Von den Experten

von Amitai Abramovitch, PhD und Andrew Mittelman

Dr. Amitai Abramovitch ist Neuropsychologe und Research Fellow am OCD and Related Disorders Program am Massachusetts General Hospital und der Abteilung für Psychiatrie an der Harvard Medical School. Dr. Abramovitch kann unter [email protected] erreicht werden.

Andrew Mittelman ist Forschungskoordinator am OCD and Related Disorders Program am Massachusetts General Hospital. Er ist unter [email protected] erreichbar.

Dieser Artikel wurde ursprünglich in der Winter 2013 Ausgabe des OCD Newsletter veröffentlicht.

Beide, die Zwangsstörung (OCD) und die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), gelten als ziemlich häufige und ernsthafte neuropsychiatrische Störungen. Für das ungeschulte Auge können einige der mit Aufmerksamkeit und Konzentration verbundenen Symptome bemerkenswert ähnlich erscheinen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen. ADHS und Zwangsstörungen unterscheiden sich jedoch deutlich in Bezug auf die Gehirnaktivität und ihre klinische Präsentation. ADHS wird als externalisierende Störung betrachtet, was bedeutet, dass es sich darauf auswirkt, wie Menschen sich nach außen hin zu ihrer Umwelt verhalten. Personen mit ADHS können Unaufmerksamkeit, mangelnde Impulskontrolle und riskante Verhaltensweisen zeigen. Die Zwangsstörung hingegen wird als internalisierende Störung charakterisiert, was bedeutet, dass Menschen mit Zwangsstörungen auf angsterzeugende Umgebungen reagieren, indem sie sich nach innen wenden. Personen mit einer Zwangsstörung zeigen häufig zwanghafte Gedanken und Verhaltensweisen. Darüber hinaus zeigen Menschen mit Zwangsstörungen im Allgemeinen ein eher gehemmtes Temperament und neigen dazu, riskante oder potenziell schädliche Situationen zu vermeiden. Darüber hinaus machen sich Menschen mit einer Zwangsstörung übermäßig viele Gedanken über die Konsequenzen ihres Handelns und neigen dazu, nicht impulsiv zu handeln. Es überrascht nicht, dass Menschen mit einer Zwangsstörung ungewöhnlich selten nach Neuem suchen und Zigaretten rauchen.

Es gibt zahlreiche Hinweise darauf, dass ADHS und Zwangsstörung durch abnorme Hirnaktivität im selben neuronalen Schaltkreis gekennzeichnet sind. Insbesondere zeigen beide Erkrankungen entgegengesetzte Muster der Hirnaktivität im frontostriatalen System1, dem Segment des Gehirns, das für motorische, kognitive und verhaltensbezogene Funktionen höherer Ordnung verantwortlich ist. Die Ähnlichkeiten zwischen OCD und ADHS beschränken sich jedoch nur darauf, welcher Teil des Gehirns betroffen ist; Patienten mit OCD zeigen eine signifikant erhöhte Aktivität (Hypermetabolismus) in den frontostriatalen Schaltkreisen, was bedeutet, dass dieser Teil des Gehirns bei Menschen mit OCD überaktiv ist, während Patienten mit ADHS eine verringerte Aktivität (Hypometabolismus) zeigen, was bedeutet, dass dieser Teil des Gehirns bei Menschen mit ADHS weniger aktiv ist.

Während die Störungen mit sehr unterschiedlichen Mustern der Hirnaktivität verbunden sind, sind die daraus resultierenden kognitiven Auswirkungen tatsächlich ähnlich, insbesondere bei exekutiven Funktionen2 wie Reaktionshemmung, Planung, Aufgabenwechsel, Arbeitsgedächtnis und Entscheidungsfindung. Sowohl Patienten mit Zwangsstörungen als auch mit ADHS haben bei Tests der exekutiven Funktionen durchgängig und signifikant schlechter abgeschnitten.

Einige Forschungen legen nahe, dass Zwangsstörungen und Zwangsspektrumsstörungen auf ein zwanghaft-impulsives Kontinuum fallen. Mit anderen Worten, es existiert ein Gradient von Störungen, der von Verhaltensimpulsivität bis zu Zwanghaftigkeit reicht. Die Zwangsstörung scheint am einen Ende dieses Spektrums zu liegen, während die ADHS am anderen Ende existiert. Dies ist überraschend, wenn man bedenkt, dass über 35 Studien berichtet haben, dass durchschnittlich 21 % der Kinder und 8,5 % der Erwachsenen mit Zwangsstörungen auch ADHS haben.

