Une enquête récente auprès des praticiens des soins oculaires a révélé que près de 50 % de tous les patients vus par les optométristes reçoivent un diagnostic de blépharite.1 Il s’agit sans conteste de l’une des affections les plus fréquemment rencontrées dans tout cabinet de soins oculaires primaires. Cependant, malgré sa prévalence, le diagnostic et la prise en charge de la blépharite présentent plusieurs lacunes majeures.
Barrières à une prise en charge efficace
Les symptômes associés à la blépharite – brûlure, démangeaisons, grésillement, douleur, vision floue par intermittence – sont tous assez peu spécifiques et peuvent se chevaucher avec ceux d’une variété de troubles connexes de la surface oculaire. Ces symptômes sont couramment attribués à tort à d’autres affections, notamment l’œil sec, la maladie oculaire allergique et la conjonctivite bactérienne, pour n’en citer que quelques-unes.
Et comme les cliniciens d’aujourd’hui sont souvent pressés, des décisions hâtives peuvent être prises sans le bénéfice d’une évaluation oculaire approfondie.
En bref, certains praticiens posent un diagnostic sur la base de l’anamnèse et des symptômes uniquement, sans prendre le temps d’examiner de près les structures oculaires (voir, « Une prise en charge appropriée nécessite une catégorisation minutieuse »). Cela est particulièrement vrai dans le cas d’un dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD) ; les cliniciens admettent souvent leur incapacité à inspecter et exprimer régulièrement les glandes de Meibomius au cours d’un examen, même lorsque les symptômes l’imposent.
Le deuxième facteur dissuasif majeur pour une prise en charge efficace de la blépharite est le fait que, même lorsque l’affection est correctement diagnostiquée, les cliniciens peuvent omettre de prescrire un traitement approprié et définitif. Trop souvent, les médecins s’appuient sur leurs « fiches d’hygiène des paupières » pré-imprimées pour traiter ce groupe de troubles, dont la majorité est terriblement dépassée ou incomplète. De plus, le fait de s’appuyer sur les patients pour initier et maintenir des changements de comportement, tels que le nettoyage et le massage quotidiens des paupières, sans explication ni renforcement, invite simplement à la non-conformité.
Stratégies de gestion
Une thérapie appropriée pour la blépharite doit consister en :
– L’éducation, y compris l’étiologie, l’évolution et le pronostic de la condition.
– Une thérapie agressive à court terme, qui nécessite souvent l’utilisation d’agents thérapeutiques topiques.
– Thérapie d’entretien à long terme, pour prévenir les récidives.
– Modification du comportement, comme les techniques d’hygiène des paupières, pour assurer un environnement oculaire continuellement sain et stable.
En outre, la thérapie de la blépharite doit être « spécifique au cas » de chaque patient, car les options de traitement pour un individu souffrant de blépharite séborrhéique légère ne sont évidemment pas les mêmes pour un patient atteint de MGD avancée.
Les stratégies de prise en charge de toute forme de blépharite doivent être multidimensionnelles ; il est rare qu’une technique ou un agent simple serve à traiter complètement les signes et symptômes de ces troubles chroniques. Une variété de modalités, y compris la thérapie de lubrification, l’hygiène des paupières, les médicaments topiques et même les médicaments oraux, peuvent être utilisés.
Rapport de cas
– Histoire. Un homme hispanique de 50 ans s’est présenté en se plaignant d’avoir les yeux rouges irrités, ce qu’il ressentait depuis quelques mois. Il a déclaré avoir des paupières croustillantes au réveil tous les matins. Il a ajouté qu’on lui avait conseillé d’utiliser des gommages pour les paupières et des larmes artificielles dans le passé, mais que cela n’avait pas permis de soulager ses symptômes. Ses antécédents oculaires ainsi que ses antécédents médicaux étaient sans particularité.
