Was ist Healthcare Revenue Cycle Management?
Von dem Moment an, in dem Sie einen Termin bei Ihrem Arzt vereinbaren, verfolgt der Anbieter die finanziellen Elemente Ihrer Behandlung. Medizinische Abrechnungssoftware zum Beispiel ermöglicht es den Mitarbeitern, eine Vielzahl von wichtigen Aufgaben schnell zu erledigen. Sie kann den Versicherungsschutz überprüfen und Zuzahlungen festlegen, bevor Sie eintreffen; Ansprüche mit spezifischen Behandlungscodes an die Versicherer senden, sobald Ihr Behandlungsprotokoll festgelegt ist; und Ihnen nach dem Termin den verbleibenden Restbetrag in Rechnung stellen.
Revenue Cycle Management (RCM) beschreibt die kombinierte Verwaltung dieser wesentlichen finanziellen Prozesse. Der Bereich ist eine der Kernkomponenten des Gesundheitsinformationsmanagements (HIM), das auch elektronische Gesundheitsakten (EHR) und Methoden zur Verwaltung der Patientendaten umfasst.
Um eine erfolgreiche medizinische Praxis zu führen, müssen Gesundheitsdienstleister genaue und effiziente Abrechnungsprozesse implementieren. Die Etablierung von Kernabrechnungsprotokollen ist besonders wichtig, da sich die Rückerstattungen im Gesundheitswesen weg von Gebühren für Service-Zahlungen hin zu einer wertbasierten Versorgung verschieben.
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Definition von Healthcare Revenue Cycle Management
Healthcare Revenue Cycle Management ist der finanzielle Prozess der Sammlung von Zahlungen für medizinische Rechnungen, um Einnahmen für eine Gesundheitsorganisation zu generieren. RCM kombiniert administrative Daten, wie z.B. die persönlichen Informationen eines Patienten, den Namen des Versicherers und die Behandlungscodes, mit finanziellen Abrechnungsinformationen. Gesundheitsorganisationen verwenden ein zentralisiertes Abrechnungs- und Kodierungssystem, um eine zuverlässige Kostenerstattung, Compliance und klinische Prozesse zu ermöglichen.
Schritte des Umsatzzyklus
Ohne effektive, vorhersehbare RCM-Prozesse sind medizinische Einrichtungen nicht in der Lage, eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung zu bieten und ihre finanzielle Zahlungsfähigkeit zu erhalten. Die Schritte des Revenue Cycle können die folgenden umfassen.
- Charge Capture: Informationen, die von Ärzten über eine Behandlungsepisode aufgezeichnet werden, werden in ein medizinisches Abrechnungssystem zu Abrechnungszwecken übertragen. Gebührenerfassungssysteme können mit EHR-Systemen kommunizieren.
- Kodierung: Universell akzeptierte medizinische Codes werden von Kodierungsspezialisten auf die Patientenakte angewendet. Sobald ein Anspruch eingereicht wird, verwenden die Versicherer die Codes, um die Erstattungsbeträge zu bestimmen.
- Einreichung von Ansprüchen: Der Leistungserbringer sendet einen Antrag und fordert die Zahlung von den Versicherern auf der Grundlage der festgelegten Sätze für jeden medizinischen Verfahrenscode. Genauigkeit ist wichtig, um abgelehnte Anträge zu vermeiden.
- Kommunikation mit dem Versicherer: Abrechnungsmanager müssen regelmäßig mit den Versicherern kommunizieren, um den Deckungsgrad der Patienten zu ermitteln und die Erstattungen ohne Fehler oder Ablehnungen einzuziehen. Leistungserbringer durchlaufen auch Phasen von Tarif- und Vertragsverhandlungen mit Versicherern.
- Zahlungseinzug: Nachdem die Erstattungen der Versicherung eingegangen sind, stellen die Gesundheitseinrichtungen den Patienten den verbleibenden Restbetrag in Rechnung. Dies beinhaltet oft, dass man den Patienten hilft, die Kosten zu verstehen und Zahlungspläne aufzustellen.
- Überprüfung medizinischer Leistungen: Leistungserbringer analysieren oft klinische Behandlungsdaten, um Wege zu finden, die Kosten zu senken, Ressourcen zu maximieren und die Gesundheitsergebnisse zu verbessern. Die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen wird ebenso berücksichtigt wie die beste Versorgung für den Patienten.
