Wie man eine Lumbalpunktion durchführt

Hintergrund

Die ersten Berichte über die Durchführung einer Lumbalpunktion (LP) stammen aus dem späten 19. Jahrhundert. Heinrich Irenaeus Quince (mit dem die Lumbalpunktion gemeinhin in Verbindung gebracht wird) berichtete auf dem zehnten Kongress für Innere Medizin im April 1891, dass er in einem Fall 3 Lumbalpunktionen bei einem Patienten mit Verdacht auf tuberkulöse Meningitis durchgeführt hatte, der im Koma lag. Die Eingriffe wurden im Abstand von 3 Tagen durchgeführt und der Patient erholte sich. Der andere Fall war bei einem Patienten, der einen chronischen Hydrocephalus hatte und unter Kopfschmerzen litt. Die Lumbalpunktion bei diesem Patienten linderte die Symptome. Einen Monat nach Quinckes Bericht an den Kongress veröffentlichte Walter Essex Wynter, zu dieser Zeit Assistenzarzt, im Lancet 4 Fälle von Liquoraspiration bei Patienten mit Verdacht auf Meningitis. Die Lumbalpunktion war ein Verfahren, das der Linderung von Symptomen (damals hauptsächlich Meningitis oder erhöhter Hirndruck) gewidmet war. Später wurde sie zu einem Verfahren, das sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein kann, und die Technik wurde mit verbesserten Instrumenten, dem Bewusstsein für aseptische Techniken und der zunehmenden Verfügbarkeit und Kenntnis der Anästhesie verfeinert.

Indikationen

• Bei Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung (SAH)
• Diagnose einer Meningitis (bakteriell, viral, pilzbedingt, maligne, atypisch)
• Behandlung von erhöhtem intrakraniellem Druck (idiopathische intrakranielle Hypertonie oder andere Ursachen wie Meningitis)
• Diagnose von Normaldruckhydrozephalus
• Ausschluss von neurologischen, vaskulitischen, autoimmunen oder paraneoplastischen Erkrankungen und Syndromen
• Verabreichung von Therapeutika (für Chemotherapie, Analgesie/Anästhesie, antimikrobielle Therapie)

Es ist wichtig zu beachten, dass bei Verdacht auf SAH eine Lumbalpunktion 12 Stunden nach Beginn der Symptome ideal ist, aber nach 2 Wochen nach Beginn diagnostisch sein kann. Dies ist nach 4 Wochen nicht mehr der Fall.

Kontraindikationen

• Verdacht auf intrakranielle Masseläsion oder raumfordernde Läsion.
• Gerinnungsstörungen oder Blutdiathese.
• Unterliegender Spinalabszess.
• Bildgebende Hinweise auf Mittellinienverschiebung.
  • Tumor der hinteren Schädelgrube oder eine andere vermutete Läsion des 4. Ventrikels.

Einverständniserklärung

Es ist gute Praxis, dass vor der Durchführung eines invasiven Eingriffs oder Verfahrens das Einverständnis eingeholt wird, und dies ist der Fall für die Durchführung einer Lumbalpunktion.

Ausrüstung und Werkzeuge

• Abhängig von den erforderlichen Tests der Probe werden bis zu 6 Probenflaschen (normalerweise mit weißem Deckel) benötigt. Diese sollten normalerweise mit einer Nummer (1-6) voretikettiert sein. Einige Zentren verwenden bis zu drei, andere vier, aber das hängt von der Anzahl der benötigten Tests ab.
• Eine Serum-Glukose-Flasche gehört zur Ausstattung (eine gepaarte Serum- mit Liquor-Glukose wird üblicherweise geschickt, besonders bei der Infektionsdiagnostik).
• Eine Serum-Flasche für die Elektrophorese gepaart mit Liquor bei der Überprüfung auf oligoklonale Banden (z.B. bei der Diagnose von Multipler Sklerose).
• Aufziehnadeln für die Lokalanästhesie, mit 10-20ml Spritze für die Verabreichung des Lokalanästhetikums inklusive einer Nadel für die subkutane Injektion und die tiefe Gewebsinjektion.
• Spinalnadel (wir empfehlen eine 22G Whitcare- oder ‚pencil tip‘-Nadel, die atraumatisch ist und den Schneid- oder Quincke-Nadeln vorgezogen wird)
• Manometer mit 3-Wege-Hahn
• Verbandspackung mit geeignetem Desinfektionsmittel, Gaze und sterilen Tüchern
• Für die Zytologie bei Krebsverdacht sind 10cc am besten, sonst 1-2 cc pro Flasche. Alle diese Mengen sind sicher, wenn die LP überhaupt sicher ist!
• Wenn der Druck > 25cm beträgt, nehme ich 30 cc und mache keinen Schließdruck (nicht zuverlässig).