– Données diagnostiques. À l’examen, la meilleure acuité visuelle corrigée était de 20/20 O.U. L’évaluation biomicroscopique a révélé une hyperémie conjonctivale bilatérale avec des preuves de débris lacrymaux « mousseux » à la fois inférieurement et médialement dans les deux yeux. Le temps de rupture du film lacrymal (TFBUT) était d’environ trois secondes dans chaque œil. Il n’y avait aucun signe d’infiltration cornéenne, bien qu’une légère épithéliopathie ponctuée soit présente dans les deux yeux. L’évaluation des paupières a révélé une croûte modérée des cils à la base, ainsi qu’un tylosis ciliaris (figure 1) et des bouchons meibomiens avec des sécrétions turbides lors de l’expression manuelle (figure 2).
– Discussion. Sur la base de la présentation et des antécédents, nous avons diagnostiqué chez le patient une blépharite mixte et une maladie de la surface oculaire associée dans les deux yeux. Le traitement a été initié comme suit : AzaSite (azithromycine 1% solution ophtalmique ; Inspire Pharmaceuticals) b.i.d. pendant deux jours, puis une fois par jour pendant les deux semaines suivantes. Nous avons recommandé les gouttes ophtalmiques lubrifiantes Soothe XP (Baush + Lomb) pour une irritation supplémentaire, au besoin. Nous avons également informé le patient sur l’hygiène appropriée des paupières, y compris l’utilisation quotidienne de compresses chaudes.
Le patient est revenu deux semaines plus tard et a signalé une grande amélioration des deux signes et symptômes. Il a affiché une amélioration marquée de la blépharite ainsi qu’une diminution de l’injection conjonctivale et une normalisation de la marge de la paupière (figure 3).
Historiquement, les optométristes avaient tendance à adopter une approche allant du « moins invasif » au « plus invasif », s’appuyant initialement sur les options en vente libre et réservant les agents pharmaceutiques aux cas les plus extrêmes. La réflexion et l’expérience récentes suggèrent toutefois que ce n’est peut-être pas la façon la plus efficace de prendre en charge la majorité des patients.
Une prise en charge appropriée nécessite une catégorisation minutieuse
Typiquement, on reconnaît deux grandes catégories de blépharite : antérieure et postérieure. Les blépharites antérieures désignent les manifestations affectant principalement les cils et les glandes pilo-sébacées qui leur sont associées ; cette catégorie peut être subdivisée en catégories bactérienne et séborrhéique. La blépharite postérieure concerne les troubles des glandes de Meibomi, glandes sébacées modifiées destinées à produire le composant lipidique complexe. Par la suite, la blépharite postérieure est souvent appelée meibomite ou, plus communément, dysfonctionnement des glandes meibomiennes (MGD).
La blépharite postérieure d’origine bactérienne résulte d’une prolifération bactérienne – le plus souvent Staphylococcus epidermidis et Staph. Aureus, le long du bord des paupières et des cils. Les produits bactériens toxiques libérés dans le film lacrymal stimulent la production et la libération de cytokines pro-inflammatoires et entraînent le recrutement de cellules inflammatoires, déclenchant ainsi une inflammation induite par l’hôte et par l’organisme2. La blépharite bactérienne peut se reconnaître à ses bords de paupières enflammés et érythémateux et à ses débris secs et croûteux dans les cils, notamment les collerettes.
La blépharite séborrhéique résulte d’un dysfonctionnement des glandes pilo-sébacées et peut être liée à Malassezia furfur (anciennement appelé Pityrosporumovale), un champignon levure pathogène qui réside sur ou près des follicules pileux3. Dans le cas de la séborrhée, les glandes produisent un excès de sébum, ce qui entraîne l’accumulation de grandes écailles grasses le long de la tige du cheveu et autour de la peau. Les sites les plus courants sont les sourcils, la glabelle et la partie antérieure du cuir chevelu ; dans la blépharite séborrhéique, ces squames « pelliculaires » sont visibles le long des cils et du bord des paupières. L’érythème des paupières est généralement léger, sauf dans les cas extrêmes.