Herausforderungen des Revenue Cycle Management im Gesundheitswesen
Gesundheitsdienstleister müssen die Zahlungen von Versicherern und Patienten rechtzeitig erhalten, um ihre Gewinne zu sichern. Das bedeutet, dass sie mit den sich ändernden gesetzlichen Bestimmungen und den Erstattungsrichtlinien der Versicherer Schritt halten und sicherstellen müssen, dass die Forderungen effizient eingereicht und bezahlt werden. Die Komplexität des Revenue Cycle Managements – es gibt etwa ein Dutzend Stufen im Zyklus – macht es schwierig, Fehler und Verzögerungen aus dem Prozess herauszuhalten.
Die Einreichung von Ansprüchen ist abhängig von der korrekten Eingabe von Vorregistrierungs-, Gebührenerfassungs- und medizinischen Kodierungsdaten. Wenn Ansprüche mit falschen Verfahrenscodes oder ungenauen Patientendaten eingereicht werden, kann es zu Verzögerungen oder zur Verweigerung von Erstattungen kommen. Laut Becker’s Hospital Review liegt die durchschnittliche Ablehnungsquote für Krankenhäuser bei etwa 10 %. In einer kürzlich durchgeführten Umfrage der Medical Group Management Association waren Vorabgenehmigungen, fehlende Informationen und Fehler bei der Anspruchsberechtigung die Hauptgründe für die Ablehnung von Anträgen und Verzögerungen. Wenn ein Fehler auftritt, müssen die Leistungserbringer in der Lage sein, die Ursache des Problems schnell zu identifizieren, und die Mitarbeiter müssen geschult werden, um die Patientendaten korrekt einzugeben und zu aktualisieren.
Auch die Einziehung der Zahlungen von den Patienten bringt Herausforderungen mit sich. Da die Kosten für die Behandlung gestiegen sind, tragen die Patienten eine größere Verantwortung für die Bezahlung, vor allem, wenn sie eine Krankenversicherung mit hohem Selbstbehalt haben oder gar nicht versichert sind. Infolgedessen sind Patienten manchmal nicht in der Lage, Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen zum Zeitpunkt der Leistungserbringung zu verwalten, was zu verspäteten Zahlungen oder ausstehenden Forderungen führen kann.
Regulatorische Herausforderungen
Die Vorschriften im Gesundheitswesen ändern sich ständig, da die Regierungsbehörden daran arbeiten, die medizinischen Kosten zu senken. Änderungen in den Richtlinien zur Umsatzgenerierung können es für Organisationen schwierig machen, konsistente Finanzpraktiken zu etablieren.
Das U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) verlagert die Zahlungsrichtlinien, um sich auf den Wert der Pflege zu konzentrieren, was bedeutet, dass die Rückerstattungen zunehmend an die Messung des Patientenergebnisses gebunden sind und nicht an die traditionellen Gebühr-für-Service-Modelle. Kommerzielle Versicherer folgen diesem Beispiel, indem sie in ihren Vergütungsrichtlinien Pay-for-Performance-Standards einführen.
Vorteile von Revenue Cycle Management im Gesundheitswesen
Mit einem effektiven RCM-System können Gesundheitsorganisationen ihre Kosten niedrig halten und sich auf die Verbesserung der Patientenergebnisse konzentrieren. Wenn ein integriertes Abrechnungs- und Kodierungssystem eingesetzt wird, können Leistungserbringer höhere Raten von sauberen (fehlerfreien) Forderungen und weniger überfällige Patientenzahlungen erzielen, was zu höheren Einnahmen und Gewinnen führt.
Um menschliche Fehler bei der Einreichung von Ansprüchen zu reduzieren, können Datenexperten im Gesundheitswesen Praxisverwaltungssoftware so programmieren, dass sie automatisch nach Fehlern sucht und Fehlerwarnungen sendet. RCM kann auch verwendet werden, um Muster in abgelehnten Ansprüchen aufzudecken und dabei zu helfen, entgangene Einnahmen wiederzuerlangen.
Ungefähr 90 % der Anspruchsverweigerungen sind vermeidbar, und eine effektive Vermeidung von Anspruchsverweigerungen kann laut Becker’s Hospital Review zu mehr als 5 Millionen Dollar an zusätzlichen Einnahmen für ein durchschnittliches Krankenhaus führen. Neben der Reduzierung von Ablehnungen und Zahlungsverzögerungen können RCM-Tools zur Erstellung von Berichten verwendet werden, die einen detaillierten Einblick in die Finanzen und Leistungsindikatoren einer Organisation bieten.
