Actinomycose

VUE D’ENSEMBLE : Ce que tout praticien doit savoir

Etes-vous sûr que votre patient a une actinomycose ? Que devez-vous vous attendre à trouver ?

• L’actinomycose a des manifestations cliniques qui dépendent de l’endroit où l’infection est présente. Le plus grand nombre de patients aura un processus de progression lente ou modérément lente impliquant le visage/cou. L’un des signes distinctifs est une lésion drainante qui peut avoir été précédée d’un gonflement localisé. Ce phénomène peut être douloureux, mais il est généralement bien toléré et subaigu. La fièvre peut être présente et il peut y avoir d’autres symptômes systémiques comme une perte de poids.

• Les constatations physiques sont en corrélation avec les aspects locaux de la maladie. L’entité « mâchoire bosselée » reflète la zone de gonflement associée, généralement, à un foyer d’infection odontogène. La lésion drainante peut également présenter des concrétions appelées « granules de soufre » qui peuvent être exprimées ou émerger spontanément. Il peut y avoir une odeur, mais celle-ci est plus probablement présente dans les infections anaérobies mixtes et n’est pas associée à une actinomycose pure. Les infections dans d’autres sites corporels peuvent également être caractérisées par des nodules et des lésions drainantes. Les lésions à Actinomyces ont généralement d’autres bactéries présentes, y compris quelques aérobies mais en grande partie des anaérobies.

Comment le patient a-t-il développé une actinomycose ? Quelle était la source primaire à partir de laquelle l’infection s’est propagée ?

• Les actinomyces et les bactéries à Gram positif apparentées sont communes et peuvent faire partie de la flore normale de la muqueuse buccale. La maladie résulte de la pénétration de ces bactéries dans les tissus plus profonds. L’actinomycose pelvienne est fortement associée aux dispositifs intra-utérins. Actinomyces peut être présent dans l’intestin distal et les organes génitaux.

• Il existe peu d’épidémiologie caractéristique pour l’actinomycose en général. La maladie pelvienne est beaucoup plus probable lorsqu’un dispositif intra-utérin (DIU) est en place. Les maladies orofaciales peuvent survenir en présence d’une pathologie dentaire sous-jacente, d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale, mais de nombreux cas surviennent chez des personnes ayant une dentition saine et sans traumatisme évident.

Quelles sont les personnes les plus à risque de développer une actinomycose ?

• Cette infection peut impacter des personnes de tout âge ou de tout milieu. S’il existe une légère prédilection pour les hommes en ce qui concerne la maladie cervico-faciale, la maladie pelvienne est presque entièrement présente chez les femmes. Elle peut être présente dans toutes les régions du monde. La rareté de cette maladie signifie que la plupart des praticiens ne verront que très peu de cas dans une vie, et même un cabinet de maladies infectieuses très occupé peut en voir peu.

• La pathologie locale semble être permissive pour l’actinomycose bien qu’elle ne soit pas universelle. Des caries dentaires et des gingivites peuvent être retrouvées chez les patients atteints d’actinomycose cervicofaciale, mais ce sont des pathologies courantes. La contribution d’aspects associés de mauvaise santé tels que le diabète, le cancer, la malnutrition, etc. a été suggérée, mais une association causale n’est pas fermement établie et même chez les patients présentant de nombreuses comorbidités, il est rare de développer une actinomycose.

Attention : il existe d’autres maladies qui peuvent mimer l’actinomycose :

• En raison du rythme subaigu à chronique de l’actinomycose, il est très probable qu’elle soit confondue avec une tumeur maligne, une tumeur bénigne ou une maladie granulomateuse (ex, mycobactérienne ou fongique).

Quels examens de laboratoire devez-vous demander et que devez-vous vous attendre à trouver ?

Résultats compatibles avec le diagnostic

Les examens de laboratoire de routine tels que les numérations sanguines, les analyses chimiques du foie, etc, aident rarement à poser le diagnostic car ils ont tendance à être normaux ou anormaux en raison d’une autre maladie médicale.

Visualisation directe de  » granules de soufre  » émanant du site de l’infection.

Résultats qui confirment le diagnostic

La culture d’un actinomycète à partir du site affecté est l’étalon-or du diagnostic. Cette opération est difficile pour plusieurs raisons. Les actinomyces spp. sont microaérophiles et se développent mieux lorsqu’ils sont cultivés en anaérobiose. Cela peut être difficile pour de nombreux laboratoires cliniques. Même le transport anaérobie peut être difficile à trouver dans de nombreux bureaux. Deuxièmement, la croissance des Actinomyces spp. peut être inhibée par des traitements antibactériens antérieurs. C’est souvent le cas lorsque les cliniciens qui évaluent le patient suspectent une « infection » et traitent de manière empirique. Troisièmement, les Actinomyces sont souvent présents dans les infections mixtes et peuvent se développer plus lentement que les co-pathogènes. Quatrièmement, il peut être difficile de confirmer la présence d’Actinomyces ou de fournir une identification au niveau de l’espèce, même dans les laboratoires qui peuvent cultiver l’organisme.

