die auf die Entwicklung einer DIC hindeuten).

Unterhalb des Kompressionsniveaus kann eine Hyperreflexie beobachtet werden. Beim Cauda-Equina-Syndrom ist jedoch eine Hyporeflexie der typische Befund.

Sensibilitätsstörungen, die seltener auftreten, umfassen beidseitige aufsteigende Parasthesien, Sattelanästhesien und einseitige Parasthesien in einem radikulären Muster. Bei jedem Patienten, der über eine Sattelanästhesie berichtet, sollte bis zum Beweis des Gegenteils von einem Cauda-Equina-Syndrom ausgegangen werden.

Die Darm- oder Blasenfunktionsstörung ist häufig ein Spätbefund der Strangkompression. Nichtsdestotrotz kann ein akuter Harnverhalt mit Überlaufinkontinenz der erste (und einzige) Befund einer Strangkompression sein. Bei jedem Bericht über einen Harnverhalt muss unbedingt ein Restharn nach dem Urinieren überprüft werden.

Es ist wichtig, jeden Tag nach Anzeichen einer Strangkompression zu suchen. Die vorherrschenden neurologischen Symptome einer epiduralen Rückenmarkskompression sind motorische Schwäche, Parasthesien, Darm- und Blasenfunktionsstörungen sowie Gangstörungen. Motorische Schwäche, das häufigste Symptom, betrifft 60-85% der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose und ist in der Regel symmetrisch.

C. Labortests zur Überwachung des Ansprechens und zur Anpassung der Behandlung.

Eine klinische Beurteilung sollte vier Wochen nach Beginn der Therapie erfolgen. Anhaltendes Fieber oder Schmerzen und ein anhaltend erhöhtes CRP (>30 mg/L) sagen ein Therapieversagen voraus.

Eine routinemäßige Nachfolge-MRT ist nicht indiziert und sollte nur Patienten vorbehalten sein, die nach vier Wochen eine Verschlechterung der Schmerzen oder eine anhaltende Erhöhung des CRP (>30 mg/L) aufweisen, oder jederzeit, wenn neue neurologische Symptome auftreten, die auf eine Strangkompression hindeuten.

Wenn der Patient Vancomycin erhält, sollten die Talspiegel vor der vierten Dosis (mit einem Ziel von 15-20 mg/L) und danach jede Woche kontrolliert und die Dosierung entsprechend angepasst werden. Während der Behandlung mit Vancomycin sollten außerdem wöchentlich ein Basis-Stoffwechselpanel (BMP) und ein komplettes Blutbild (CBC) zur Überwachung der Nierenfunktion und der Thrombozytenzahl durchgeführt werden.

D. Langfristiges Management.

Achtzig bis 90 % der Patienten sind 1 Jahr nach der Behandlung krankheitsfrei. Es besteht keine Notwendigkeit für ein langfristiges Management, außer der Beratung des Patienten zur Vermeidung von Risikoverhaltensweisen, die mit der Entwicklung einer vertebralen Osteomyelitis in Verbindung gebracht werden können (z. B. IVDA) und der langfristigen Kontrolle anderer komorbider Erkrankungen (z. B. Diabetes).

E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements

Alle Behandlungen sollten sechs Wochen lang durchgeführt werden. Die Wahl des Antibiotikums sollte sich an der Empfindlichkeit der Kulturen orientieren.

Bei kulturnegativer vertebraler Osteomyelitis, die nicht mit einem chirurgischen Eingriff assoziiert ist, sollte Cefazolin 1-2 g IV q 8 Stunden gegeben werden.

Bei kulturnegativer vertebraler Osteomyelitis, die mit einem chirurgischen Eingriff assoziiert ist, sollte Vancomycin 1 g IV q 12 Stunden (Zieltropfwert 15-20 mg/L) gegeben werden.

Wenn ein Wirbelsäulenimplantat infiziert ist, sollte zusätzlich Rifampin 300 mg PO q12 Stunden verabreicht werden.