Das wirft die Frage auf, ob eine Person sowohl impulsiv als auch vorsichtig sein kann – sowohl Risiken eingehen als auch Risiken vermeiden – und gleichzeitig entgegengesetzte Muster der Gehirnaktivität aufweisen kann. Wenn dies tatsächlich möglich ist, wie lässt sich dann der signifikante Rückgang der gemeldeten Komorbiditätsraten im Erwachsenenalter erklären? Ist es so, dass zwei Drittel der Kinder, bei denen beide Störungen diagnostiziert werden, von einer der beiden Erkrankungen geheilt werden? Diese beiden Fragen standen im Mittelpunkt unserer Untersuchung der Assoziation zwischen ADHS und Zwangsstörungen.

Um die erste Frage zu beantworten, untersuchten wir die Hypothese, dass unterschiedliche Mechanismen bei Zwangsstörungen und ADHS zu ähnlichen kognitiven Beeinträchtigungen führen können, mit anderen Worten: Obwohl die Störungen mit sehr unterschiedlichen Mustern der Gehirnaktivität verbunden sind, können sie zu den gleichen Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen einer Person führen. Diese Hypothese steht im Einklang mit anderen Forschungsergebnissen, die darauf hindeuten, dass sehr unterschiedliche Störungen durch Beeinträchtigungen der exekutiven Funktionen gekennzeichnet sind, obwohl sie sich in den Mustern der Hirnaktivität und dem klinischen Bild unterscheiden können. So sind z. B. posttraumatische Belastungsstörung, Major Depression, Panikstörung, Schizophrenie und bipolare Störung trotz sehr unterschiedlicher Symptome alle durch Beeinträchtigungen der exekutiven Funktionen und abnorme Muster der Gehirnaktivität gekennzeichnet. Darüber hinaus wurde Angst in allen Zuständen mit kognitiven Beeinträchtigungen in Verbindung gebracht. Daher haben wir ein „Exekutivüberlastungsmodell der Zwangsstörung“ vorgeschlagen.

Das Exekutivüberlastungsmodell legt nahe, dass Patienten mit Zwangsstörung einen „Overflow“ zwanghafter Gedanken erleben. Dieser „Overflow“ (der mit einer erhöhten frontostriatalen Hirnaktivität korreliert) führt zu einer Überlastung des exekutiven Systems, was sich in einer Beeinträchtigung der Exekutive widerspiegelt und zu Veränderungen im Verhalten und in den Fähigkeiten einer Person führt. Im Allgemeinen ist bekannt, dass Angst das exekutive System belastet, und wir argumentieren, dass Obsessionen in Bezug auf die damit verbundenen kognitiven „Kosten“ der Angst ähnlich sein könnten. Insbesondere zeigen Personen mit Zwangsstörung Defizite, von denen wir glauben, dass sie durch die Symptome selbst verursacht werden.

Eine gute Analogie für das Modell der exekutiven Überlastung der Zwangsstörung wäre der RAM-Speicher eines Personalcomputers. Je mehr Softwareprogramme ein Computer im Hintergrund laufen hat, desto weniger Rechenleistung steht für komplexe Berechnungen zur Verfügung (denken Sie an den Absturz von Microsoft Word, weil Sie zu viele andere Programme geöffnet haben). Bei einer Zwangsstörung kann eine Person eine bestimmte Aufgabe ausführen, während sie gleichzeitig eine Flut von aufdringlichen Gedanken erlebt, wie z. B. „Mache ich das richtig?“ oder „Habe ich einen Fehler gemacht?“ usw. Je mehr zwanghafte, aufdringliche Gedanken eine Person in einem bestimmten Moment erlebt, desto weniger Ressourcen stehen für andere Aufgaben zur Verfügung (wie z. B. dem Lehrer im Unterricht zuzuhören oder sich während einer Geschäftsbesprechung zu konzentrieren), insbesondere für komplexe Aufgaben. Mit anderen Worten, kognitive Beeinträchtigungen bei Zwangsstörungen sind weitgehend zustandsabhängig; daher sagt unser Modell voraus, dass die Behandlung und Verringerung von Zwangsstörungssymptomen mit einer Verbesserung der exekutiven Funktionen einhergehen sollte.