La découverte d’organismes caractéristiques par pathologie ou par coloration des « granules de soufre » peut ne pas donner un diagnostic au niveau de l’espèce, mais peut être rapide et facile par rapport à la culture. En pratique, c’est souvent ainsi que l’infection est diagnostiquée. Les actinomyces peuvent être facilement identifiés par coloration de Gram. Leur aspect caractéristique de bâtonnets gram-positifs fins et filamenteux peut être un excellent indice dans le bon contexte clinique.

La coloration acido-alcoolique des Actinomyces, soit à partir de la culture, soit à partir de spécimens cliniques, est négative. Cela permet de les distinguer des mycobactéries. La coloration acidofast modifiée (qui utilise un acide moins puissant pour lixivier la coloration du spécimen) est également négative pour les Actinomyces, ce qui permet de les distinguer des Nocardia spp. qui présentent souvent une coloration positive avec la coloration acidofast modifiée.

Quelles études d’imagerie seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic d’actinomycose ?

• Pour une actinomycose cervicofaciale, les études d’imagerie commencent généralement par des radiographies simples de la zone affectée. L’atteinte osseuse directe est souvent minime, voire inexistante, de sorte que des études d’imagerie en coupe, comme la tomodensitométrie (TDM), sont généralement nécessaires pour suivre l’étendue de la maladie. L’imagerie n’est pas essentielle pour poser le diagnostic, mais le suivi des changements dans les images peut corroborer l’évaluation clinique.

• La tomodensitométrie limitée ($) sera probablement effectuée avant d’avoir le diagnostic. Des scanners répétés ne sont pas nécessaires pour surveiller le traitement, mais ils peuvent être utiles si l’amélioration clinique s’estompe ou si de nouveaux symptômes apparaissent.

Quel(s) service(s) de consultation serait(ent) utile(s) pour poser le diagnostic et aider au traitement ?

Si vous décidez que le patient est atteint d’actinomycose, quelles thérapies devez-vous initier immédiatement ?

La stratégie thérapeutique de base est une antibiothérapie adéquate. Même si une chirurgie a été pratiquée, les antibiotiques sont utilisés pour nettoyer les morceaux résiduels d’infection et prévenir la nécessité d’un débridement supplémentaire plus important. Si une intervention chirurgicale est envisagée, un essai d’antibiotiques peut réduire l’ampleur de la future intervention ou traiter complètement l’infection et empêcher la nécessité d’une intervention chirurgicale. Les traitements n’ont pas été étudiés de manière contrôlée en raison de la rareté de l’infection, mais le principe général implique des traitements de longue durée. L’essentiel du régime de traitement peut être administré par voie orale.

1. Pénicilline : Le régime habituel commence par de fortes doses de pénicilline parentérale (18-24 millions d’unités/j en doses fractionnées) suivies d’amoxicilline orale. a durée du traitement parentéral est inconnue, les patients présentant une suppuration importante recevront généralement 2 à 6 semaines de traitement IV avec un traitement total de 6 à 12 mois de médicaments oraux. Dans le cas d’une maladie très légère, l’ensemble du traitement peut être oral. La résistance à la pénicilline n’a pas été décrite.

2. Les alternatives (par exemple pour les patients allergiques) comprennent l’érythromycine, la tétracycline et la clindamycine. Des preuves moins convaincantes (rapports de cas) existent pour les bêta-lactamines à large spectre comme la ceftriaxone, la pipéracilline-tazobactam et les carbapénèmes.

3. Les médicaments à éviter sont les pénicillines anti-staphylococciques, les céphalosporines orales de première génération et le métronidazole. Comme les aminoglycosides nécessitent un métabolisme bactérien aérobie pour fonctionner et sont toxiques lorsqu’ils sont administrés sur de longues périodes, cette classe doit être complètement évitée.

4. Peu de preuves cliniques sont disponibles pour certains agents qui ont une bonne activité in vitro et pourraient être utilisés comme alternatives. Cette liste comprend le linézolide, l’azithromycine, la vancomycine et les fluoroquinolones à forte activité gram-positive/anaérobie comme la moxifloxacine.

Si je ne suis pas sûr de l’agent pathogène qui cause l’infection, quel anti-infectieux dois-je prescrire ?

