Les troubles musculo-squelettiques, principale cause d’invalidité aux États-Unis,1 représentent plus de la moitié des personnes déclarant manquer une journée de travail en raison d’un problème médical.2 Les troubles de l’épaule, en particulier, jouent un rôle important dans la charge des troubles musculo-squelettiques et le coût des soins. En 2008, 18,9 millions d’adultes (8,2 % de la population adulte des États-Unis) ont déclaré souffrir de douleurs chroniques à l’épaule.1 Parmi les troubles de l’épaule, la pathologie de la coiffe des rotateurs est la cause la plus fréquente d’invalidité liée à l’épaule constatée par les chirurgiens orthopédistes.3 La chirurgie de la coiffe des rotateurs (RCS) est l’une des procédures chirurgicales orthopédiques les plus couramment pratiquées, et le volume de chirurgie est en augmentation. Une étude a révélé une augmentation de 141 % des réparations de la coiffe des rotateurs entre les années 1996 (~41 pour 100 000 habitants) et 2006 (~98 pour 100 000 habitants).4
Les coûts des soins de santé aux États-Unis augmentent également. En 2011, 2 700 milliards de dollars ont été dépensés en soins de santé, soit 17,9 % du produit intérieur brut (PIB) national. Selon les projections, les coûts atteindront 4,6 trillions de dollars d’ici 2020.5 En particulier, comme les patients continuent à vivre plus longtemps et à rester plus actifs jusqu’à un âge avancé, les coûts de traitement et de gestion des troubles musculo-squelettiques deviennent plus importants du point de vue des politiques publiques. En 2006, le coût du traitement des seuls troubles musculo-squelettiques s’élevait à 576 milliards de dollars, soit 4,5 % du PIB de cette année-là.2
Paradoxalement, en cette ère d’augmentation des coûts, l’idée de maximiser la valeur des dollars consacrés aux soins de santé. Les économistes des soins de santé Porter et Teisberg6 ont défini la valeur comme les résultats de santé des patients obtenus par dollar de coût dépensé dans un cycle de soins (diagnostic, traitement, gestion continue) pour une maladie ou un trouble particulier. Pour une bonne gestion de la valeur, il faut déterminer les résultats et les coûts pour un cycle de soins complet. D’un point de vue pratique, il faut d’abord déterminer le coût réel d’un cycle de soins – les dollars dépensés pour le personnel, l’équipement, le matériel et les autres ressources nécessaires à la prestation d’un service particulier – plutôt que le montant facturé ou remboursé pour la prestation du service en question.7
Kaplan et Anderson8,9 ont décrit l’algorithme TDABC (time-driven activity-based costing) pour calculer le coût de la prestation d’un service en fonction de 2 paramètres : le coût unitaire d’une ressource particulière, et le temps nécessaire pour la fournir. Ces paramètres s’appliquent aux coûts des matériaux et aux coûts de la main-d’œuvre. Dans le contexte médical, l’algorithme TDABC peut être appliqué en définissant une chaîne de valeur de prestation de soins pour chaque aspect des soins aux patients, puis en multipliant le coût différentiel par unité de temps par le temps nécessaire pour fournir cette ressource (figure 1). Le calcul du coût unitaire global pour chaque ressource donne alors le coût global du cycle de soins. Les données sur les résultats cliniques peuvent alors être déterminées et utilisées pour calculer la valeur globale du cycle de soins du patient.
Dans l’étude rapportée ici, nous avons utilisé l’algorithme TDABC pour calculer les coûts financiers directs du traitement chirurgical des déchirures de la coiffe des rotateurs confirmées par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans un centre médical universitaire.
Méthodes
Selon le bureau de protection des sujets de recherche de notre institution, l’approbation du comité d’examen institutionnel (IRB) n’est requise que pour les projets utilisant des » sujets humains » tels que définis par la politique fédérale. Dans la présente étude, aucune information privée n’a pu être identifiée, et toutes les données ont été obtenues à partir des dossiers de facturation de l’hôpital sans intervention ou interaction avec les patients individuels. Par conséquent, l’approbation de l’IRB a été jugée inutile pour notre analyse des coûts économiques.
Les dossiers de facturation d’un seul chirurgien du sport universitaire formé par fellowship ont été examinés pour identifier les patients ayant subi une réparation primaire d’une déchirure de la coiffe des rotateurs confirmée par IRM entre le 1er avril 2009 et le 31 juillet 2012. Les patients qui avaient déjà subi une opération de l’épaule, quel qu’en soit le type, ont été exclus de l’étude. Les rapports opératoires ont été examinés et les procédures chirurgicales exactes effectuées ont été notées. Le chirurgien opérant a choisi les techniques de réparation spécifiques, y compris la réparation à une ou deux rangées, en mettant l’accent sur la restauration de la couverture de l’empreinte et en évitant la surtension.
Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées dans un centre de chirurgie ambulatoire appartenant à l’université d’origine du chirurgien et géré par celui-ci. Les chirurgies ont été réalisées par le médecin traitant assisté d’un résident orthopédique senior. Le cycle de soins du SCA était divisé en 3 phases (Figure 2):
1. Préopératoire. Interaction du patient avec la réceptionniste du centre de chirurgie, temps avec l’infirmière préopératoire et l’infirmière circulante dans la zone préopératoire, temps d’enregistrement des résidents, et temps de mise en place du bloc nerveux préopératoire et des matériaux consommables utilisés pendant la mise en place du bloc.
2. Opératoire. Temps dans la salle d’opération avec l’équipe chirurgicale pour le RCS, matériaux consommables utilisés pendant la chirurgie (par exemple, ancres, rasoirs, draps), médicaments anesthésiques, oreiller d’abduction de l’épaule placé à la fin de la chirurgie, et coût du traitement des instruments.
3. Postopératoire. Temps passé dans la zone de récupération postopératoire avec le personnel infirmier de la salle de récupération.
Le temps de chaque portion du cycle de soins a été directement observé et tabulé par des bénévoles de l’hôpital dans le centre de chirurgie. Les données de facturation des établissements ont été utilisées pour identifier les ressources matérielles consommées, et le coût réel payé par l’hôpital pour ces ressources a été obtenu à partir des dossiers internes. Les données relatives aux salaires horaires moyens et aux taux de prestations standard ont été obtenues pour le personnel du centre chirurgical. Le salaire du médecin traitant a été extrapolé à partir des données publiées sur le salaire moyen du marché pour les médecins universitaires et sur le nombre moyen d’heures travaillées,10,11 et les coûts des médecins résidents ont été calculés à partir des données publiques sur la masse salariale des établissements et du nombre moyen d’heures de travail des résidents dans notre établissement. Ces données sur les coûts et les heures ont ensuite été utilisées pour tabuler le coût total du cycle de soins du SCA en utilisant l’algorithme TDABC.