Saignement
L’hémorragie gastro-intestinale inférieure est la présentation la plus fréquente chez les enfants présentant un diverticule de Meckel symptomatique, avec des taux d’incidence enregistrés aussi élevés que 50% . L’âge moyen de la présentation est de 2 ans, mais elle peut survenir chez des enfants plus âgés et des adultes. La présence de muqueuses gastriques et pancréatiques hétérotopiques dans le diverticule de Meckel, qui sécrètent respectivement des sécrétions acides et des sécrétions pancréatiques très alcalines, provoquant une ulcération de la muqueuse iléale adjacente, en est la principale pathophysiologie. Cependant, chez les adultes, d’autres causes rares de saignement du diverticule de Meckel ont été notées, notamment les tumeurs stromales du même diverticule. Les enfants présentent souvent des selles rouge foncé ou marron ou des selles avec du sang ou du mucus, alors que les adultes présentent généralement un méléna et des douleurs abdominales avec des crampes. Cela est peut-être dû à un temps de transit colique plus lent chez les adultes. Le saignement est généralement indolore et peut être vif ou massif, ce qui donne aux selles un aspect rouge vif, rouge brique ou noir. D’autres causes de saignements gastro-intestinaux inférieurs chez les enfants, notamment les polypes, les troubles de la coagulation, les malformations artério-veineuses et la maladie de Crohn, doivent être exclues par des examens appropriés. La scintigraphie radioisotopique au technétium-99m pertechnétate a été utilisée universellement pour le diagnostic des saignements du diverticule de Meckel et est actuellement l’examen de choix en cas de suspicion de saignement du diverticule de Meckel. Dans cette méthode, le radio-isotope injecté est facilement absorbé par la muqueuse gastrique ectopique dans le diverticule de Meckel. La sensibilité diagnostique a été rapportée à 85% avec une spécificité de 95% et une précision de 90% dans le groupe d’âge pédiatrique. La précision de ce type d’examen peut être améliorée par l’utilisation de pentagastrine (pour stimuler l’absorption du radio-isotope), de bloqueurs d’histamine (pour inhiber la sécrétion du pertechnétate une fois qu’il a été absorbé) et de glucagon (pour inhiber le péristaltisme et ainsi diminuer le « lavage » du pertechnétate). L’endoscopie par capsule s’est avérée utile pour le diagnostic de certains cas de diverticules de Meckel hémorragiques, mais les rapports sont très peu nombreux et il est impossible de tirer une conclusion quant à sa valeur diagnostique à l’heure actuelle. La coloscopie ne peut pas diagnostiquer le saignement d’un diverticule de Meckel car le coloscope ne peut généralement pas atteindre la partie de l’intestin grêle dans laquelle se trouve le diverticule de Meckel. Mais on peut penser à cette pathologie quand on a un côlon rempli de sang sans autre source de saignement surtout s’il est accompagné d’une scintigraphie radio-isotopique anormale. L’angiographie peut être utile dans l’évaluation d’un patient adulte présentant un saignement gastro-intestinal occulte ou intermittent pour la localisation du site du saignement, le diagnostic spécifique et l’embolisation thérapeutique préopératoire. Un blush vasculaire peut également être identifié au niveau du diverticule de Meckel. Lorsqu’une hémorragie active se produit au moment de l’angiographie, une extravasation luminale du produit de contraste sera présente .
Lorsque l’hémorragie est massive et ne peut être contrôlée par des méthodes conservatrices, il s’agit alors d’une situation d’urgence qui doit être traitée rapidement par une résection chirurgicale du diverticule de Meckel après une réanimation initiale du patient avec une transfusion sanguine. L’approche peut se faire par laparotomie, par laparoscopie ou par laparoscopie assistée. Le but de l’intervention est de réséquer le diverticule de Meckel, toute la muqueuse gastrique ectopique et tout iléon adjacent ulcéré afin de prévenir les hémorragies récurrentes. Pendant l’opération, si nous trouvons une base étroite sans aucune masse dans la lumière, alors une résection en coin du diverticule avec fermeture transversale de l’iléon est la méthode idéale. Nous pouvons utiliser une agrafeuse linéaire dans cette situation pour fermer l’iléon. Mais lorsque la base est large ou qu’une masse de tissu ectopique est palpable ou lorsqu’il y a une inflammation, il est préférable de réséquer l’intestin impliqué suivi d’une iléostomie de bout en bout. La justification de cette procédure est dérivée de l’observation que dans le diverticule de Meckel court, la muqueuse ectopique peut être vue même dans la partie proximale, par rapport au diverticule long où la muqueuse a été trouvée principalement dans la région apicale .