Etablir un diagnostic d’actinomycose est très utile car la durée du traitement de cette maladie est plus longue que la plupart des autres infections bactériennes. Un traitement empirique est souvent administré car les retards de diagnostic sont fréquents. Si la pénicilline ne peut pas être utilisée, les autres médicaments de première intention tels que les tétracyclines et la clindamycine sont généralement efficaces et pourraient être utilisés dans d’autres scénarios cliniques dont l’actinomycose pourrait faire partie du diagnostic différentiel. Mais il pourrait être très difficile de traiter l’actinomycose sans au moins envisager cette possibilité en raison du long traitement recommandé. Les traitements de l’actinomycose seront inadéquats pour les maladies mycobactériennes, fongiques ou nocardiques. Ils peuvent être utiles pour les infections anaérobies mixtes. Il va sans dire qu’ils n’ont aucun rôle dans les causes non infectieuses des syndromes parfois confondus avec l’actinomycose.

Quelles complications pourraient survenir à la suite d’une actinomycose ?

Que devez-vous dire à la famille sur le pronostic du patient ?

• Bien que le défi microbiologique de l’actinomycose soit largement lié à la difficulté de maintenir l’adhésion à un long traitement, le problème tend à être les changements structurels qui persistent même après la guérison. La régression de l’œdème peut être incomplète et une co-gestion chirurgicale peut être utile. La chirurgie peut être retardée jusqu’à ce que les effets complets des antibiotiques puissent être évalués.

Comment contracte-t-on l’actinomycose et quelle est la fréquence de cette maladie ?

Parce que les actinomycètes sont présents dans l’environnement et chez l’homme en tant que saprophytes, il peut ne pas y avoir de source claire d’infection provenant de l’environnement. Les actinomycètes sont difficiles à cultiver dans le laboratoire clinique et peuvent être présents plus que ce qui est documenté par les tests de laboratoire. De même, ils peuvent être présents dans le cadre d’une infection à flore mixte où le traitement des autres organismes est également crucial.

Aucun indice particulier de l’épidémiologie.

La maladie est rare dans tous les contextes cliniques.

Maladie bactérienne. Peut se produire dans des infections mixtes avec d’autres bactéries. L’importance de l’identification des organismes associés est inconnue puisque les traitements ont tendance à être suivis par le résultat clinique plus que par la corrélation avec la culture et l’antibiogramme.

On ne connaît pas de transmission zoologique.

Quels sont les agents pathogènes responsables de cette maladie ?

Il existe un certain nombre d’espèces associées aux manifestations cliniques de l’actinomycose. La culture initiale est faite de manière à permettre aux anaérobies et aux organismes microaérophiles à croissance lente de prospérer. Le temps de croissance est souvent supérieur à une semaine et parfois à deux semaines. De nombreux laboratoires cliniques ne conservent pas systématiquement les spécimens aussi longtemps. La confirmation de l’espèce en laboratoire est généralement effectuée par des laboratoires de référence, car il s’agit d’un processus difficile pour la plupart des laboratoires cliniques. Les résultats peuvent ne pas être disponibles avant plusieurs semaines. L’espèce la plus courante est A. israelii. Les autres espèces d’intérêt sont A. naeslundii et A. meyeri. L’actinomycose étant polymicrobienne, il peut être utile d’identifier les organismes concomitants, notamment Haemophilus (Actinobacillus) actinomycetemcomitans. Ces bactéries accompagnatrices peuvent être moins sensibles aux bêta-lactamines seules.

D’autres bâtonnets gram-positifs ont été associés à l’actinomycose clinique, mais ils sont encore plus rares qu’Actinomyces et leur potentiel pathogène est ambigu : il s’agit notamment des membres des genres Arachnia, Propionibacterium et Eubacterium.

Comment ces agents pathogènes provoquent-ils l’actinomycose ?

La pathogenèse de la maladie n’est pas claire. Comme les Actinomyces font partie de la flore normale et ne provoquent presque jamais de maladie, il serait utile de savoir si certaines souches possèdent des éléments de pathogénicité ou si certains hôtes sont sensibles à l’infection. Les traumatismes locaux semblent jouer un rôle dans certains cas. L’exemple le plus clair est l’association rare mais bien documentée de l’actinomycose pelvienne avec les stérilets.

Quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer et à gérer l’actinomycose ?

L’actinomycose se présentant comme une maladie en dehors de la zone orale/cervicofaciale ou du col de l’utérus en présence d’un stérilet peut être difficile à diagnostiquer cliniquement. Une maladie pulmonaire peut survenir suite à l’aspiration du contenu oral. Elle n’est généralement pas apparente, sauf si la maladie s’étend aux ganglions qui sont prélevés chirurgicalement ou par aspiration à l’aiguille, ou si l’infection s’étend directement à l’extérieur du poumon et touche la paroi thoracique. Dans ce contexte, est peut facilement être confondu avec une tumeur maligne car peu d’autres infections pulmonaires peuvent traverser la plèvre et envahir les muscles et les tissus mous.