Positionierung

Es gibt zwei Positionen, die ein Patient für eine Lumbalpunktion einnehmen kann – siehe Abbildung 1. Die bevorzugte Position ist die Seitenlage (linksseitig), wobei die Beine des Patienten in den Knien gebeugt und zur Brust gezogen sind und der obere Brustkorb in einer fast fötalen Position nach vorne gebogen ist.

Es ist wichtig zu beachten, dass der Punkt, an dem die Nadel in die Wirbelsäule eindringt, auf der gleichen Höhe wie die Mittellinie der Wirbelsäule liegen muss, die idealerweise auf der gleichen Höhe wie der Kopf des Patienten sein sollte, um die genauesten Messwerte zu erhalten5, 6. Zur Erleichterung kann manchmal ein Kissen unter den Kopf des Patienten und / oder zwischen seine Beine gelegt werden. Der Rücken des Patienten sollte senkrecht zum Tisch stehen.

Die zweite Position ist die aufrechte oder sitzende Position. Diese kommt zum Einsatz, wenn die Seitenlage versagt hat. Setzen Sie den Patienten auf die Bettkante, wobei die Beine auf einem Hocker oder Stuhl ruhen, und bitten Sie ihn, die Schultern und den oberen Rücken nach vorne zu rollen, wobei der Stuhl so positioniert ist, dass die Oberschenkel zum Bauch hin angehoben werden. Der Öffnungsdruck wird, wo angegeben, in der Seitenlage gemessen.

Wenn aus irgendeinem Grund die Sitzposition eingenommen wird und ein Öffnungsdruck gesucht wird, sollte der Patient vorsichtig in die Seitenlage gebracht werden, sobald sich die Nadel im richtigen Raum befindet. Sobald sich der Patient in dieser Position befindet, kann das Stilett zurückgezogen werden. Es ist wichtig, den Mandrin nicht zu entfernen, bevor der Patient sicher auf der lateralen Seite positioniert ist.

Abbildung 1. Positionierung des Patienten für die lumbale Punktion – Illustration von Chirwa CA &Chirwa M mit Genehmigung wiedergegeben.

Anatomie

Die Lokalisierung des korrekten Eintrittspunktes erfolgt durch die Identifizierung der Oberflächenanatomie des L3/L4-Interspinalraums (der sich einige mm über dem Dornfortsatz von L4 befindet). Dies geschieht in der Regel durch Palpation der Beckenkämme.

Eine imaginäre Linie zwischen den höchsten Punkten der Beckenkämme halbiert normalerweise den L3/L4-Raum. Dies variiert jedoch in Abhängigkeit von einer Reihe von Variablen, wie z. B. Adipositas. Als solche kann sie in Verbindung mit dem Abtasten der Dornfortsätze der Lendenwirbel und ihrer Zwischenräume als Orientierungshilfe verwendet werden.

Die Zwischenräume von L3/L4 oder L4/L5 werden als Einstiegspunkte verwendet – siehe Abbildung 2.

Abbildung 2. Oberflächenanatomie mit Markierungen an einer Übungspuppe für die Lumbalpunktion – Doherty CM. & Forbes RB. Diagnostic Lumbar Puncture. Ulster Medical Journal 2014; 83(2): 93-102 – reproduziert mit Genehmigung.

Technik

Nachdem die richtige Eintrittsstelle identifiziert wurde, reinigen Sie die Haut mit einem Antiseptikum und geben Sie das Lokalanästhetikum zunächst subkutan und dann tiefer in die Schichten, um eine breitere Verteilung des Anästhetikums zu gewährleisten.

Nachdem Sie dem Anästhetikum genügend Zeit zum Einwirken gegeben haben, kann die Spinalnadel (siehe Abbildung 3) in den Raum eingeführt werden. Führen Sie die Nadel langsam in Richtung des Nabels vor.

Bei der Verwendung einer schneidenden Nadel ist es wichtig, darauf zu achten, dass der Schliff der Nadel parallel zur Richtung des Rückenmarks und der Spinalfasern liegt. Wenn also in sitzender Position die Fase zur Seite zeigt, muss sie in liegender Position nach oben zeigen.

Dies verringert die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen nach dem Eingriff, wie z. B. Kopfschmerzen. Die atraumatische Nadel („Bleistiftspitze“) reduziert die Wahrscheinlichkeit dieses Problems.

