Angiographie par soustraction numérique

L’angiographie par soustraction numérique (ASN) est une technique fluoroscopique très utilisée en radiologie interventionnelle pour visualiser les vaisseaux sanguins. Les structures radio-opaques telles que les os sont éliminées ( » soustraites « ) numériquement de l’image, permettant ainsi une représentation précise des vaisseaux sanguins.

Histoire

L’angiographie est largement possible grâce à la technique de Seldinger (décrite pour la première fois en 1953) pour l’accès intravasculaire.

L’angiographie par soustraction numérique, par laquelle une image précontraste est acquise, puis soustraite des images post-contraste ultérieures, a été rendue possible dans les années 1970, grâce au rafraîchissement en temps réel des images résultantes.

Indications

Il existe de nombreuses indications pour l’angiographie et leur nombre est en augmentation depuis que la radiologie interventionnelle a démontré qu’elle pouvait supplanter avec succès de nombreuses procédures vasculaires ouvertes. Parmi les exemples saillants, citons :

• réparation endovasculaire d’anévrisme
• angioplastie artérielle par ballonnet
• stenting artériel
• embolisation endovasculaire
• thrombectomie

Contra-indications

L’insuffisance rénale et l’hypersensibilité aux produits de contraste iodés sont des contre-indications relatives. Certains centres utilisent le dioxyde de carbone comme agent de contraste pour ces cas.

Procédure

Évaluation préprocédurale

L’évaluation du patient doit inclure, sans s’y limiter :

• la présence d’une maladie athérosclérotique (par ex. infarctus du myocarde antérieur)
• diabète
• état de la fonction rénale
• médicaments
• allergies et exposition antérieure à des produits de contraste iodés
• interventions chirurgicales antérieures, en particulier vasculaires
• rapports des angiogrammes réalisés précédemment, le cas échéant
• examen de toute étude d’imagerie vasculaire pertinente, par ex.par exemple, angiogramme CT préprocédural

Voir aussi : liste de contrôle de la sécurité des patients.

Positionnement/aménagement de la salle

La salle d’angiographie doit être équipée d’un chariot d’urgence et d’un équipement de surveillance. La fréquence cardiaque et l’oxygénation du sang du patient sont surveillées en permanence, tandis que la pression artérielle est mesurée par intermittence au moyen d’un brassard autogonflant.

Toutes les procédures doivent être réalisées dans des conditions d’asepsie strictes, y compris la tenue, la technique et la préparation.

Selon la procédure et l’état du patient, un anesthésiste peut être amené à administrer une sédation consciente, voire une anesthésie générale.

Le patient peut être positionné avec sa tête à l’une ou l’autre extrémité du lit pour faciliter la commodité de l’accès vasculaire et la manœuvre pour le radiologue interventionnel.

Équipement

L’unité de fluoroscopie consiste en une unité d’arceau qui peut être tournée axialement et sagittalement autour de la table à plateau flottant. La distance entre le tube à rayons X et l’amplificateur de brillance peut être réglée, tout comme la collimation et plusieurs autres paramètres. Dans les unités d’angiographie dédiées, il existe un deuxième ensemble de commandes pour l’angiographe (radiographe).

Une unité d’angiographie moderne possède toutes les caractéristiques suivantes 2 :

• collimateurs (y compris obliques) et filtres pour la réduction de la dose
• fluoroscopie pulsée avec une variété de fréquences d’images pour la réduction de la dose
• possibilité de changer et d’afficher la position du collimateur sans fluoroscopie
• mappage de la route et repérage
• maintien de la dernière image et trame-.grab
• affichage des images côte à côte
• masques
• amélioration de l’image
• différentes manipulations d’images
• cine
• mesures et quantification (par ex.par exemple du degré de sténose artérielle)

L’image est au moins une matrice de 1024 x 1024 pixels. La plupart des écrans médicaux modernes sont des écrans plats ; certains détecteurs sont plats.