Wenn ein Organismus identifiziert wird, werden folgende Therapien vorgeschlagen:

• S. aureus oder koagulase-negativer Staphylokokkus (methicillinempfindlich): Cefazolin 1-2 g IV q 8 Stunden

• S. aureus oder koagulase-negative Staphylokokken (methicillinresistent): Vancomycin 1 g IV q 12 Stunden (Zielwert 15-20 mg/L)

• Streptokokken-Arten: Penicillin G 5 Millionen Einheiten IV q 6 Stunden (oder Ceftriaxon 2 g IV q Tag) (Wenn der Patient eine Penicillin-Allergie hat, verwenden Sie Vancomycin.)

• Enterobacteriaceae, quinolonempfindlich: Ciprofloxacin 750 mg PO q 12 Stunden

• Enterobacteriaceae, quinolonresistent oder ESBL: Imipenem 500 mg IV q 6 Stunden

• Pseudomonas aeruginosa: Cefepime 2 g IV q8 Stunden × 2-4 Wochen gefolgt von Ciprofloxacin 750 mg PO q 12 Stunden × 2-4 Wochen.

• Anaerobes: Clindamycin 600 mg IV q 8 Stunden

IV. Management bei Co-Morbiditäten

Für alle Medikamente ist eine renale Dosierung möglich,

B. Leberinsuffizienz.

Wenn der Patient koagulopathisch ist, wägen Sie die Risiken und den Nutzen von invasiven diagnostischen Verfahren ab.

C. Systolische und diastolische Herzinsuffizienz

Keine Änderung der Standardbehandlung.

D. Koronare Herzkrankheit oder periphere Gefäßerkrankungen

Keine Änderung der Standardbehandlung.

E. Diabetes oder andere endokrine Probleme

Halten Sie den Blutzucker <180 mg/dL während der gesamten Behandlung, um die Ergebnisse zu verbessern.

F. Malignität

Chemotherapeutika, die das Immunsystem schwächen, sollten während der Behandlung einer vertebralen Osteomyelitis nur mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden. Stimmen Sie sich mit einem Facharzt für Onkologie ab.

Wenn der Patient einen verlegten Gefäßzugang für die Verabreichung der Chemotherapie hat, ist dies die wahrscheinliche Infektionsquelle und sollte unverzüglich entfernt werden.

G. Immunsuppression (HIV, chronische Steroide, etc.).

Keine Änderung der Standardbehandlung.

H. Primäre Lungenerkrankung (COPD, Asthma, ILD)

Keine Änderung der Standardbehandlung.

I. Gastrointestinale oder Ernährungsprobleme

Die Wundheilung wird langsam sein, wenn die Ernährungsbedürfnisse nicht erfüllt werden; erwägen Sie eine Ernährungsberatung, während der Patient im Krankenhaus ist.

J. Hämatologische oder Gerinnungsprobleme

Wägen Sie die Risiken und den Nutzen des Legens einer PICC-Leitung bei Patienten ab, die hyperkoagulierbar sind oder eine Blutungsneigung haben.

K. Demenz oder psychiatrische Erkrankung/Behandlung

Diese Patienten sind möglicherweise nicht in der Lage, zu Hause behandelt zu werden. Beziehen Sie das Case Management frühzeitig ein, um die Entlassungsplanung zu unterstützen.

A. Überlegungen zur Entlassung während des Krankenhausaufenthaltes.

Bieten Sie eine Kreuzabdeckung mit dem aktuellen Status der neurologischen Funktion und Trends in der Fieberkurve sowie dem Status der Kulturen aus Blut oder Biopsie.

Weisen Sie die Querabdeckung an, eine niedrige Schwelle für eine erneute MRT-Untersuchung zu haben, wenn sich die neurologischen Symptome verschlimmern oder wenn sich die Schmerzen verschlimmern, da sich ein epiduraler Abszess gebildet haben könnte.

Informieren Sie die Querabdeckung darüber, welche Berater an dem Fall arbeiten.