Der durale Raum liegt etwa 4-5 cm (siehe Abbildung 4) von der Hautoberfläche entfernt. Wenn die Nadel vorgeschoben wird, spüren manche Ärzte ein Nachgeben oder ein „Pop“-Gefühl, wenn die Nadel in den Raum eindringt, obwohl dies nicht immer der Fall ist.

Zum Teil, wenn die Nadel die verschiedenen Schichten durchquert, können ähnliche Empfindungen auftreten, aber die Nadel ist noch nicht im richtigen Raum. Daher schieben manche Ärzte die Nadel vor und ziehen den Mandrin in Intervallen zurück, bis der Raum erreicht ist und Liquor gezogen wird.

Wenn keine Flüssigkeit gewonnen wird, setzen Sie den Mandrin wieder ein und schieben Sie die Nadel erneut um ein paar Zentimeter vor oder passen Sie den Winkel der Nadel an. Einige Patienten benötigen möglicherweise längere Nadeln, die verfügbar sind.

Abbildung 3. Beispiele von Spinalnadeln (Quincke’s), die die Nadel mit Stilett in situ vor dem Zurückziehen zeigen. Schwarz ist 22G und Gelb ist 20G.

Abbildung 4. Darstellung des Abstands zum Ligamentum Flavum, durch das die Nadel eindringt und an dem der Liquor aspiriert wird – Doherty CM. & Forbes RB. Diagnostic Lumbar Puncture. Ulster Medical Journal 2014; 83(2): 93-102 – reproduziert mit Genehmigung.

Abbildung 5.Manometer mit Dreiwegehahn, der zur Messung des Öffnungs- und Schließdrucks verwendet wird

Das Manometer (siehe Abbildung 5) wird angebracht, um den Öffnungsdruck zu messen (falls angegeben), wenn ein Liquor entnommen wird. Dieser muss in liegender Position gemessen werden. Ein Druck von 10-20cm H2O ist normal.

Wenn der Öffnungsdruck zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken gemessen wird, ist ein Schließdruck sinnvoll, aber wenn der Öffnungsdruck größer als 25cm H2O ist, kann der Schließdruck nicht zuverlässig sein.

Normalerweise sind 1-5mls Liquor pro Flasche ausreichend. Im Allgemeinen können bis zu 20mls Liquor insgesamt sicher entnommen werden. Bei einer idiopathischen intrakraniellen Hypertonie beispielsweise können größere Volumina von bis zu 30-40 ml erforderlich sein, um die Symptomatik zu lindern.

Dies kann auch erforderlich sein, wenn die Öffnungsdrücke sehr hoch sind (>25cmH2O). Allerdings können großvolumige LP’s zu Komplikationen führen. Es ist daher ratsam, dies mit einem Neurologen zu besprechen und sich bei Patienten mit hohen Öffnungsdrücken über andere Therapiemöglichkeiten beraten zu lassen.

Insgesamt wird die Flüssigkeit in den entsprechenden Probenflaschen eingesandt für:

• Zellzahl und Differentialblutbild
• Biochemie, die Eiweiß und Glukose umfasst (wofür auch eine gepaarte Serumglukose geschickt wird)
• Mikroskopie, Kultur und Gram-Färbung (MC+S)

Proben können auch für Xanthochromie (für SAH), virale PCR, oligloklonale Banden, Pilz-, Vaskulitis- und Autoimmun-Screening, Malignität und Prionenkrankheit geschickt werden, um nur einige zu nennen. Beim Test auf Malignität können bis zu 3 LPs erforderlich sein. Beziehen Sie sich für die Interpretation der Ergebnisse auf die lokalen Laborrichtlinien.

Nach der Liquorentnahme ersetzen Sie immer den Mandrin, bevor Sie die Nadel zurückziehen.

