Aides au sommeil en vente libre
By Steven M. Albert, PhD, MS ; Thomas Roth, PhD ; Michael Vitiello, PhD ; Michael Toscani, PharmD ; et Phyllis Zee, MD, PhD
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 9 No. 2 P. 20
Un nombre important de personnes âgées déclarent avoir des difficultés à dormir. Les prestataires doivent évaluer soigneusement les patients, leurs plaintes spécifiques, ainsi que les risques et les avantages liés aux remèdes possibles.
Parvenir à une bonne nuit de sommeil peut être un défi pour les personnes âgées souffrant d’affections médicales chroniques ou de douleurs, qui interfèrent souvent avec le sommeil. De nombreuses personnes âgées et leurs soignants se tournent vers les somnifères en vente libre (OTC). Cependant, ces produits ne sont indiqués que pour les difficultés de sommeil occasionnelles et non pour un usage chronique. De plus, leur sécurité et leur efficacité n’ont pas été bien établies en général, et pas chez les personnes âgées en particulier.
Les somnifères en vente libre actuellement disponibles contenant de la diphénhydramine ou de la doxylamine peuvent ne pas convenir aux personnes âgées en raison d’un certain nombre d’effets » du lendemain « , comme la sédation pendant la journée et une fonction cognitive compromise, qui peuvent entraîner des chutes et des accidents de voiture. Ces somnifères en vente libre peuvent également augmenter le risque d’effets indésirables anticholinergiques, comme la vision trouble, la constipation, la sécheresse de la bouche, la rétention urinaire et l’augmentation de la pression intraoculaire. L’utilisation sûre et efficace des somnifères en vente libre nécessite une certaine prudence et doit être éclairée par une bonne compréhension du sommeil chez les personnes âgées, une appréciation des risques et des avantages de l’utilisation de médicaments pour traiter les problèmes de sommeil, et une évaluation appropriée par les professionnels de la santé1.
Le sommeil chez les personnes âgées
Le sommeil est un impératif biologique, mais la quantité optimale de sommeil varie selon le groupe d’âge, allant de plus de 15 heures par jour pour les nourrissons à entre sept et huit heures pour les personnes âgées.2 Le sommeil peut être perturbé pour diverses raisons, notamment des facteurs extrinsèques et intrinsèques. Les facteurs extrinsèques comprennent une diminution des stimuli environnementaux périodiques (par exemple, l’exposition à la lumière du soleil), l’inactivité et les facteurs ambiants, tels que le bruit et la lumière excessifs pendant la période de sommeil, ainsi que les restrictions de sommeil auto-imposées. En milieu hospitalier et institutionnel, les activités de soins infirmiers tout au long de la nuit peuvent perturber le sommeil. Les facteurs intrinsèques comprennent les conditions médicales et les symptômes associés, comme la douleur, ainsi que les médicaments utilisés pour gérer ces conditions. D’autres facteurs intrinsèques incluent les altérations de l’horloge circadienne interne et les troubles primaires du sommeil, tels que la narcolepsie, les parasomnies (par exemple, cauchemars, terreurs nocturnes, somnambulisme, confusion au réveil) et les troubles respiratoires du sommeil/apnée du sommeil.
L’insomnie doit être distinguée des troubles du sommeil. L’insomnie est un trouble défini par le fait d’avoir de la difficulté à dormir (difficulté à s’endormir ou à rester endormi, ou ne pas se sentir reposé après avoir dormi), qui survient malgré des occasions et des circonstances adéquates pour dormir, qui est associé à une déficience ou à une détresse diurne, et qui survient au moins trois fois par semaine pendant au moins un mois.3
Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition, fait en outre la distinction entre l’insomnie qui dure trois mois ou plus, l' » insomnie chronique « , et l' » insomnie à court terme » de moins de trois mois. Le trouble du sommeil, en revanche, est une difficulté à dormir une à deux nuits par semaine sur deux semaines et n’est pas spécifique en ce qui concerne les effets fonctionnels ou la circonstance. Il peut être le résultat d’un événement aigu (comme une blessure, l’anxiété ou le décalage horaire) ou un symptôme d’autres troubles du sommeil. Les somnifères en vente libre sont indiqués uniquement pour les troubles du sommeil (insomnie occasionnelle), et non pour l’insomnie.
