Occlusion et anévrisme de l’artère axillaire
L’artère axillaire est l’artère principale du membre supérieur et prend naissance en tant que prolongement de l’artère sous-clavière au niveau du bord latéral de la première côte. L’artère a six branches primaires et est divisée en trois parties en fonction de sa relation avec le muscle pectoral mineur (Fig. 27-7). La première partie est proximale par rapport au muscle ; elle comprend l’artère thoracique supérieure. La deuxième partie est postérieure au muscle et comporte les branches de l’artère thoraco-acromiale et de l’artère thoracique latérale. La troisième partie est située distalement par rapport au petit pectoral ; elle comprend les artères circonflexes humérales antérieures et postérieures et les artères subscapulaires.
En 1945, Wright a décrit un » syndrome d’hyperabduction « , dans lequel la deuxième partie de l’artère axillaire était occluse par le muscle petit pectoral sus-jacent lorsque le bras était amené au-dessus de la tête.14 Tullos et ses associés49, en 1972, ont été les premiers à faire état d’un lanceur de ligue majeure présentant une occlusion de l’artère axillaire. Ils ont postulé qu’au cours de la phase d’armement du lancer, le bras est amené en abduction, en extension et en rotation externe extrême, ce qui entraîne une occlusion transitoire de l’artère axillaire par un muscle mineur du pectoral étiré. Au fil du temps, avec le traumatisme répétitif du lancer, les lésions infligées ont été suffisantes pour produire des dommages intimaux et une thrombose ultérieure. Il a été démontré que le petit pectoral et la tête humérale sont hypertrophiés chez les lanceurs.50,51 Ces structures pourraient être plus enclines à comprimer les structures neurovasculaires adjacentes. McCarthy et ses collègues,52 dans leur rapport sur 11 athlètes présentant une compression du défilé thoracique, ont noté une compression des artères sous-clavière et axillaire et de leurs branches par les muscles scalène antérieur et mineur pectoral hypertrophiés ; les 6 lanceurs de baseball traités par résection du scalène antérieur ou du mineur pectoral sont tous revenus à la compétition.
D’autres cliniciens ont documenté la compression de la troisième partie de l’artère axillaire par la tête humérale. En utilisant le balayage Doppler duplex, Rohrer et ses collègues53 ont démontré qu’avec le bras en position de lancer, l’artère axillaire est comprimée par la tête humérale dans 83% des 92 bras examinés ; cependant, il y a une sténose de plus de 50% dans seulement 7,6% des bras. On a conclu que cette compression intermittente de l’artère axillaire par la tête humérale prédispose l’athlète lanceur à une thrombose de l’artère axillaire.
En conjonction avec la thrombose de l’artère axillaire, de nombreux rapports décrivent des anévrismes de l’artère axillaire et de ses branches chez les athlètes lanceurs.49,52-Les artères circonflexes humérales entourent le col chirurgical de l’humérus et maintiennent l’artère axillaire dans une position fixe par rapport à l’humérus. Lors du mouvement de lancer, avec le déplacement vers le bas de la tête humérale pendant l’abduction et la rotation externe, l’artère axillaire peut être comprimée de manière proximale ou étirée à sa jonction avec les artères circonflexes humérales. Une compression répétée peut entraîner des lésions de l’intima et une thrombose, et un tel étirement répété peut entraîner la formation d’un anévrisme.54,60,61 Les patients atteints peuvent se plaindre de symptômes non spécifiques de douleur, de paresthésie intermittente, de douleur digitale, de lourdeur du bras et d’intolérance au froid. L’athlète bien conditionné peut présenter initialement une fatigabilité facile, une perte de vitesse de lancer, une perte de contrôle du bras et le syndrome du bras mort. À l’examen physique, le clinicien peut noter des signes d’ischémie digitale, comme des ulcères, une lenteur du remplissage capillaire des doigts, une froideur de l’extrémité affectée et une sensibilité au niveau du petit pectoral. Le médecin doit essayer de palper les pouls et d’ausculter le bras du patient en position neutre et fonctionnelle pour détecter les bruits. Placer le bras en abduction et en rotation externe peut parfois reproduire les symptômes. Outre une anamnèse et un examen physique détaillés, le diagnostic requiert un indice de suspicion élevé et d’autres études auxiliaires. Les tests non invasifs de pathologie vasculaire comprennent la scintigraphie Doppler duplex, l’enregistrement du volume d’impulsion et la photopléthysmographie numérique.61 Le test définitif est l’angiographie positionnelle pour définir clairement l’anatomie artérielle, identifier les zones de compression, d’occlusion et de formation d’anévrisme, et évaluer l’architecture artérielle distale pour les sites d’embolisation.