Dieser Verlauf wurde tatsächlich bei Patienten beobachtet, die sich einer Zwangsstörungsbehandlung unterzogen, bei der die CBT in Verbindung mit einer klinischen Verbesserung zu einer Verringerung der abnormalen Gehirnaktivität und einer Verbesserung der kognitiven Symptome führte. Unser direkter Vergleich von ADHS- und Zwangsstörungsgruppen ergab einen Zusammenhang zwischen Zwangsstörungssymptomen und Beeinträchtigungen der Exekutivfunktionen nur in der Zwangsstörungsgruppe und nicht in der Kontroll- oder ADHS-Gruppe. Wir beobachteten, dass eine mangelhafte Leistung bei Tests der exekutiven Funktionen mit dem Vorhandensein von Zwangsstörungssymptomen korreliert war, aber nur innerhalb der Zwangsstörungsgruppe. Mit anderen Worten: Bei Menschen mit Zwangsstörungen bedeutete eine Zunahme der berichteten Zwangsgedanken und -verhaltensweisen auch eine Abnahme der Leistung bei Tests der exekutiven Funktionen, wie z.B. der Fähigkeit, Reaktionen zu unterdrücken.

Eine Hypothese besagt, dass dies daran liegen könnte, dass Personen mit ADHS, die auch OC-Merkmale zeigen, besser organisiert sind und auf Details achten als Personen mit ADHS, die keine OC-Symptome zeigen.

In einer zweiten Studie untersuchten wir die Art der ADHS-Symptome über die Lebensspanne. Wir stellten fest, dass ADHS-Symptome zwischen der Kindheit und dem Erwachsenenalter in der ADHS- und der Kontrollgruppe korreliert waren, nicht aber in der OCD-Gruppe. Diese zweite Studie deutet darauf hin, dass einige Aufmerksamkeitsprobleme bei Kindern und Jugendlichen tatsächlich von OCD-Symptomen herrühren und nicht mit ADHS zusammenhängen.

Die zweite Frage bezüglich des gemeinsamen Auftretens von OCD und ADHS muss noch beantwortet werden. Die Durchsicht der Literatur zeigt, dass zwei wichtige Erkenntnisse deutlich zu beobachten sind. Erstens zeigt die Forschung, die Prävalenzraten des gleichzeitigen Auftretens von ADHS und OCD berichtet, eine erhebliche Inkonsistenz mit Berichten, die von 0 % bis 59 % der Personen reichen, bei denen OCD mit gleichzeitiger ADHS diagnostiziert wurde. Während Forschungsergebnisse darauf hindeuten, dass eines von fünf Kindern mit Zwangsstörungen ein gleichzeitiges ADHS hat, hat nur einer von 12 Erwachsenen mit Zwangsstörungen ein ADHS. Was passiert also mit der Hälfte der Kinder mit Zwangsstörungen, bei denen anfangs auch ADHS diagnostiziert wurde; verschwindet es im Erwachsenenalter? Die Antwort scheint sowohl „ja“ als auch „nein“ zu sein. Es scheint, dass vorpubertäre Kinder mit Zwangsstörungen einen langsameren Prozess der Gehirnentwicklung durchlaufen, bei dem ihr Muster der Gehirnaktivität und die damit verbundenen Symptome der Symptombeschreibung von ADHS zu entsprechen scheinen. In der Adoleszenz beginnt sich diese gestoppte Entwicklung jedoch abzuschwächen, da sich die ADHS-ähnlichen Symptome auflösen und die Gehirnaktivität sich so verändert, dass sie den Mustern entspricht, die bei erwachsenen Zwangsstörungen zu beobachten sind. Darüber hinaus vermuten wir, dass eine vollständige Doppeldiagnose von ADHS und Zwangsstörung bei Erwachsenen eher selten ist und in der Regel mit einer vermittelnden Erkrankung (insbesondere einer chronischen Tic-Störung oder einem Tourette-Syndrom) einhergeht.

Die Art und Weise, wie sich neuropsychologische Beeinträchtigungen im Verhalten einer Person manifestieren, ist universell. Zum Beispiel kann ein Defizit in der Aufmerksamkeit, unabhängig von der Ursache oder dem Zustand, dazu führen, dass eine Person so wirkt, als würde sie nicht zuhören, wenn sie direkt angesprochen wird (was eines der DSM-Kriterien für ADHS ist). In Anbetracht der Defizite bei der Aufmerksamkeit und den exekutiven Funktionen, die sowohl bei Zwangsstörungen als auch bei ADHS auftreten, ist es leicht zu verstehen, wie ein Kliniker möglicherweise die eine Erkrankung als die andere fehldiagnostizieren kann. Tatsächlich kann die Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose bei Kindern und Jugendlichen, bei denen die Diagnose stark von Informanten wie Eltern oder Lehrern abhängt, sogar höher sein.