La confusion entre l’insomnie et les troubles du sommeil constitue un défi majeur dans les enquêtes sur la santé du sommeil et les somnifères en vente libre. Malheureusement, les enquêtes sur la santé du sommeil ne font généralement pas la distinction entre les deux. Les enquêtes basées sur la population suggèrent que les adultes plus âgés déclarent dans l’ensemble mieux dormir que les personnes plus jeunes. Par exemple, la proportion de personnes déclarant avoir des difficultés à dormir six jours ou plus sur une période de deux semaines diminue avec l’âge4. Chez les femmes âgées de 18 à 64 ans, entre 20 et 25 % déclarent avoir des difficultés à dormir six jours ou plus sur une période de deux semaines ; à 65 ans et plus, la proportion tombe en dessous de 20 %, et est la plus faible chez les femmes âgées de 80 ans et plus, avec seulement 17,7 % qui déclarent ce degré de perturbation du sommeil.
Cependant, ce résultat doit être interprété à la lumière d’autres études suggérant des changements dans la façon dont les adultes âgés dorment.5 La nature et la chronicité des troubles du sommeil varient avec l’âge. Une étude a révélé que les adultes âgés sont plus susceptibles que les jeunes de signaler des réveils matinaux et une somnolence diurne. L’autodéclaration d’une diminution des troubles du sommeil chez les personnes âgées contraste également avec la diminution de nombreux paramètres objectifs du sommeil, tels que la durée totale du sommeil et le sommeil à ondes lentes, comme l’indique la polysomnographie.6 D’autre part, les personnes âgées ont un avantage qui peut favoriser une meilleure qualité du sommeil. Elles sont confrontées à moins de défis psychosociaux qui affectent le sommeil, comme la maternité et le travail, et sont moins susceptibles d’utiliser des technologies associées à l’interruption du sommeil, comme les smartphones et autres appareils.
Les enquêtes nationales évaluant la santé du sommeil reposent en grande partie sur des entretiens téléphoniques avec des personnes résidant dans la communauté et excluent donc nécessairement les personnes âgées en plus mauvaise santé, qui sont moins susceptibles de participer aux enquêtes et plus susceptibles de résider dans des établissements de soins qualifiés. Cette exclusion peut gonfler les auto-évaluations de la qualité du sommeil chez les personnes âgées, mais elle étaye également une conclusion importante sur le sommeil et le vieillissement. Les troubles du sommeil ne sont pas une caractéristique normale du vieillissement.7 Les adultes âgés en bonne santé connaissent beaucoup moins de troubles du sommeil que les personnes âgées présentant des multimorbidités.6 En général, plus les conditions médicales chroniques sont nombreuses et plus elles sont sévères, plus les personnes dorment mal.8 Les maladies associées à un mauvais sommeil comprennent le diabète, les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires, les troubles de l’humeur, le déclin cognitif, les conditions de douleur et les troubles neurologiques.9
D’autre part, un mauvais sommeil chez les personnes âgées a un impact significatif sur la vie quotidienne et le fonctionnement. Les conséquences documentées d’un mauvais sommeil chez les personnes âgées comprennent des difficultés à maintenir l’attention, un ralentissement du temps de réponse et des troubles de la mémoire et de la concentration10 ; une diminution de la capacité à accomplir les tâches quotidiennes11 ; un risque accru de chutes12 ; une incapacité à profiter des relations sociales ; une augmentation de l’incidence de la douleur et une diminution de la qualité de vie13 ; un risque accru d’accidents de la route14 ; une consommation accrue de ressources de soins de santé15 ; et une survie plus courte16
Quelle est la fréquence des troubles du sommeil chez les personnes âgées ? Nous pouvons commencer à répondre à cette question en utilisant la sous-étude sur les somnifères de la National Health and Wellness Survey (NHWS).17 La NHWS est une enquête sur la santé basée sur Internet et approuvée par un comité d’examen institutionnel auprès des personnes âgées de 18 ans et plus. Un total de 75 000 adultes ont participé à la vague 2013 de l’enquête, qui est pondérée pour refléter la population adulte américaine totale de 223,8 millions de personnes âgées de 18 ans et plus. Parmi les adultes âgés de 65 ans et plus, environ 40 % n’ont déclaré aucun problème de sommeil au cours des 12 derniers mois, et environ 10 % ont déclaré avoir reçu un diagnostic d’insomnie ou de troubles primaires du sommeil (narcolepsie, parasomnies et troubles respiratoires du sommeil/apnée du sommeil, ou troubles du rythme circadien). La moitié restante a signalé au moins quelques problèmes de sommeil au cours de l’année écoulée. L’analyse des problèmes de sommeil ayant une signification clinique probable (c’est-à-dire les problèmes de sommeil que les répondants considèrent comme une « insomnie » ou qui rendent le sommeil « difficile ») permet de jeter un premier coup d’œil sur la prévalence des troubles du sommeil sans qu’il y ait insomnie diagnostiquée. Sur les 41,3 millions d’adultes américains âgés de 65 ans et plus, 6,3 millions, soit 15,3 %, ont déclaré avoir des problèmes de sommeil avec insomnie/difficultés de sommeil. Notamment, sur ces 6,3 millions, 1,1 million, soit 17,5%, ont déclaré avoir utilisé un somnifère en vente libre.