Technique

Technique DSA

L’angiographie par soustraction numérique est utilisée pour produire des images des vaisseaux sanguins sans ombres parasites provenant de tissus superposés. Cela permet d’obtenir une vue claire des vaisseaux et de réduire la dose de produit de contraste 4.

• L’image sans contraste (image masque) de la région est prise avant l’injection du produit de contraste et ne montre donc que l’anatomie, ainsi que tout corps étranger radio-opaque (clips chirurgicaux, stents, etc.) comme le ferait une image radiographique ordinaire.
• Les images de contraste sont prises successivement pendant l’injection du produit de contraste. Ces images montrent les vaisseaux opacifiés superposés à l’anatomie et sont stockées sur l’ordinateur.
• L’image de masque est ensuite soustraite des images de contraste, pixel par pixel. Les images de soustraction résultantes montrent uniquement les vaisseaux remplis.
• L’enregistrement peut continuer à fournir une séquence d’images soustraites basées sur le masque initial.
• Les images de soustraction peuvent être visualisées en temps réel. Même si le patient reste immobile, il y a forcément un certain degré de mauvais enregistrement des images dû au mouvement entre l’acquisition de l’image du masque et les images de contraste suivantes. L’effet est important au niveau des interfaces à fort contraste, comme les tissus osseux et mous, les agrafes et les bobines métalliques, et l’air des intestins. Le décalage des pixels (manuel ou automatique), c’est-à-dire le déplacement du masque rétrospectivement, peut minimiser le défaut d’enregistrement, mais les mouvements focaux, tels que le péristaltisme intestinal, ne seront pas corrigés.

Il convient de noter que la soustraction d’images entraînant une diminution du rapport signal/bruit, les images de soustraction apparaissent plus bruyantes que les images sources. La solution inévitable à ce problème est d’augmenter le mA. Il existe également des algorithmes permettant de réduire la diffusion.

Technique procédurale

Pour chaque objectif, il existe au moins une technique, mais leur point commun est l’application de l’ASN pour la visualisation :

• le patient est allongé sur la table d’angiographie
• une anesthésie locale est administrée au site de ponction prévu (généralement du chlorhydrate de lidocaïne à 1 % ou 2 % p/v)
• dans certaines procédures (par ex. un enfant subissant une angiographie cérébrale), une anesthésie générale est pratiquée
• la technique de Seldinger est utilisée pour accéder à un vaisseau sanguin
  • L’échographie est souvent utilisée pour visualiser le vaisseau en temps réel pour la ponction
  • un kit d’accès standard comprend une aiguille droite de calibre 18 et des fils guides de .035″, sur lesquels sont enfilés les cathéters diagnostiques et thérapeutiques
  • dans de nombreux cas, un kit d’accès à micro-introducteur (fil-guide de 0,018″ enfilé dans une aiguille d’accès initial de 21 gauge) est utilisé pour l’accès, soit pour toute la procédure, soit pour être remplacé par le kit standard. L’utilisation d’un micro-introducteur facilite une entrée moins traumatisante et peut être récupérée sans saignement massif s’il est nécessaire de procéder à une nouvelle ponction
• à la fin de la procédure, l’hémostase est appliquée au site de ponction

Soins post-procédure

Cela dépend de la nature de la procédure et du fait qu’elle ait été réalisée en hospitalisation ou en ambulatoire.

Le patient doit être immobilisé pendant 4 à 6 heures et maintenu en position couchée. Des observations fréquentes doivent être faites pour rechercher des hématomes au niveau du site de ponction, qui est la complication la plus fréquente.

Complications

Les complications peuvent être classées en complications locales et systémiques :

Complications locales (site de ponction) :

• du site de ponction (complication la plus fréquente)
• formation de thrombus
• dommages tissulaires locaux
• pseudo-anévrisme
• fistule artério-veineuse

Complications systémiques :

• thromboembolie
• embolie aérienne
• disséction de vaisseaux
• néphrotoxicité liée au contraste

Voir les procédures spécifiques pour les complications spécifiques.