Obstruction intestinale
L’obstruction intestinale due au diverticule de Meckel est la présentation la plus fréquente chez l’adulte et est la deuxième plus fréquente chez les enfants. Il existe différents mécanismes par lesquels il peut causer une obstruction intestinale comme (a) Volvulus de l’intestin grêle autour d’une bande fibreuse s’étendant du diverticule de Meckel à l’ombilic. (b) Intussusception – dans laquelle le diverticule de Meckel s’affaisse dans la lumière intestinale et sert de point d’appui pour permettre le télescopage de l’intestin grêle d’abord dans l’iléon distal puis dans le gros intestin, provoquant une intussusception de type iléo-iléal et iléo-colique. (c) Hernie de Littré – Incarcération du diverticule dans une hernie (inguinale et fémorale) provoquant une occlusion intestinale. (d) Piégeage de l’intestin grêle sous l’apport sanguin du diverticule, également connu sous le nom de bande mésodiverticulaire (e) Stricture secondaire à une diverticulite chronique (f) Lithiase du diverticule de Meckel – La formation de calculs dans le diverticule de Meckel peut provoquer une obstruction de l’intestin grêle par deux mécanismes ; D’une part, il peut provoquer une impaction dans l’iléon terminal après son extrusion du diverticule et d’autre part, en favorisant une inflammation locale du diverticule et une intussusception (g) Bande s’étendant entre le diverticule et la base du mésentère, formant une boucle dans laquelle une partie de l’iléon peut se coincer et provoquer une obstruction. Dans notre expérience, nous avons rencontré un cas où ce mécanisme de formation d’une bande était associé à une autre complication rare de changement gangreneux. (h) D’autres mécanismes impliquent des causes rares d’obstruction comme les tumeurs (lipomes, tumeurs carcinoïdes et autres), le méconium impacté chez les nouveau-nés provoquant des adhérences inflammatoires du diverticule de Meckel aux structures environnantes conduisant à un volvulus, un volvulus cæcal autour de la bande s’étendant du diverticule de Meckel à l’ombilic, un iléus biliaire, une obstruction secondaire à la formation de phytobézoards dans le diverticule de Meckel.
Quelle que soit la cause de l’obstruction, la présentation est étonnamment similaire. Le patient présente typiquement les caractéristiques d’une obstruction de l’intestin grêle comme une constipation absolue, des douleurs abdominales spasmodiques, des vomissements qui peuvent être bilieux et une distension abdominale. En cas d’invagination, on peut observer les caractéristiques d’une obstruction aiguë associée à une envie pressante de déféquer, des vomissements précoces et, parfois, l’émission des selles classiques de gelée de groseille. Une radiographie de l’abdomen peut révéler des boucles intestinales dilatées et de multiples niveaux de liquide aérien. Si cette affection n’est pas traitée, elle entraîne une strangulation et une nécrose ischémique de la paroi de l’anse intestinale. Dans cette situation, on peut trouver du gaz sous le diaphragme sur une radiographie ordinaire en érection. L’occlusion intestinale doit donc être traitée comme une situation d’urgence justifiant une laparotomie exploratoire immédiate après une réanimation initiale. Pendant l’exploration, si l’on constate un volvulus autour d’une bande fibreuse, il faut détordre l’intestin et diviser la bande. En cas d’invagination, les tentatives de réduction de cette masse peuvent être difficiles, justifiant la résection de la masse invaginée suivie d’une anastomose primaire. Cependant, dans le cas de la hernie de Litter, le diverticule de Meckel doit être réséqué après avoir été réduit, suivi d’une réparation herniaire. Pour une bande mésodiverticulaire, l’intestin grêle est réduit, et le diverticule ainsi que son alimentation sanguine doivent être réséqués. L’entérolithe dans le diverticule de Meckel doit être réséqué en bloc avec une anastomose primaire. Ainsi, dans les cas d’obstruction intestinale, l’objectif principal de la chirurgie est toujours d’enlever le coupable c’est-à-dire le diverticule de Meckel ainsi que la correction de la pathologie associée, indépendamment de l’approche chirurgicale choisie étant ouverte ou laparoscopique.