Différences d’âge et recours aux somnifères en vente libre
Dans le NHWS, les adultes plus jeunes et plus âgés diffèrent dans les déclarations d’insomnie au cours des 12 derniers mois. En limitant les analyses aux personnes qui n’ont pas reçu de diagnostic d’insomnie ou de troubles primaires du sommeil mais qui déclarent néanmoins souffrir d’insomnie ou de troubles du sommeil, on constate que les groupes d’âge diffèrent dans les déclarations de difficultés à s’endormir (74 % des 18 à 64 ans, 65 % des 65 à 74 ans et 62 % des 75 ans et plus) et à se réveiller pendant la nuit (52 % des 18 à 64 ans, 63 % des 65 à 74 ans et 63 % des 75 ans et plus). Les groupes diffèrent également en ce qui concerne la mauvaise qualité du sommeil, les adultes plus âgés étant moins susceptibles de déclarer un sommeil de mauvaise qualité : 48 % chez les 18 à 64 ans, 28 % chez les 65 à 74 ans et 26 % chez les 75 ans et plus.
Les personnes plus jeunes et plus âgées diffèrent-elles dans les traitements des difficultés de sommeil ? Pas vraiment. Dans tous les groupes d’âge, environ la moitié des personnes déclarant avoir des difficultés à dormir ont déclaré avoir utilisé un somnifère sur ordonnance, un produit en vente libre ou un supplément. Dans les trois groupes d’âge, environ 18 % ont déclaré utiliser un somnifère en vente libre. Le produit le plus couramment utilisé était le supplément à base de plantes appelé mélatonine, suivi des produits Tylenol (qui peuvent contenir de la diphénhydramine) et Benadryl/diphénhydramine. Les somnifères sur ordonnance les plus utilisés étaient le zolpidem (Ambien), suivi du chlorhydrate de trazodone (trazodone, une utilisation non indiquée sur l’étiquette), et de l’alprazolam (Xanax, non indiqué sur l’étiquette).
Toutefois, alors que les adultes plus jeunes et plus âgés ne différaient pas dans les difficultés de sommeil signalées ou le recours aux somnifères en vente libre, les groupes d’âge utilisaient les produits en vente libre de manière très différente. L’étiquetage des produits à base de diphénhydramine et de doxylamine conseille aux patients d’arrêter de les utiliser et de consulter un professionnel de la santé si l’insomnie persiste pendant plus de deux semaines. Cependant, un grand nombre de personnes âgées ont déclaré utiliser ces produits de façon chronique. Lorsqu’on leur a demandé combien de fois ils avaient utilisé des somnifères en vente libre, 37 % des adultes âgés de 65 à 74 ans et 47 % des adultes âgés de 75 ans et plus ont déclaré avoir utilisé ces produits 15 jours ou plus au cours du dernier mois. Chez les adultes âgés de 18 à 64 ans, la proportion était beaucoup plus faible, soit 21 %. Les personnes âgées utilisant des somnifères en vente libre étaient également plus susceptibles de prendre des médicaments anticholinergiques concomitants (23 % chez les 18 à 64 ans, 33 % chez les 65 à 74 ans et 44 % chez les 75 ans et plus).