Le traitement non opératoire n’est généralement pas efficace pour la compression de l’artère axillaire et l’anévrisme. L’anticoagulation a été utilisée principalement comme complément à l’intervention chirurgicale, mais a parfois été utilisée comme seul traitement. Rohrer et ses collaborateurs53 ont traité un lanceur de ligue majeure souffrant d’une thrombose de l’artère axillaire par une perfusion intra-artérielle d’urokinase, suivie d’aspirine et de dipyridamole. L’occlusion récurrente a été traitée par un traitement similaire d’urokinase suivi de warfarin (Coumadin). Un traitement d’entretien avec des injections sous-cutanées d’héparine après les sorties de lancer a permis la reprise de sa carrière, sans autres épisodes.
Les options chirurgicales courantes comprennent la sympathectomie, la décompression avec résection musculaire et diverses procédures de reconstruction vasculaire.49,52,57,61,62 Tullos et ses collègues49 ont initialement réalisé une sympathectomie cervicale transthoracique sur un lanceur de ligue majeure présentant une occlusion complète de l’artère axillaire. Il a pu lancer efficacement pendant près de 2 ans jusqu’à ce que la récurrence des symptômes nécessite un pontage de l’artère sous-clavière à l’artère brachiale. Dans la littérature vasculaire et orthopédique, McCarthy52 et Nuber57 et leurs collègues ont fait état d’un groupe d’athlètes présentant une compression ou une occlusion symptomatique des artères sous-clavière ou axillaire et de leurs branches. Les patients présentant des anévrismes sous-claviers ont été traités par un pontage veineux saphène et une résection des côtes cervicales. Les athlètes présentant une compression musculaire ont été traités par résection du scalène antérieur, du muscle pectoral mineur, ou des deux. Les compressions de branches artérielles spécifiques ont été libérées par dissection. Tous les lanceurs, sauf un, ont pu revenir à leur niveau de compétition antérieur.
En présence d’un anévrisme, les options chirurgicales comprennent le pontage et la résection segmentaire avec patch ou anastomose primaire. Todd et ses associés60 ont rapporté le cas de deux lanceurs de ligue majeure présentant des anévrismes symptomatiques de l’artère axillaire à l’origine des artères humérales circonflexes qui ont été traités avec succès par résection et greffe d’interposition de veine saphène inversée. Arko et ses collègues63 ont publié leurs résultats sur le traitement des complications vasculaires chez les athlètes de haut niveau. Sept patients, dont cinq lanceurs, un volleyeur et un cycliste, présentaient des anévrismes des artères proximales des membres supérieurs. Les cinq athlètes présentant des preuves artériographiques d’embolisation distale significative ont subi une thérapie lytique préopératoire. Six patients ont subi une intervention chirurgicale avec résection-réparation artérielle latérale avec angioplastie par patch veineux chez quatre patients, et résection et greffe par interposition de veine saphène inversée chez les deux autres patients. Les six reconstructions artérielles sont restées intactes après un suivi moyen de 42,2 mois, et chaque patient a repris la compétition sans symptômes récurrents. Des rapports de cas de lanceurs de ligue majeure avec des anévrismes de branches de l’artère axillaire, qui ont présenté une ischémie digitale de leurs mains de lanceur à la suite d’un phénomène embolique, ont documenté un retour réussi à la compétition après résection et réparation artérielle.55,61 Ishitobi et ses collègues62 ont réalisé un pontage extra-anatomique avec une greffe de veine saphène inversée antérieure au muscle petit pectoral et postérieure au muscle grand pectoral chez quatre lanceurs de baseball japonais présentant une occlusion de l’artère axillaire. Tous les lanceurs ont pu continuer à lancer pendant 3 à 9 années supplémentaires de compétition. L’évaluation à long terme a montré des greffons de pontage fonctionnant normalement.
Les lanceurs et autres athlètes aériens se plaignant de fatigue précoce, de symptômes de type claudication ou de signes d’embolie doivent subir un examen complet précoce pour détecter une lésion de l’artère axillaire et instaurer rapidement un traitement approprié. Le fait de ne pas reconnaître ce trouble peut avoir des conséquences désastreuses et catastrophiques. Fields et ses associés64 ont rapporté le cas d’un lanceur de ligue majeure qui a subi un accident vasculaire cérébral, probablement dû à la propagation rétrograde d’un thrombus, avec pour conséquence une occlusion complète de l’artère innominée.