Quel est le rôle de l’aspirine dans la prévention de la thromboembolie veineuse récurrente ?
Depuis plusieurs décennies, l’aspirine est le pilier du traitement antithrombotique pour prévenir les événements thrombotiques artériels récurrents. L’aspirine est également efficace dans la prévention primaire de l’infarctus du myocarde, en particulier chez les hommes. Pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire, les anticoagulants sont les agents antithrombotiques de choix ; la warfarine, un antagoniste de la vitamine K, est très efficace pour la prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients présentant un risque élevé de récidive. La warfarine comporte toutefois un risque important d’hémorragie majeure et nécessite un contrôle régulier en laboratoire du rapport international normalisé (INR) et des ajustements de la posologie ; elle est également sujette à des interactions alimentaires et médicamenteuses. Bien qu’il existe des données indiquant que l’aspirine peut avoir une efficacité modeste dans la prévention primaire de la thromboembolie veineuse chez les patients en chirurgie orthopédique, les agents parentéraux (en particulier les héparines de faible poids moléculaire) ont été les agents de choix pour les patients chirurgicaux à haut risque.
Au cours de l’année dernière, deux essais cliniques de conception similaire ont été publiés dans le New England Journal of Medicine, évaluant l’efficacité de l’aspirine à faible dose par rapport au placebo dans la prévention de la thromboembolie veineuse. Ces études ont porté sur des patients présentant un premier épisode de thromboembolie veineuse non provoquée et traités par anticoagulation pendant 3 à 6 mois ; cette population de patients est considérée par beaucoup comme étant en « équivoque » quant aux avantages de prolonger le traitement par warfarine au-delà de cet intervalle de temps, étant donné son potentiel hémorragique. Compte tenu de la sécurité relative de l’aspirine en matière d’hémorragie et de sa facilité d’utilisation, on a émis l’hypothèse qu’elle pourrait être une option intéressante pour cette population de patients. Une analyse groupée des données des deux études a montré que 100 mg d’aspirine par jour entraînaient une réduction d’environ 30 % du risque de récidive de thromboembolie veineuse, sans augmentation des saignements, alors que la warfarine, avec un INR de 2-3, entraîne une réduction du risque de plus de 90 %. Bien que ces études méthodologiquement rigoureuses fournissent des données indiquant que l’aspirine peut prévenir les événements thrombotiques veineux, son efficacité est modeste par rapport à celle d’un anticoagulant.
Comment utiliser ces informations dans la prise en charge des patients présentant une thromboembolie veineuse non provoquée et à risque de récidive ? Décider de poursuivre ou non l’anticoagulation par la warfarine après le traitement initial de la TEV aiguë nécessite une évaluation individuelle des risques de récidive et de saignement, ainsi que la préférence du patient. Les personnes considérées comme présentant un risque plus élevé de récidive ou ayant des conséquences plus graves de la récidive sont susceptibles de tirer un bénéfice accru de l’anticoagulation. Les patients dont le risque de récidive est perçu comme faible à modéré et qui souhaitent une certaine protection peuvent bénéficier de la réduction modeste de 30 % du risque conférée par l’aspirine, avec un faible impact sur le mode de vie et un coût minime des médicaments.
Les nouveaux anticoagulants oraux qui ciblent la thrombine ou le facteur Xa (dabigatran etexilate, rivaroxaban et apixaban) ont été évalués pour la prévention de la récidive thromboembolique veineuse. Le rivaroxaban est récemment devenu le premier nouvel anticoagulant approuvé pour cette indication aux États-Unis et en Europe. Le rivaroxaban a été comparé au placebo et s’est révélé plus efficace pour le traitement prolongé de la TEV, bien qu’il ait entraîné davantage de saignements. Un essai de l’apixaban à une dose de 2,5 mg ou 5 mg deux fois par jour contre un placebo pendant 12 mois a montré des taux de récidive très faibles pour les deux doses du médicament et des taux de saignement faibles qui n’étaient pas statistiquement différents de ceux du placebo.
Ken Bauer, MD, chef
de la section hématologie, VA Boston Healthcare System et directeur de la recherche clinique sur la thrombose, Beth Israel Deaconess Medical
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