Une lente progression des symptômes est évocatrice d’une actinomycose. La réponse aux cures d’antibiotiques est variable, mais une rechute après de courtes cures d’anti-infectieux peut également faire penser à ce diagnostic. Un gonflement disproportionné par rapport à la douleur peut être présent. Les lésions avec drainage spontané (même sans « granules de soufre » visibles et granuleux) sont un bon indice.

La sensation d’une masse ferme qui n’est ni enflammée ni sensible peut suggérer une actinomycose. Exprimer des concrétions granuleuses ou les voir sur un bandage ou une gaze peut être cliniquement utile, ainsi que fournir un spécimen pour la coloration.

Quels autres résultats de laboratoire supplémentaires peuvent être demandés ?

Les tests sérologiques pour les agents de l’actinomycose sont attrayants, mais leur utilité est limitée. Les résultats faussement positifs et faussement négatifs sont fréquents. Les tests de réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour l’actinomycose ne sont pas disponibles dans le commerce mais pourraient être utiles à l’avenir. Comme Actinomyces fait partie de la flore buccale normale, le prélèvement d’échantillons est important pour éviter toute contamination par la salive. La recherche d’acides nucléiques d’Actinomyces dans une lésion drainante pourrait devenir un test diagnostique très utile.

Comment prévenir l’actinomycose ?

Il n’y a pas de prévention connue pour l’actinomycose, à part une hygiène buccale normale. Il n’y a pas de mesure préventive pour les femmes portant un stérilet. Il n’y a pas de vaccin et il n’y a aucune probabilité qu’un vaccin soit recherché ou développé.

QUELS SONT LES PREUVES pour les recommandations spécifiques de gestion et de traitement ?

Bien qu’il y ait un consensus général sur le fait que l’actinomycose nécessite une longue période de traitement, la base de preuves pour un traitement optimal n’est pas satisfaisante. Cela résulte de la rareté de l’affection, de la variété des manifestations cliniques, du manque d’antibiogrammes in vitro validés et de la présence ou de l’absence d’agents co-infectants. La suggestion selon laquelle un traitement intraveineux initial est nécessaire a été remise en question dans plusieurs séries de cas, notamment une série coréenne portant sur 28 patients traités pour une actinomycose thoracique. La durée de l’antibiothérapie orale variait de 76 à 412 jours, mais la plupart des patients ont reçu moins de 3 jours de traitement intraveineux et aucune rechute n’a été constatée au cours de la période de suivi. Une revue du traitement de l’actinomycose cervicofaciale a soutenu la pénicilline comme médicament de choix avec une durée de traitement de 2 à 12 mois. Certains experts préfèrent l’amoxicilline clavulanate pour une meilleure couverture des anaérobies autres que l’Actinomyces.

Wong, VK, Turmezel, TD, Weston, VC…. « Actinomycose ». BMJ. 2011 Oct 11. pp. 343.d6099(Excellente revue actualisée de l’actinomycose avec une attention à la microbiologie, l’épidémiologie, les caractéristiques cliniques et le traitement.)

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Akhaddar, A, Elouennass, M, Baallal, H, Boucetta, M.. « Infections intracrâniennes focales dues à des espèces d’Actinomyces chez les patients immunocompétents : défis diagnostiques et thérapeutiques ». World Neurosurg. vol. 74. 2011 Aug-Sept. pp. 346-350. (Cette série de cas documente un bon résultat pour cinq cas d’actinomycose intracrânienne en France.)

Sullivan, DC, Chapman, SW. « Les bactéries qui se font passer pour des champignons : actinomycose/nocardia ». Proc Acad Thorac Soc. vol. 7. 2010 mai. pp. 216-21. (Cet article de synthèse oppose l’actinomycose à la nocardiose. La distinction est importante car ces deux organismes différents peuvent se ressembler au microscope et peuvent donc entraîner une confusion diagnostique)

Bartlett, AH, Rivera, AL, Krishnamurthy, R, Baker, CJ…. « Actinomycose thoracique chez les enfants : rapport de cas et revue de la littérature ». Pediatr Infect Dis J. vol. 27. 2008 Feb. pp. 165-9. (Ce rapport de cas et cette revue couvrent les manifestations de l’actinomycose chez les enfants.)

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Résumé du traitement

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Oostman, O. Curr Infect Dis Rep. vol. 7. 2005. pp. 170

DRG CODES et durée prévue du séjour

La durée du séjour hospitalier peut varier d’aucun jour d’hospitalisation à suffisamment de temps pour l’initiation des antibiotiques et une éventuelle intervention chirurgicale.