La DMG est une affection marquée par une obstruction et une inflammation chroniques des glandes de Meibomius. Les observations cliniques et histopathiques des sujets atteints de MGD ont révélé une abondance d’occlusion canalaire due à une hyperkératinisation de l’épithélium canalaire, ainsi qu’une perte potentielle des glandes à un stade avancé de la maladie4,5. De même, les sécrétions lipidiques meibomiennes de ces individus sont plus saturées et contiennent moins d’hydrocarbures à chaîne ramifiée et plus de protéines6. Ce changement se traduit par des sécrétions lipidiques plus ordonnées et plus visqueuses, qui retardent l’écoulement et empêchent l’acheminement du meibum vers le bord de la paupière. La stagnation du meibum signifie que moins de lipides sont disponibles pour former le film lacrymal, ce qui entraîne une augmentation de la tarevaporation et de l’osmolarité des larmes7,8.
Mais, outre la réduction de la production de lipides lacrymaux, la MGD est également exacerbée par la présence d’une flore bactériallidée, comme Propionibacterium acnes et Staph. epidermidis, qui semble prospérer dans cet environnement.2 Ces bactéries sécrètent des lipases,qui agissent directement sur le meibum, initiant la conversion des lipides en acides gras libres et en savons. Ces éléments indésirables provoquent à leur tour une irritation de la surface oculaire et perturbent encore davantage le film lacrymal.8
Les altérations glandulaires et du meibum qui sont évidentes dans la MGD surviennent généralement avec l’âge, mais peuvent également être associées à plusieurs affections dermatologiques, en particulier la rosacée9. Les manifestations cliniques de la MGD comprennent une mauvaise stabilité du film lacrymal, qui peut être marquée par un temps de rupture rapide des larmes et/ou la présence de larmes « mousseuses » ou « écumeuses » (représentant la saponification des lipides). Une kératopathie ponctuée peut également être notée, en particulier le long du tiers inférieur de la cornée.
L’inspection du bord des paupières révèle des glandes inspirées au niveau de la ligne grise et un meibum trouble, visqueux ou parfois semblable à du dentifrice lors de l’expression digitale des glandes. Lescomplications à long terme de la MGD peuvent inclure une hordeola récurrente, une chalazie et, finalement, une chute des glandes meibomiennes.
Options de traitement
Passons en revue les différentes options de traitement et explorons leur utilité clinique.
– Supplémentation en larmes. L’un des rares traitements universels des maladies de la surface oculaire est l’utilisation d’une thérapie de lubrification, ou comme nous appelons plus communément ces produits, des « larmes artificielles. » Que l’affection résulte d’une carence en eau ou d’un dysfonctionnement des paupières, le résultat final est un film lacrymal altéré et des lésions par frottement de la surface oculaire. Il est donc essentiel de reconstituer l’humidité perdue et de rétablir l’effet de barrière et de lubrification des larmes. Alors que certains rejettent cette thérapie comme un simple soulagement transitoire et palliatif, la supplémentation en larmes est, en fait, un élément crucial pour soulager les symptômes et restaurer l’intégrité de la surface oculaire.
Idéalement, une larme artificielle doit imiter de près les larmes naturelles du patient et viser à restaurer le ou les éléments spécifiques qui sont appauvris. Les produits lacrymaux doivent également contenir des ingrédients permettant de prolonger leur temps de résidence sur la surface oculaire et de réparer les éléments endommagés du film lacrymal – qu’il s’agisse de la couche de mucine proximale ou de la couche huileuse superficielle. Dans le cas de la blépharite, c’est la couche huileuse qui est compromise, et c’est pourquoi les produits émollients lipidiques sont généralement préférés pour ces affections, notamment la MGD. Parmi les bonnes options, citons Soothe XP (Bausch + Lomb), FreshKote (Focus Laboratories) et le nouveau Systane Balance (Alcon).
