Fall ‚ Eine 38-jährige, zuvor gesunde G2 P2 Frau kommt in Ihre Praxis mit plötzlich auftretenden epigastrischen Schmerzen, Schüttelfrost und Übelkeit, aber ohne Erbrechen. Sie hatte kein Fieber, keine Kurzatmigkeit oder Pruritus. Ihr Appetit ist gut und ihr Gewicht ist stabil. Drei Tage zuvor hat sie ein gesundes Baby zur Welt gebracht. Der Schwangerschaftsverlauf war unkompliziert und die Entbindung erfolgte vaginal in der 35 Schwangerschaftswoche ohne Komplikationen. Ihr Blutdruck (BP) war während der gesamten Schwangerschaft normal, und sie hatte keine Anzeichen einer Präeklampsie.
Sie raucht nicht. Obwohl sie normalerweise täglich 1 Bier trinkt, hat sie während der Schwangerschaft auf Alkohol verzichtet. Sie nimmt keine illegalen Drogen. Sie hat keine Bluttransfusionen erhalten und hat keine Vorgeschichte von viraler Hepatitis.
Bei der Untersuchung ist sie wach und orientiert. Sie ist afebril und anikterisch. Ihre Vitalzeichen sind normal mit einem Blutdruck von 116/80 mm Hg und einer Pulsfrequenz von 86/min. Die Atemfrequenz beträgt 20/min und die Sauerstoffsättigung liegt bei 98 %, wenn sie Umgebungsluft atmet. Bei der Palpation ist das Abdomen weich und unempfindlich, ohne Organomegalie. Es liegt kein Aszites vor und die Darmgeräusche sind hörbar.
Eine erste Laboruntersuchung ergibt folgende Ergebnisse:
– alkalische Phosphatase 436 U/L (normal, 40-135)
– Alanin-Aminotransferase 685 U/L (4-55)
– Gesamtbilirubin 27 mcmol/L (2-20)
– Serumalbumin 25 g/L (35-55)
– international normalized ratio 0,9 (0,9-1.3)
– Amylase 47 U/L (20-110)
– Hämoglobin 146 g/L (140-180)
– Thrombozyten 296 3 109/L (150-400)
– Anzahl der weißen Blutkörperchen 9,7 3 109/L (4,0-10,0)
– Urinuntersuchung zeigt keine Proteine
– Transferrin 4.58 g/L (1,32-3,02)
– Eisensättigung 29% (15-50)
– Ferritin 70 mcg/L (10-200)
– Serumkupfer 43,9 mcmol/L (9,0-27,0)
– Ceruloplasmin 594 mg/L (200-600)
– Alpha-1-Antitrypsinspiegel 2.05 g/L (1,06-1,58).
Wie lautet die Differentialdiagnose von abnormal erhöhten Leberenzymen in der Peripartalperiode?
Mögliche Ursachen für den Befund der Patientin sind schwangerschaftsbedingte Lebererkrankungen wie Hyperemesis gravidarum (HG), intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft, Präeklampsie, Eklampsie, HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozyten) und akute Fettleber der Schwangerschaft (AFLP); oder schwangerschaftsunabhängige Lebererkrankungen wie Virushepatitis, Autoimmunleber, Morbus Wilson, Budd-Chiari-Syndrom, Cholezystitis und medikamenteninduzierte Hepatotoxizität.
Einschränkung des Feldes. HG tritt in der Regel zwischen 4 und 13 Wochen nach Beginn der Schwangerschaft auf und ist durch starke Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust und Elektrolytstörungen gekennzeichnet, von denen bei dieser Patientin keine vorhanden sind. Die Patientin hat keine neuropsychiatrischen Symptome und Anzeichen, die typisch für die Wilson-Krankheit sind, und der hochnormale Ceruloplasminspiegel trotz überdurchschnittlich hohem Serumkupfer spricht ebenfalls gegen diese Diagnose.
Unser Patient nahm keine hepatotoxischen Medikamente oder frei verkäufliche Medikamente ein, die Leberschäden verursachen.
Bei der intrahepatischen Cholestase der Schwangerschaft können die Aminotransferase-Werte bis zum 20-fachen des oberen Grenzwertes der Norm liegen. Bei dieser Erkrankung verursachen erhöhte Serum-Gallensäuren in der zweiten Schwangerschaftshälfte jedoch eine Pruritis. Das Fehlen von Pruritis, Gelbsucht und Merkmalen einer obstruktiven Gelbsucht, einschließlich blasser Stühle und dunklem Urin, macht eine intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft unwahrscheinlich. Außerdem haben Patienten mit dieser Erkrankung keine konstitutionellen Symptome.1
Die Präeklampsie ist gekennzeichnet durch Hypertonie und Proteinurie nach 20 Schwangerschaftswochen oder innerhalb von 48 Stunden nach der Entbindung. Das Fehlen von Krampfanfällen unterscheidet sie von der Eklampsie. Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Übelkeit und Erbrechen können die ersten Anzeichen sein. Die Aminotransferase-Werte können bis zum 10-fachen des oberen Grenzwertes der Norm liegen. Die Bilirubinkonzentration ist normalerweise normal. Diese Anomalien klingen in der Regel innerhalb von 2 Wochen nach der Entbindung ab. Obwohl atypische klinische Präsentationen mit Präeklampsie bekannt sind – insbesondere, da ein extremes mütterliches Gebäralter mit Präeklampsie in Verbindung gebracht wurde2 – machen der normale Blutdruck der Patientin und das Fehlen einer Proteinurie sowohl Präeklampsie als auch Eklampsie unwahrscheinlich.
Das HELLP-Syndrom tritt meist im zweiten oder dritten Trimester der Schwangerschaft auf, kann sich aber auch nach der Entbindung entwickeln. Schmerzen im rechten oberen Quadranten und im Epigastrium, Übelkeit und Erbrechen sind die üblichen Symptome. Bluthochdruck und Proteinurie finden sich in 85 % der Fälle.3 Das Fehlen von Bluthochdruck und Proteinurie sowie ein normaler mikroangiopathischer Blutausstrich und eine normale Thrombozytenzahl machen ein HELLP-Syndrom bei der Patientin unwahrscheinlich.
Das HELLP-Syndrom präsentiert sich meist im dritten Trimester der Schwangerschaft mit Übelkeit, Bauchschmerzen, Gelbsucht und hepatischer Enzephalopathie. Hypoglykämie, Laktatazidose, Hyperammonämie und disseminierte intravasale Gerinnung können das klinische Bild verkomplizieren. Leukozytose tritt bei 98 % der Patienten auf.4 Erhöhte Konzentrationen von Bilirubin, Aminotransferasen und Harnsäure werden häufig gefunden. Das biochemische Bild bei unserem Patienten passt nicht zu dem der AFLP und macht diese Diagnose unwahrscheinlich.
Restliche mögliche Diagnosen. Hepatitis B und C sind Möglichkeiten und müssen durch entsprechende serologische Tests ausgeschlossen werden. Eine Hepatitis-E-Virusinfektion nimmt in der Regel einen schwereren Verlauf in der Schwangerschaft. Schwangere Frauen erkranken mit größerer Wahrscheinlichkeit im zweiten oder dritten Trimester an Hepatitis E. Auch wenn es selten ist, dass eine Autoimmunhepatitis erstmals während der Schwangerschaft auftritt, muss auch sie ausgeschlossen werden.