Diverticulite
La diverticulite représente 20% des diverticules de Meckel symptomatiques et est fréquente chez les patients adultes . La manifestation clinique imite l’appendicite aiguë et doit être considérée dans le diagnostic différentiel d’un patient présentant une douleur du quadrant inférieur droit. Cette caractéristique nécessite l’exploration de l’iléon distal lorsque l’appendice est d’apparence normale lors de l’opération d’une appendicite aiguë suspectée. La pathophysiologie est analogue à celle de l’appendicite aiguë, l’inflammation étant secondaire à la stase et à l’infection bactérienne, qui se produit en raison de l’obstruction de la lumière par un entérolithe ou un corps étranger ou par des parasites (Ascaris lumbricoides ou Taenia saginata). Par ailleurs, une ulcération peptique de la muqueuse iléale due à une muqueuse gastrique ectopique peut provoquer une diverticulite. Elle peut également résulter d’une torsion diverticulaire qui provoque une ischémie secondaire et des modifications inflammatoires. Si cette affection n’est pas traitée, elle entraîne généralement une perforation et une péritonite.
Cette affection doit être traitée par une approche chirurgicale qui peut être ouverte ou laparoscopique, avec résection du diverticule à sa base et fermeture perpendiculaire à l’axe de l’intestin pour minimiser le risque de sténose ultérieure. Et si une perforation s’est produite, une toilette péritonéale approfondie est effectuée après la résection.
Perforation
Il est difficile de diagnostiquer le site de la perforation avant l’exploration bien que la perforation duodénale et iléale puisse être distinguée dans une moindre mesure en observant la nature des aspirations de l’abdomen c’est-à-dire si elle est bilieuse ou féculente. Les différentes étiologies pouvant conduire à la perforation du diverticule de Meckel sont les suivantes : (a) Progression d’une diverticulite, (b) Ulcération de la muqueuse iléale adjacente secondaire à l’acide produit par la muqueuse gastrique ectopique, (c) Perforation secondaire à l’ingestion d’un corps étranger comme une arête de poisson, un os de poulet ou une feuille de laurier, (d) Traumatisme. (e) La perforation associée à des tumeurs comme le léiomyome dans le diverticule de Meckel a également été signalée. Elle présente généralement des caractéristiques similaires à celles de la perforation d’autres viscères creux, avec des caractéristiques de péritonite localisée ou généralisée. La perforation du diverticule de Meckel est généralement gérée par une réanimation initiale et des antibiotiques, suivie d’une diverticulectomie ou d’une résection segmentaire accompagnée d’une irrigation péritonéale.
Tumeur
Les tumeurs du diverticule de Meckel sont des événements très rares, avec une incidence de seulement 0,5% à 1,9% . Ces tumeurs peuvent être bénignes ou malignes. Les lipomes, les hamartomes neuromusculaires et vasculaires font partie du groupe des tumeurs bénignes. Dans le groupe des tumeurs malignes, les carcinoïdes sont les tumeurs les plus courantes, avec une incidence de 44 %. Les autres sont les tumeurs mésenchymateuses (y compris les tumeurs stromales gastro-intestinales, les léiomyosarcomes et les tumeurs de la gaine des nerfs périphériques 35%), les adénocarcinomes (16%) et les tumeurs à petites cellules rondes desmoplastiques .
Ces tumeurs peuvent avoir diverses manifestations comme des douleurs abdominales aiguës, une perforation, une hémorragie, une intussusception et une obstruction intestinale, ce qui en fait une situation d’urgence . Le lipome peut être traité par une simple diverticulectomie. Comme le carcinoïde est associé à des métastases à un stade précoce (dans 25 % des cas), les nodules solitaires, localisés et asymptomatiques de moins de 1 cm sont généralement traités par diverticulectomie ou résection segmentaire. Les lésions plus importantes ou multiples nécessitent une excision large de l’intestin et du mésentère, et une résection hépatique peut être nécessaire en cas de maladie métastatique.