B. Voraussichtliche Aufenthaltsdauer.

Die voraussichtliche Aufenthaltsdauer beträgt 5 bis 7 Tage.

C. Wann ist der Patient entlassungsfähig?

Wenn der Patient ein Muster der Verbesserung der Symptome und objektiven Marker zeigt (d.h. weniger Schmerzen, bessere Muskelkraft, abwärts gerichtete Fieberkurve), ist er entlassungsfähig. Der Patient ist auch entlassungsbereit, nachdem der PT/OT endgültige Empfehlungen gegeben hat, wo die Pflege am besten erfolgen kann (z. B. zu Hause, SNF, stationäre Reha).

Wann und mit wem sollte eine klinische Nachuntersuchung vereinbart werden?

Eine Nachuntersuchung sollte innerhalb einer Woche nach der Entlassung mit einem Arzt für Innere Medizin vereinbart werden, um eine rechtzeitige und effektive Verabreichung von Antibiotika sicherzustellen und den neurologischen Status des Patienten erneut zu beurteilen. Ein Internist sollte in der Lage sein, Sicherheitslaboruntersuchungen durchzuführen, die Medikamentenspiegel zu überwachen und alle ausstehenden Kulturen vom Krankenhausbesuch weiterzuverfolgen.

Wenn der Patient einen chirurgischen Eingriff hatte, sollte die Nachuntersuchung mit dem chirurgischen Fachgebiet nach dem ersten Besuch beim Internisten vereinbart werden.

Welche Tests sollten vor der Entlassung durchgeführt werden, um den besten ersten Klinikbesuch zu ermöglichen?

Wenn die Ursache der vertebralen Osteomyelitis ein Hochrisikoverhalten ist (z. B., IVDA), dann ist ein Test auf HIV, Hepatitis B und Hepatitis C vor der Entlassung mit Nachverfolgung der Ergebnisse vor der Entlassung oder zum Zeitpunkt des ersten Klinikbesuchs ideal.

Welche Tests sollten ambulant vor oder am Tag des Klinikbesuchs angeordnet werden?

ESR und CRP sollten vier Wochen nach Beginn der Therapie überprüft werden.

Eine Reihe von „Sicherheitslabors“ (z.B., BMP, CBC) zur Überwachung der Toxizität bestimmter antibiotischer Behandlungen.

E. Überlegungen zur Platzierung.

Der Patient benötigt eine PICC-Leitung für eine erweiterte IV-Antibiotikatherapie. Es ist optimal, ein Regime mit ein- oder zweimal täglicher Verabreichung zu wählen, so dass ein häuslicher Pflegedienst die Verabreichung des Medikaments koordinieren kann.

Wenn der häusliche Pflegedienst nicht in Frage kommt, weil der Patient keine Krankenversicherungsleistungen erhält oder ein komplexeres Behandlungsregime benötigt, erkundigen Sie sich bei Ihrem Case Manager, ob es ein Infusionszentrum gibt, in das der Patient gehen kann, um die Therapie zu erhalten, oder ob ein SNF den Patienten aufnehmen wird.

Eine PT/OT-Konsultation sollte frühzeitig während des Krankenhausaufenthalts erfolgen, um den Entlassungsbedarf zu antizipieren, insbesondere wenn bei der Aufnahme neurologische Defizite festgestellt wurden.

F. Prognose und Patientenberatung.

Es gibt eine Überlebensrate von 80-90% nach 1 Jahr ohne Rezidiv mit einer 6-wöchigen Antibiotikatherapie, aber die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs ist größer, wenn eine begleitende Endokarditis vorliegt. Im Allgemeinen gilt: Wenn ein Patient ins Krankenhaus kommt und die Diagnose nicht verzögert wird, wird er das Krankenhaus wieder verlassen.

A. Kernindikator-Standards und Dokumentation.

Keine identifiziert.

B. Angemessene Prophylaxe und andere Maßnahmen, um eine Wiederaufnahme zu verhindern.

Sturzprophylaxe

DVT-Prophylaxe

Rehabilitation und Abstinenz von IV-Drogenkonsum