Cancer de l'endomètre | Home Healthcare

I. Ce que tout médecin doit savoir.

Le cancer de l’endomètre semble avoir deux formes : la première, ou type I, est liée à la stimulation œstrogénique et comprend 80 % des cas. La seconde, ou type 2 (comprenant les 20% restants), ne semble pas avoir de lien avec la stimulation œstrogénique et ne présente donc pas les associations typiques des patientes de type I. Le cancer de l’endomètre est généralement détecté à un stade précoce de la maladie en raison de sa symptomatologie précoce. Le cancer de l’endomètre est une maladie chirurgicale et, contrairement au cancer du col de l’utérus, même les personnes atteintes de tumeurs malignes localement avancées confinées au pelvis bénéficient souvent d’une résection chirurgicale.

II. Confirmation du diagnostic : Êtes-vous sûr que votre patiente a un cancer de l’endomètre ?

L’échographie transvaginale montrant une bande endométriale épaissie est en faveur du diagnostic, une épaisseur approchant ou dépassant 20 mm étant très suggestive de malignité, et moins de 4 mm étant en faveur de causes bénignes. Seul un prélèvement histologique direct, comme lors d’une biopsie de l’endomètre, établit le diagnostic.

La biopsie de l’endomètre est le meilleur test pour exclure un cancer de l’endomètre, et celles qui présentent des saignements persistants malgré une bande endométriale normale ou mince devraient subir cette procédure en cabinet. Les patientes présentant des bandes endométriales fines et des saignements persistants devraient également être envisagées pour une biopsie.

A. Anamnèse Partie I : Reconnaissance des schémas :

La femme typique atteinte d’un cancer de l’endomètre présente des saignements vaginaux post-ménopausiques. La quantité ou la fréquence des saignements n’est pas importante, car tout saignement chez une femme ménopausée doit susciter une évaluation approfondie. Cinq à 20 % des femmes présentant des saignements post-ménopausiques seront atteintes d’un cancer de l’endomètre, la probabilité augmentant avec le nombre d’années après la ménopause. Cependant, toutes les femmes présentant des saignements post-ménopausiques doivent être considérées comme ayant un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire.

B. Historique Partie 2 : Prévalence :

Le cancer de l’endomètre est la tumeur maligne gynécologique la plus fréquente aux États-Unis, et touche plus de 40 000 femmes par an. Le risque à vie de cancer de l’endomètre pour les femmes est donc de 3%. Cependant, les femmes atteintes du syndrome de Lynch (colite héréditaire non polyposique) ont des risques à vie estimés à 27-71%.

Dans le cancer de l’endomètre de type I (stimulé par les œstrogènes), les associations courantes sont avec des œstrogènes élevés : exogènes, ou endogènes. Les sources exogènes de stimulation œstrogénique comprennent la supplémentation hormonale, surtout lorsqu’elle n’est pas contrée par un progestatif, ou le traitement par tamoxifène. On estime que le remplacement hormonal par des œstrogènes non compensés augmente le risque relatif de 3 à 15 %, en fonction de la dose d’œstrogènes et de la durée du traitement. L’obésité est sans doute la source la plus courante d’augmentation des œstrogènes endogènes. Les cellules adipeuses convertissent les présureurs surrénaliens en estradiol et en estrone. Les femmes présentant une élévation chronique des œstrogènes due à une anovulation chronique (comme dans le cas du syndrome des ovaires polykystiques) sont également exposées à un risque d’hyperplasie endométriale et de malignité ultérieure.

Le cancer de l’endomètre doit être suspecté chez les femmes plus jeunes présentant un SOPK et des saignements utérins anormaux. Un indice de masse corporelle plus élevé est également associé au développement de cette maladie chez les personnes âgées de moins de 45 ans, et est également associé à un risque plus élevé de décès, peut-être en raison de la stimulation de la croissance des foyers métastatiques par les œstrogènes. Cependant, les femmes ayant un IMC très élevé (>40) sont plus susceptibles de présenter une maladie de stade I que celles ayant un IMC de 30, et sont plus susceptibles de présenter l’histologie endométroïde plus favorable.

C. Historique Partie 3 : Diagnostics concurrents pouvant imiter le cancer de l’endomètre.

Le cancer du col de l’utérus peut également imiter le cancer de l’endomètre car il peut provoquer des saignements post-ménopausiques. Les autres causes de saignements post-ménopausiques sont l’atrophie utérine vaginale ou endométriale, qui montrerait typiquement une bande endométriale de moins de <4mm à l’échographie transvaginale. Un effet hormonal, un choriocarcinome, un leiomyomata uteri (fibrome), une rupture du diverticule sigmoïde avec fistulisation, des polypes, une hyperplasie de l’endomètre, des anticoagulants, une endométrite ou même un lymphome ont également été mis en cause.

D. Résultats de l’examen physique.

L’œdème bilatéral des membres inférieurs, souvent accompagné de douleurs dorsales, est une constatation lugubre qui suggère une lymphadénopathie para-aortique volumineuse avec compression de la veine cave inférieure. L’examen vaginal et l’examen cervical sont normaux, sauf en cas de maladie avancée. La palpation bimanuelle peut révéler un utérus hypertrophié dans les cas les plus avancés, bien que cela puisse être difficile à discerner étant donné la prédilection de la maladie pour les femmes obèses. Une ascite signifie une maladie avancée.

E. Quels sont les tests diagnostiques à réaliser ?

L’échographie pour évaluer l’épaisseur de la bande endométriale est utile dans un premier temps, et la biopsie endométriale permet de poser le diagnostic et est relativement peu invasive (procédure en cabinet). Un frottis doit également être effectué, car si la patiente présente un cancer du col coexistant, elle devra subir une hystérectomie radicale plutôt qu’une hystérectomie abdominale totale. La dilatation et le curretage peuvent également être utilisés, cependant, ils sont plus coûteux et plus invasifs que la biopsie de l’endomètre.