Donc, les personnes âgées sont environ deux fois plus susceptibles de prendre des somnifères en vente libre pendant 15 jours ou plus par mois, un signe d’utilisation potentiellement inappropriée. Est-ce parce qu’elles utilisent des produits en vente libre pour traiter une insomnie chronique plutôt que des troubles du sommeil occasionnels plus légers ? Dans ce cas, pourquoi ne sont-ils pas diagnostiqués comme souffrant d’insomnie chronique et ne reçoivent-ils pas un traitement plus approprié ? Ou, si ce n’est pas de l’insomnie, pourquoi cette utilisation excessive ? Est-ce parce qu’ils prennent des somnifères en vente libre principalement pour traiter d’autres symptômes, comme la douleur ? La tolérance au médicament est-elle à l’origine de l’utilisation continue ? Ou ce mauvais usage est-il involontaire et simplement un sous-produit d’autres facteurs ? Une recherche visant à étudier la façon dont les personnes âgées utilisent les produits en vente libre serait précieuse pour clarifier cette source de morbidité potentielle.
Risques et avantages de l’utilisation de médicaments pour traiter les problèmes de sommeil
Tous les somnifères en vente libre comprennent de la diphénhydramine ou de la doxylamine, qui sont des antihistaminiques de première génération approuvés par la FDA, seuls ou en association avec d’autres produits tels que les analgésiques en vente libre pour les troubles occasionnels. La diphénhydramine se trouve dans la majorité des produits sous divers noms de marque, notamment Nytol, Sominex, Tylenol PM, Excedrin PM, Advil PM, Unisom SleepGels et ZzzQuil. La doxylamine se trouve dans les comprimés Unisom SleepTabs, Equaline Sleep Aid et GoodSense Sleep Aid. D’autres produits, tels que Benadryl et une variété d’associations analgésiques-sommeil, contiennent également de la diphénhydramine.
Les effets de la diphénhydramine ou de la doxylamine peuvent être plus prononcés chez les personnes âgées car leur métabolisme plus lent et leur clairance réduite peuvent entraîner une demi-vie prolongée des médicaments et des concentrations maximales plus élevées. Par exemple, dans une étude, la demi-vie de la diphénhydramine était de 9,2 heures chez les jeunes adultes (âge moyen de 31,5 ans) mais de 13,5 heures chez les adultes plus âgés (âge moyen de 69,4 ans).18 D’autres études confirment ces différences. Par conséquent, la diphénhydramine circulante est probablement présente lorsque les personnes âgées se réveillent le matin, ce qui peut entraîner une sédation, une fonction cognitive compromise, des étourdissements ou des chutes.
Plus généralement, la diphénhydramine ou la doxylamine sont des « antihistaminiques sédatifs » qui n’ont pas été conçus initialement pour traiter les problèmes de sommeil. Ils ont été commercialisés avant que la FDA ne commence le processus de monographie des médicaments en vente libre en 1972, de sorte que les médicaments bénéficiaient de droits acquis et n’étaient pas soumis aux exigences des essais randomisés contrôlés par placebo. L’essai publié le plus positif a révélé que la diphenhydramine 50 mg améliorait de façon significative les rapports des patients sur les troubles du sommeil, y compris la latence du sommeil et les rapports sur le sentiment d’être plus reposé le matin suivant. Les patients de l’essai ont déclaré préférer la diphénhydramine au placebo, bien qu’ils aient ressenti davantage d’effets secondaires.19 D’autres données publiées, utilisant à la fois les rapports des patients et des mesures objectives du sommeil, étaient cependant moins positives.20 Il n’existe pas d’essais contrôlés publiés examinant la doxylamine pour le traitement de l’insomnie. Les critères de Beers recommandent d’éviter ces produits chez les personnes âgées.21
Évaluation appropriée par les professionnels de la santé
Les pharmaciens sont particulièrement bien placés pour renseigner les personnes âgées sur les somnifères en vente libre et pour les orienter vers des médecins. Ils peuvent être les seuls professionnels de la santé qui interagissent avec les patients au sujet des achats en vente libre. Bien que les consommateurs puissent acheter des somnifères en vente libre sans consulter les pharmaciens, une plus grande implication des pharmaciens et des techniciens en pharmacie au point de vente pourrait réduire le mauvais usage involontaire des personnes âgées.
