La chirurgie (ouverte ou endovasculaire) est le traitement définitif d’un anévrisme aortique. Le traitement médical est généralement réservé aux anévrismes de petite taille ou aux patients âgés et fragiles pour lesquels les risques d’une réparation chirurgicale dépassent les risques d’un traitement non opératoire (observation seule).
Traitement médicalModifier
Le traitement médical des anévrismes aortiques implique un contrôle strict de la pression artérielle. Cela ne traite pas l’anévrisme aortique en soi, mais le contrôle de l’hypertension dans le cadre de paramètres tensionnels serrés peut diminuer la vitesse d’expansion de l’anévrisme.
La prise en charge médicale des patients atteints d’anévrisme aortique, réservée aux anévrismes de petite taille ou aux patients fragiles, implique l’arrêt du tabac, le contrôle de la tension artérielle, l’utilisation de statines et parfois de bêtabloquants. Des échographies sont obtenues régulièrement (c’est-à-dire tous les six ou douze mois) pour suivre la taille de l’anévrisme.
ChirurgieEdit
La décision de réparer un anévrisme aortique repose sur l’équilibre entre le risque de rupture de l’anévrisme sans traitement et les risques du traitement lui-même. Par exemple, un petit anévrisme chez un patient âgé souffrant d’une maladie cardiovasculaire grave ne serait pas réparé. Le risque de rupture du petit anévrisme est éclipsé par le risque de complications cardiaques liées à la procédure de réparation de l’anévrisme.
Le risque de la procédure de réparation est double. Premièrement, il faut prendre en compte le risque de problèmes survenant pendant et immédiatement après la procédure elle-même (complications « péri-procédurales »). Deuxièmement, l’efficacité de la procédure doit être prise en compte, à savoir si la procédure protège efficacement le patient contre la rupture de l’anévrisme à long terme, et si la procédure est durable de sorte que des procédures secondaires, avec les risques qu’elles comportent, ne sont pas nécessaires pendant la vie du patient. Ces questions revêtent une grande importance et doivent être prises en compte lors du choix entre différentes options de traitement. Une procédure moins invasive (comme la réparation endovasculaire de l’anévrisme) peut être associée à moins de risques à court terme pour le patient (moins de complications péri-procédurales) mais des procédures secondaires peuvent être nécessaires sur le suivi à long terme.
Le traitement définitif d’un anévrisme aortique peut être une réparation chirurgicale ou endovasculaire. La détermination de l’intervention chirurgicale est complexe et déterminée au cas par cas. Le risque de rupture de l’anévrisme est mis en balance avec le risque procédural. Le diamètre de l’anévrisme, son taux de croissance, la présence ou l’absence d’un syndrome de Marfan, de syndromes d’Ehlers-Danlos ou de troubles similaires du tissu conjonctif, et d’autres comorbidités sont autant de facteurs importants dans le traitement global.
Un anévrisme qui se développe rapidement doit, dans des circonstances normales, être opéré dès que possible, car il a plus de chances de se rompre. Les anévrismes aortiques à expansion lente peuvent être suivis par des tests diagnostiques de routine (c’est-à-dire : tomodensitométrie ou échographie).
Pour les anévrismes abdominaux, les directives de traitement actuelles suggèrent une réparation chirurgicale élective lorsque le diamètre de l’anévrisme est supérieur à 5 cm (2 in). Cependant, des données récentes sur des patients âgés de 60 à 76 ans suggèrent une prise en charge médicale pour les anévrismes abdominaux d’un diamètre inférieur à 5,5 cm (2 in).
Chirurgie ouverteModifier
La chirurgie ouverte commence par l’exposition de la partie dilatée de l’aorte via une incision dans l’abdomen ou l’abdomen et la poitrine, suivie de l’insertion d’un greffon (tube) synthétique (Dacron ou Gore-Tex) pour remplacer l’aorte malade. Le greffon est cousu à la main aux parties non malades de l’aorte, et le sac anévrismal est fermé autour du greffon.
L’aorte et ses artères de ramification sont clampées en croix pendant la chirurgie ouverte. Cela peut conduire à une alimentation sanguine inadéquate de la moelle épinière, entraînant une paraplégie. Une revue systématique et une méta-analyse de 2004 ont montré que le drainage du liquide céphalorachidien (DRC), lorsqu’il est effectué dans des centres expérimentés, réduit le risque de lésion ischémique de la moelle épinière en augmentant la pression de perfusion de la moelle épinière. Une revue systématique Cochrane de 2012 a noté que des recherches supplémentaires concernant l’efficacité du DFC pour prévenir une lésion de la moelle épinière sont nécessaires.
Edit endovasculaire
Le traitement endovasculaire des anévrismes aortiques est une alternative peu invasive à la réparation par chirurgie ouverte. Il implique la mise en place d’une endoprothèse endo-vasculaire par de petites incisions en haut de chaque jambe dans l’aorte.
Par rapport à la chirurgie ouverte, la RAVE présente un risque de décès plus faible à court terme et un séjour hospitalier plus court, mais elle n’est pas toujours une option. Il ne semble pas y avoir de différence dans les résultats à plus long terme entre les deux. Après une EVAR, des interventions répétées sont plus susceptibles d’être nécessaires.
Les meilleurs résultats ne concernent que les aortes descendantes et infrarénales non compliquées et électives. En outre, des données américaines récentes de 2006-2007 sur les anévrismes isolés de l’aorte thoracique descendante ont révélé que 23% des candidats idéaux (anévrismes de l’aorte descendante non compliqués et électifs) ont subi une EVAR, les 77% restants ont subi une réparation chirurgicale ouverte.