– Hygiène des paupières. L’hygiène des paupières est considérée par de nombreux praticiens comme le pilier de la gestion de la blépharite, et en effet, elle peut être un élément crucial pour restaurer et maintenir la santé des marges des paupières. Dans la plupart des cas, l’hygiène des paupières se compose de deux éléments : l’hyperthermie des paupières (alias compresses chaudes) et les gommages des paupières, qui impliquent un nettoyage direct des bords des paupières avec un détergent doux.
L’hyperthermie des paupières peut être utile dans les blépharites antérieures et postérieures. L’application directe de chaleur (environ 105°F à 110°F) sur les bords des paupières contribue à améliorer la circulation dans les paupières et à diminuer la viscosité des sécrétions meibomiennes, ce qui leur permet de s’écouler plus librement10,11. En outre, la chaleur aide à contrôler la prolifération bactérienne et à dissoudre les débris croûteux des paupières, ce qui facilite leur élimination.
Les gommages des paupières sont bénéfiques pour les patients atteints de blépharite antérieure, car ils éliminent l’excès de sébum et de débris tout en réduisant davantage la colonisation bactérienne excessive des bords des paupières.
Toutefois, le nettoyage des paupières avec du shampooing pour bébé ou un autre produit à base de détergent peut en fait être contre-productif chez les patients atteints de MGD. Ces agents fonctionnent de manière similaire aux lipases bactériennes, décomposant le meibum résiduel et sain en acides gras libres et en savons, compromettant davantage les éléments lacrymaux lipidiques et augmentant les symptômes.11
L’hygiène des paupières, avec ou sans gommage des paupières, est généralement recommandée deux fois par jour pendant les deux premiers jours, puis une fois par jour le soir pendant 28 jours supplémentaires par la suite.11
– Médicaments topiques. Historiquement, l’utilisation d’antibiotiques topiques dans la blépharite antérieure était réservée aux cas les plus chroniques et les plus sévères. Des médicaments comme la bacitracine et la pommade d’érythromycine étaient les médicaments de choix, et il n’était pas rare que les patients utilisent ces médicaments trois ou quatre fois par jour.12 Bien que ces agents aient pu aider à traiter la composante bactérienne de la blépharite, ils offraient malheureusement peu d’efficacité anti-inflammatoire. Par conséquent, de nombreux médecins se sont tournés vers des associations corticostéroïdes-antibiotiques pour ces cas graves, constatant que l’utilisation d’un stéroïde concomitant entraînait une amélioration plus rapide et plus importante des signes et symptômes de la blépharite.13,14
Malheureusement, les effets à long terme des corticostéroïdes doivent toujours être mis en balance avec les avantages de toute maladie chronique. Aujourd’hui, la plupart des experts recommandent les corticostéroïdes pour une utilisation à court terme uniquement – généralement deux semaines ou moins – dans le but de » démarrer » le traitement de la blépharite antérieure ou de la blépharoconjonctivite modérée à sévère.
L’un des ajouts les plus récents à la gestion de la blépharite est l’azithromycine topique (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals). Bien qu’il ne soit pas spécifiquement approuvé par la FDA pour le traitement de la maladie du bord des paupières, l’AzaSite est rapidement devenu l’un des médicaments topiques les plus largement adoptés pour le traitement de la blépharite, en particulier en optométrie. Bien qu’une grande partie du soutien à cette thérapie provienne de récits anecdotiques de succès cliniques (voir le rapport de cas à la page 64), il existe maintenant plusieurs études publiées qui montrent également une nette amélioration des signes et des symptômes de la blépharite lorsqu’elle est traitée avec AzaSite15-17.
En plus d’offrir une efficacité antimicrobienne contre les agents pathogènes bactériens les plus courants, il a été démontré que l’azithromycine s’attaque efficacement à l’inflammation en inhibant la production de cytokines pro-inflammatoires et de métalloprotéinases matricielles (MMP), en partie par la suppression du facteur de transcription nucléaire kappa B (NF-KB).18,19 Une étude in vitro présentée à l’ARVO en 2008 a révélé que l’azithromycine topique était aussi efficace que la doxycycline pour supprimer les MMP dans le tissu cornéen humain et bovin20.