Des outils éducatifs sont disponibles pour aider les pharmaciens à relever les défis communs aux personnes âgées ayant des problèmes de santé liés au sommeil, tels que les modules de formation du marché de l’argent développés par la Gerontological Society of America (geron.org/programs-services/silver-market-training-modules). Dans le cas « Worried Well », une femme âgée signale qu’elle ne dort plus aussi bien qu’avant, mais après avoir été interrogée, elle révèle que son sommeil nocturne correspond à son âge et que ses fonctions diurnes ne sont pas perturbées. Dans le cas « Troubles aigus du sommeil », un patient qui doit faire face à un deuil récent, un facteur précipitant évident, connaît des troubles du sommeil. L’article « Insomnie chronique » présente un patient souffrant d’une insomnie franche de maintien du sommeil. Il est conseillé aux pharmaciens de déconseiller les médicaments en vente libre dans le premier cas, d’envisager des médicaments en vente libre à court terme en consultation avec un autre prestataire de soins de santé dans le deuxième cas, et d’orienter le troisième cas vers un prestataire de soins de santé pour une éventuelle prescription de médicaments. Plus généralement, les modules suggèrent des façons dont les professionnels de la pharmacie peuvent s’enquérir des pratiques d’hygiène du sommeil, de la nature et de la durée des troubles du sommeil, de l’utilisation d’autres thérapies (sur ordonnance et en vente libre, y compris les suppléments) et de l’alcool.
Conclusion
Les adultes plus âgés souffrant de troubles du sommeil utilisent des somnifères en vente libre aussi couramment que les personnes plus jeunes, mais ils sont plus susceptibles d’utiliser les produits de façon inappropriée et présentent un risque plus élevé d’effets indésirables liés aux propriétés sédatives et anticholinergiques des produits. Étant donné qu’un grand nombre de personnes âgées utilisent la diphenhydramine ou la doxylamine, il est évident que ces produits leur sont utiles pour traiter les troubles du sommeil. Cependant, le potentiel d’exposition prolongée en raison de demi-vies plus longues et le risque de gueule de bois ou d’effets le lendemain sont inquiétants en raison du risque de chutes et d’altération de la fonction neurocognitive. Des études pharmacoépidémiologiques seraient précieuses pour évaluer ce risque. De même, des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour évaluer l’efficacité et la sécurité des produits en vente libre dans le traitement des troubles du sommeil.
La communauté pharmaceutique est dans une position idéale pour aider à optimiser l’utilisation sûre et efficace des somnifères en vente libre par les personnes âgées. Le matériel éducatif aidera dans une certaine mesure les professionnels de la pharmacie et les autres membres de l’équipe de soins gériatriques à travailler avec les personnes âgées pour choisir judicieusement les somnifères en vente libre. Un défi plus important consiste à reconfigurer la pharmacie communautaire pour soutenir une plus grande consultation avec les patients et les professionnels de la santé dans le cadre de l’achat de produits en vente libre.
– Steven M. Albert, PhD, MS, est professeur et président du département des sciences de la santé comportementale et communautaire à l’École supérieure de santé publique de l’Université de Pittsburgh.
– Thomas Roth, PhD, est directeur de la recherche et chef de division du Sleep Disorders and Research Center du Henry Ford Health System.
– Michael Vitiello, PhD, est professeur au Center for Research on Management of Sleep Disturbances et au Northwest Geriatric Education Center de l’Université de Washington.
– Michael Toscani, PharmD, est professeur de recherche au Rutgers Institute for Pharmaceutical Industry Fellowships à l’Ernest Mario School of Pharmacy et membre de l’American Pharmacist Association.
– Phyllis Zee, MD, PhD, est professeur de neurologie Benjamin et Virginia T. Boshes et directrice du Center for Circadian and Sleep Medicine à la Northwestern University Feinberg School of Medicine.
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