RCM-Software kann auch dazu beitragen, die Zahlungen der Patienten zu erleichtern, indem sie Rechnungserinnerungen per E-Mail und Textnachrichten versendet. Diese Nachrichten können einen direkten Link zu Zahlungsportalen enthalten, indem sie Tools für den elektronischen Datenaustausch nutzen. In Kombination mit Patientenakten-Systemen können Finanzmanagement-Tools dazu beitragen, alle Patienteninteraktionen zu vereinfachen – von der Terminplanung über die Aufnahmeformulare bis hin zur Versicherungsberechtigung und Abrechnung. Dies führt zu einem rationalisierten Prozess, der die Patientenzufriedenheit verbessert und die Umsatzrealisierung beschleunigt.
Schließlich können RCM-Programme Anbietern bei der Umstellung auf wertorientierte Vergütungspraktiken helfen. Durch die Analyse von Daten, die durch integrierte Aufzeichnungs- und Abrechnungssysteme generiert werden, können Anbieter Trends in Patientenpopulationen erkennen und Bereiche mit Bedarf identifizieren. Durch eine verbesserte Nachverfolgung und Berichterstattung über die Patientenzufriedenheit und Maßnahmen zur Kostenkontrolle haben Anbieter Anspruch auf Spitzenvergütungssätze von den Versicherern.
Fähigkeiten für das Gesundheitsinformationsmanagement entwickeln
Um ein erfolgreiches Gesundheitsinformationsmanagement zu erreichen, muss eine Organisation sachkundige Datenspezialisten beschäftigen, die die Bedeutung integrierter Aktenführungssysteme verstehen. Die Qualität der Patientenversorgung hängt in der Regel von der Effizienz der elektronischen Gesundheitsakten, der Abrechnungssoftware und den Datenschutzstandards eines Anbieters ab.
Da die Daten im Gesundheitswesen zunehmend digitalisiert werden, sind medizinische Organisationen auf Fachleute angewiesen, die komplexe Technologie- und Softwaresysteme bedienen und verwalten können, einschließlich der Programme, die am Revenue Cycle Management beteiligt sind. Personen, die daran interessiert sind, eine Karriere im Gesundheitsinformationsmanagement zu verfolgen, benötigen Fähigkeiten im Management des Ertragszyklus im Gesundheitswesen, in elektronischen Gesundheitsakten (EHRs) und anderen Datenmanagementsystemen im Gesundheitswesen.
Wer einen Master-Abschluss im Gesundheitsinformationsmanagement anstrebt, wird Kurse belegen, die ihn auf IT-bezogene Karrieren vorbereiten, einschließlich Executive Healthcare Financial Management, Healthcare Revenue Cycle and Compliance und Health Information Systems Analysis and Design.
Mit einem Abschluss in Gesundheitsinformationsmanagement zur Finanzierung des Gesundheitswesens beitragen
Studenten, die Fähigkeiten im Revenue Cycle Management entwickelt haben, können geschätzte Führungskräfte in Organisationen des Gesundheitswesens werden und zu einer verbesserten betrieblichen Effizienz, Umsatzgenerierung und Patientenergebnissen beitragen.
Erfahren Sie mehr darüber, wie ein fortgeschrittener Abschluss wie der Online-Master of Science in Health Information Management der University of Illinois at Chicago Ihnen helfen kann, Ihre beruflichen Ziele im Bereich Revenue Cycle Management im Gesundheitswesen und in verwandten Bereichen zu verfolgen.
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Quellen:
Advanced Data Systems Corporation, A Complete Walkthrough of the Healthcare Revenue Cycle Management Steps
Afia, Understanding the Healthcare Practice Revenue Cycle
Becker’s Hospital Review, „Best Practice Strategies to Protect Earned Revenue Through Effective Denials Prevention“
Healthcare Innovation, „Four Ways RCM Must Transform for the Shift to Value-Based RCM“
HealthStream, „What Is Revenue Cycle in Healthcare?“
Medical Group Management Association, „Strategien zur Vermeidung häufiger Ablehnungen durch Versicherungen“
Medcor, „Warum Revenue Cycle Management im Gesundheitswesen wichtig ist“
Med Data, „Revenue Cycle Management im Gesundheitswesen 101: Der Patient steht im Vordergrund“
Tech Target, „Revenue Cycle Management (RCM)“