Cliniquement, Gary Foulks, M.D., et ses associés ont démontré que l’utilisation d’AzaSite pendant quatre semaines chez des patients atteints de MGD récalcitrante a entraîné non seulement une amélioration des signes et des symptômes, mais aussi des lipides meibomiens plus ordonnés et une modification subséquente de la température de transition de phase – en d’autres termes, un composant huileux plus mince et moins visqueux avec un point de fusion plus bas17. Des études supplémentaires sont en cours, et Inspire cherche actuellement à obtenir une indication approuvée par la FDA pour AzaSite dans la gestion de la blépharite.
– Médicaments et suppléments oraux. Les cas plus chroniques ou sévères de blépharite, notamment de MGD, peuvent justifier l’utilisation de suppléments d’acides gras essentiels (AGE). Les AGE, en particulier la variété oméga-3, ont tendance à être déficients dans le régime alimentaire occidental typique ; cependant, ces agents auraient la capacité d’améliorer les sécrétions meibomiennes en stimulant les prostaglandines anti-inflammatoires spécifiques aux larmes.21 La posologie typique consiste en 2g à 4g par jour, bien qu’il existe de nombreuses variétés de ces compléments alimentaires et qu’il faille conseiller aux patients de lire toutes les indications et précautions d’emploi sur l’emballage. Les compléments AGE doivent être utilisés avec précaution chez les patients qui suivent un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire systémique (c’est-à-dire les anticoagulants tels que l’aspirine, Coumadin Plavix ou Ticlid) en raison d’un effet potentiel lié à la dose sur le temps de saignement22,23. De plus, informez les patients qu’une augmentation de la fréquence urinaire et/ou intestinale peut se produire avec ces suppléments, en particulier à des doses élevées ou lors de l’initiation du traitement.
Les dérivés oraux de la tétracycline (par exemple, la doxycycline et la minocycline) se sont également avérés bénéfiques dans les cas de MGD avancée. On pense que ces médicaments entravent la production de lipases bactériennes, qui servent à modifier la consistance des huiles meibomiennes24. De plus, les tétracyclines sont reconnues comme de puissants agents anti-inflammatoires, inhibant l’expression des métalloprotéinases matricielles et d’autres cytokines d’une manière similaire à l’azithromycine25,26. Des effets thérapeutiques peuvent être observés avec aussi peu que 40 mg d’hyclate de doxycycline par jour, bien qu’il y ait typiquement une réponse retardée – prenant souvent jusqu’à six semaines – pour que les patients apprécient une amélioration symptomatique.27
On dit que « la familiarité engendre le mépris », et c’est également vrai dans la pratique clinique. Souvent, ce sont les affections les plus courantes qui finissent par recevoir le moins d’attention. La blépharite touche près de la moitié de nos patients, mais elle reste un trouble oculaire sous-estimé et mal pris en charge par de nombreux fournisseurs de soins oculaires. En tant que telle, elle représente un formidable domaine d’opportunités et de croissance. Les recherches émergentes et les nouvelles thérapies uniques ont suscité un regain d’intérêt pour les différentes formes de blépharite chez les spécialistes des maladies de la surface oculaire. Il faut espérer que cette sensibilisation accrue se traduira en fin de compte par une meilleure détection, une meilleure gestion et un meilleur contrôle de ce problème endémique.
Le Dr Kabat est un rédacteur collaborateur de Review of Optometry. Il est consultant pour les laboratoires Alcon et Inspire Pharmaceuticals. Il n’a aucun intérêt financier direct dans les produits mentionnés dans cet article. Le Dr Shechtman contribue à la rédaction de Review of Optometry. Elle n’a aucun intérêt financier direct dans les produits mentionnés dans cet article.
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