L’examen d’imagerie pré-chirurgicale en dehors d’une radiographie pulmonaire n’est pas nécessaire aux fins de la stadification, car les patientes atteintes d’un cancer de l’endomètre seront stadifiées chirurgicalement. Cependant, chez les patientes dont la maladie est cliniquement avancée à l’examen physique, une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen ou du bassin peut être utile pour planifier la chirurgie ou juger de la résécabilité. Ceux qui sont médicalement inopérables devraient subir une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec contraste pour juger de la présence d’une atteinte cervicale ainsi que de métastases ganglionnaires, car cela facilitera la planification et l’administration de la radiothérapie.

Bien que la cytologie péritonéale ait été largement utilisée historiquement dans cette maladie, elle a été retirée de la stadification dans l’édition la plus récente, car les patients présentant des lavages péritonéaux positifs ne semblaient pas avoir un pronostic défavorable.

Quelles études de laboratoire doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment interpréter les résultats ?

Les tests sériques ne sont pas diagnostiques et la biopsie est le gold standard.

Quelles études d’imagerie doivent être ordonnées pour aider à établir le diagnostic ? Comment interpréter les résultats ?

L’échographie transvaginale montrant une bande endométriale épaissie est en faveur du diagnostic, une épaisseur approchant ou dépassant 20 mm étant hautement suggestive de malignité. La tomodensitométrie n’est pas sensible pour cette maladie, et la TEP n’est pas utilisée en routine.

F. Tests diagnostiques surutilisés ou » gaspillés » associés à ce diagnostic.

Les taux de CA 125 de >40 ont une spécificité de 80% pour les métastases ganglionnaires, mais ce test n’établit pas le diagnostic.

III. Prise en charge par défaut.

Les saignements aigus et hémodynamiquement significatifs doivent être pris en charge par une réanimation liquidienne et une transfusion. Le packing vaginal peut être utile pour diminuer le saignement, en particulier s’il y a une extension cervicale et que le saignement semble provenir d’une source cervicale (car le packing est alors capable de comprimer directement la source du saignement). Une embolisation de l’artère utérine peut être nécessaire afin d’arrêter un saignement important.

A. Prise en charge immédiate.

Une réanimation liquidienne doit être réalisée chez les personnes présentant des signes d’instabilité hémodynamique.

B. Conseils d’examen physique pour guider la prise en charge.

L’examen pelvien et rectal est utile pour exclure une source vaginale, rectale ou cervicale pour le saignement.

C. Tests de laboratoire pour surveiller la réponse et les ajustements de la prise en charge.

Un hémogramme complet pour évaluer la réponse de l’hémoglobine aux transfusions, si nécessaire.

LeCA-125, s’il est initialement élevé, peut être utile pour suivre les patients en cas de récidive.

D. Prise en charge à long terme.

La prise en charge optimale du cancer de l’endomètre au stade précoce est l’hystérectomie abdominale totale et la salpingo-ovariectomie bilatérale. L’hystérectomie radicale, qui implique la résection du vagin avec l’utérus en bloc, est rarement nécessaire.

Chez les femmes présentant un cancer de l’endomètre à faible risque (grade 1 ou 2, confiné à l’utérus, invasion myométriale minimale < 50%), les taux de récidive sont inférieurs à 5%.

Dans les femmes présentant une maladie à risque intermédiaire, il existe une sous-population de patientes à risque intermédiaire élevé qui comprend les femmes présentant les trois éléments suivants : invasion lymphovasculaire, invasion du tiers externe du myomètre, différenciation de grade 2 ou 3 ; patientes âgées de 50 à 69 ans présentant 2 des facteurs de risque susmentionnés, ou patientes âgées de 70 ans ou plus présentant un ou plusieurs des facteurs de risque susmentionnés.

Les patientes considérées à haut risque présentent une atteinte macroscopique du col de l’utérus, une histologie papillaire séreuse ou à cellules claires, ou une maladie de stade III ou IV (c’est-à-dire une atteinte de la séreuse utérine ou des annexes, la présence de métastases). Les patientes de stade III ou IV peuvent bénéficier d’une chimiothérapie.

E. Pièges courants et effets secondaires de la prise en charge.

Les oncologues gynécologues, lorsqu’ils sont disponibles, sont préférés pour la prise en charge définitive en raison de leur capacité accrue en tant que groupe à fournir une stadification chirurgicale détaillée. La biopsie de l’endomètre doit précéder l’hystérectomie abdominale totale dans le cadre de saignements post-ménopausiques afin qu’une deuxième procédure ne soit pas nécessaire pour la stadification chirurgicale.

IV. Prise en charge avec comorbidités.

Les femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre de stade I clinique inopérable peuvent être traitées de manière curative par radiothérapie. En fait, pendant de nombreuses années, le cancer de l’endomètre était une maladie radiothérapeutique et non chirurgicale. Cependant, la procédure définitive implique un implant peropératoire, qui nécessitera une anesthésie spinale pour une mise en place correcte dans presque tous les cas. Les données publiées suggèrent que les résultats sont équivalents chez celles dont la candidature chirurgicale est médiocre, et qu’environ un tiers des décès chez ces patientes étaient dus à une maladie intercurrente.

Les patientes médicalement inopérables dont la durée de vie est limitée (ou les jeunes patientes atteintes d’une maladie précoce désireuses d’être fertiles) peuvent également être prises en charge par l’acétate de mégestrol (megace) – un taux de réponse de 76 %, et un délai médian de progression de 19 mois.