Betrachten Sie das Beispiel eines Kindes mit Zwangsstörung, das in der Klasse sitzt und sich über einen Fleck auf seinem Ärmel aufregt. Häufig von einem Übermaß an zwanghaft-intrusiven Gedanken beschäftigt, kann dieses Kind im Unterricht nicht aufmerksam sein und würde möglicherweise immer schlechtere Noten erhalten. Der Lehrer wiederum könnte diesen Schüler als unaufmerksam wahrnehmen und würde dem Berater und den Eltern berichten, dass der Schüler möglicherweise ADHS hat. In einem Versuch, dem Kind zu helfen, sich im Unterricht besser zu konzentrieren, verschreibt ein Arzt möglicherweise stimulierende Medikamente (wie Ritalin), nachdem er das Kind fälschlicherweise mit ADHS diagnostiziert hat. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass eine Stimulanzientherapie zwanghafte Gedanken und Verhaltensweisen verschlimmern oder sogar hervorrufen kann. Anstatt sich zu verbessern, würde sich der Zustand des fehldiagnostizierten Kindes wahrscheinlich sogar verschlechtern. Tatsächlich lässt sich dies intuitiv erklären; eine Stimulanzientherapie erhöht die frontostriatale Hirnaktivität, die bei ADHS im Allgemeinen reduziert ist. Bei der Zwangsstörung, einer Störung, die durch erhöhte Aktivität gekennzeichnet ist (die mit der Schwere der Symptome korreliert), wird die Stimulanzienmedikation ein bereits hyperaktives Gehirn (speziell das frontostriatale System) weiter aktivieren, was möglicherweise zu einer sofortigen Verschlimmerung der Symptome führt. Eine andere mögliche Erklärung, die bereits in der wissenschaftlichen Literatur vorgeschlagen wurde, ist, dass Personen mit Zwangsstörungen unter dem Einfluss von Stimulanzien eine erhöhte Aufmerksamkeit gegenüber Zwangsgedanken erfahren, was zu einer Zunahme von Zwangsvorstellungen und kompensatorischen Zwangsritualen führen kann.

Implikationen für die Praxis

In Anbetracht der möglichen Fallstricke einer Fehldiagnose empfehlen wir, dass Kliniker zwei wichtige diagnostische Faktoren untersuchen, die bei der Erstellung einer genaueren Diagnose helfen können. Erstens sollten Kliniker das Vorhandensein oder Fehlen klinisch signifikanter Werte von Impulsivität und Risikobereitschaft beachten. Im Gegensatz zu Menschen mit ADHS aus der Adoleszenz sind Menschen mit Zwangsstörungen sehr selten impulsiv und zeigen kein risikofreudiges Verhalten. Dies gilt insbesondere, wenn die Zwangsstörung die primäre Störung des Patienten ist. Es ist erwähnenswert, dass bei 75 % aller Personen, bei denen ADHS diagnostiziert wird, der impulsive/hyperaktive (kombinierte) Typus diagnostiziert wird, der mit erheblichem impulsivem Verhalten einhergeht, und dass der Ausschluss des „reinen“ unaufmerksamen Typs eine größere Herausforderung darstellt. Das zweite diagnostische Merkmal ist die Fähigkeit, genaue und sich wiederholende Rituale auszuführen, die sehr spezifischen und komplexen Regeln unterliegen, etwas, womit Menschen mit ADHS im Allgemeinen Schwierigkeiten haben. Tatsächlich sind die Aufmerksamkeit für Details und die Fähigkeit, aufmerksamkeitsfordernde Aufgaben strikt zu befolgen, charakteristische Beeinträchtigungen von ADHS und gelten als klinische Diagnosekriterien.

1. Abramovitch A., Dar R., Mittelman A., Schweiger A., (2013). „Don’t judge a book by its cover: ADHD-like symptoms in obsessive compulsive disorder,“ Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 2(1) 53-61.
2. Abramovitch A.,Dar R., Hermesh H., Schweiger A., (2012). „Comparative neuropsychology of adult obsessive-compulsive disorder and attention deficit/hyperactivity disorder implications for a novel executive overload model of OCD,“ Journal of Neuropsychology, 6(2) 161-191.