Was Sie nach dem Eingriff beachten sollten

• Kopfschmerzen (Kopfschmerz nach Lumbalpunktion). Dies ist die häufigste Komplikation, besonders bei jungen Erwachsenen. Er kann mit einfachen Analgetika oder nicht-steroidalen Antiphlogistika behandelt werden. Den Patienten wird empfohlen, nach dem Eingriff für 30-60 Minuten flach zu liegen. Je nach Symptomen benötigen sie danach weitere 2 Wochen strenge Bettruhe. In schweren, hartnäckigen Fällen kann ein epidurales Blutpflaster erforderlich sein.
• Infektionen können in Form von Zellulitis, Abszessen oder Bandscheibenentzündungen, vertebraler Osteomyelitis und bakterieller Meningitis auftreten.
• Rückenschmerzen können an der Eintrittsstelle oder an anderen Stellen des Rückens als Folge des Traumas des Eingriffs auftreten, auch wenn sie leicht sind.
• Blutungen können auf allen Ebenen der Dura auftreten. Dies wird bei Personen mit Koagulopathien oder Antikoagulation (SAH, subdurales oder epidurales Hämatom) deutlich schlimmer sein.
• Eine Nervenreizung oder -schädigung kann auftreten, wenn die Spinalnadel auf einen Nerv oder eine Nervenwurzel trifft. Auch beim Zurückziehen der Nadel ist es wichtig, dass der Mandrin vorher ausgetauscht wird, um die Wahrscheinlichkeit zu vermeiden, dass ein Nerv herausgezogen wird. Dies reduziert auch die Wahrscheinlichkeit von Kopfschmerzen nach der LP, wie bereits erwähnt.
• Blut im Liquor kann bei der anfänglichen Aspiration des Liquors auftreten und führt normalerweise zu falsch erhöhten Erythrozytenwerten in der ersten Flasche, die an das Labor geschickt wird. Nachfolgende Flaschen zeigen eine Verringerung der Erythrozytenzahl.
• Eine zerebrale Hernie ist selten, aber eine ernste Komplikation, und es ist ratsam, auf jegliche Symptome oder Anzeichen zu achten. Bei Patienten mit reduziertem Bewusstsein, Papillenödem oder anderen neurologischen Merkmalen eines erhöhten intrakraniellen Drucks sollte unbedingt eine CT-Untersuchung des Gehirns vor der LP durchgeführt werden. Bei bakterieller Meningitis kann es nach der LP zu einer zerebralen Herniation kommen. Andere intrazerebrale Infektionen wie TB oder Malaria können ebenfalls auftreten. Daher ist das CT sowohl zur Diagnose der Ursache der veränderten Neurologie als auch zur Bestimmung des Risikos eines erhöhten intrakraniellen Drucks und einer Hirnhernie bei LP nützlich. Es muss beachtet werden, dass ein normales CT das Risiko einer Herniation nicht vollständig ausschließt und die genannten neurologischen Merkmale dennoch überwacht werden müssen. Die Behandlung einer zerebralen Herniation oder eines erhöhten intrakraniellen Drucks besteht im Allgemeinen in der Infusion von Mannitol. Lokale Richtlinien hierfür sollten erfragt werden.
• Epidermoid-Tumor dies ist selten und kann nach einigen Jahren auftreten, verursacht durch Epidermoid-Gewebe, das während des Eingriffs in den Spinalkanal transplantiert wurde.

1. Quincke HI. Ueber Hydrocephalus. Verhandlung des Congress Innere Medizin (X) 1891; 321-39
2. Quincke HI. Die Lumbalpunktion des Hydrocephalus. Berlin Klin Wochenschr 1891; 28: 929-33
3. Pearce JM. Walter Essex, Quincke und die Lumbalpunktion. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry 1994 February; 57(2): 179
4. Frederiks JAM. & Koehler PJ. The First Lumbar Puncture. Journal of the History of the Neurosciences: Basic and Clinical Perspectives 1997 ; Volume 6 Issue 2: 147-53
5. Doherty CM. & Forbes RB. Diagnostic Lumbar Puncture. Ulster Medical Journal 2014; 83(2): 93-102
6. Johnson KS. & Sexton DJ. Lumbar Puncture: Technik, Indikationen, Kontraindikationen, Komplikationen bei Erwachsenen. http://www.uptodate.com/contents/lumbar-puncture-technique-indications-contraindications-and-complications-in-adults?source=search_result&search=lumbar+puncture+technique&selectedTitle=1~150
7. Fiorito-Torres F. Rayhill M. &Perloff M. Idiopathic Intracerebral Hypertension (IIH)/Pseudotumor: Weniger Liquor zu entfernen ist am besten. Neurologie 8. April 2014; 82 (10): Supplement I9-1.006
8. Diagnose und Management von Kopfschmerzen bei Erwachsenen. A national clinical guideline. SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 107 November 2008
9. Ali Moghtaderi, Roya Alavi-Naini und SalehehSanatinia (2012). Lumbar Puncture: Techniques, Complications and CSF Analyses, Emergency Medicine – An International Perspective, Dr. Michael Blaivas (Hrsg.), ISBN: 978-953-51-0333-2, InTech, Verfügbar unter: http://www.intechopen.com/books/emergency-medicine-aninternational-perspective/lumbar-puncture-techniques-complications-and-csf-analyses