Méthode de réalisation de la diverticulectomie ouverte ou de la résection segmentaire.
Comme indiqué ci-dessus, le traitement du diverticule de Meckel symptomatique doit être une résection chirurgicale rapide du diverticule ou une résection du segment de l’iléon adjacent portant le diverticule. La résection segmentaire de l’iléon est nécessaire pour le traitement des patients présentant des saignements car le site de saignement se trouve généralement dans l’iléon adjacent.
Après avoir ouvert l’abdomen soit par une incision médiane ou inférieure droite, le cæcum et l’iléon terminal sont identifiés. L’iléon est suivi de manière proximale où nous trouvons le diverticule de Meckel à environ 2 pieds de la valve iléocale. Après avoir délivré le diverticule avec l’iléon dans la plaie, si un mésodiverticule est trouvé, il doit être divisé et ligaturé entre les pinces. La lumière du diverticule est vidée de son contenu et la base est clampée avec deux pinces non écrasantes, puis excisée entre les pinces. Puis la couche interne est suturée en pleine épaisseur avec du vicryl 000 de manière continue. Lorsque cette couche est terminée, la pince est retirée et la deuxième couche séromusculaire est suturée avec des sutures de Lembert inversées et interrompues de 000 mersilk. Cependant, il s’agit d’une procédure ancienne et la tendance a évolué vers une fermeture séromusculaire extra-muqueuse unique. Cette procédure peut être encore simplifiée si un dispositif d’agrafage est disponible. Avec l’avènement de l’endostapling, ces procédures sont maintenant facilement réalisées à l’aide du laparoscope.
Si l’indication de la diverticulectomie est une hémorragie, alors une résection iléale segmentaire doit être effectuée. Elle est également indiquée si une tumeur est détectée ou si la base est enflammée ou perforée. Le diverticule est excisé ainsi que 2 à 3 cm de l’iléon adjacent. Ensuite, une anastomose simple couche de bout en bout est réalisée à l’aide de 000 mersilk et la lumière est testée pour sa perméabilité entre le pouce et l’index.
Rôle de la chirurgie laparoscopique dans la gestion du diverticule de Meckel compliqué.
La laparoscopie en tant qu’approche mini-invasive a émergé comme moyen à la fois diagnostique et thérapeutique pour traiter diverses conditions chirurgicales, y compris le diverticule de Meckel. Sa capacité à visualiser l’ensemble de l’abdomen en fait un choix diagnostique pour diverses pathologies intra-abdominales non diagnostiquées. Plusieurs études ont démontré l’utilisation sûre et efficace de la laparoscopie en cas de diverticule de Meckel compliqué. Elle peut être utilisée en cas de douleurs abdominales aiguës non diagnostiquées, d’obstruction et de perforation. Mais son rôle dans l’ablation d’un diverticule de Meckel qui saigne a été contesté par certains en raison du fait que la base du diverticule et l’iléon ne peuvent pas être palpés, d’où la possibilité de laisser de la muqueuse ectopique derrière soi, ce qui entraîne un risque de récidive, mais d’autres ont réussi à faire face à cette situation. Les critères d’apparence externe pour traiter cette condition ont été étudiés, avec la conclusion que les diverticules longs peuvent être enlevés par une simple résection transversale avec un dispositif d’agrafage parce que les diverticules longs ont généralement du tissu ectopique à leur extrémité distale, mais dans les diverticules courts, il peut se produire dans presque n’importe quelle zone, donc la résection iléale avec anastomose de bout en bout ou la résection en coin après extériorisation est recommandée dans le type court de diverticules. Une autre étude a présenté les apparences externes en termes de rapport hauteur/diamètre (HDR) de 2 comme une valeur seuil pour décider de faire une simple résection transversale ou une résection iléale avec anastomose terminale. Le développement des dispositifs d’endostaplage a rendu la résection plus sûre, plus rapide et plus efficace. L’avantage le plus important est ses propriétés de coupe et de fermeture simultanées rendant le risque de contamination très faible .
Généralement, l’approche laparoscopique est la même que pour l’appendicectomie. Elle implique la création d’un pneumopéritoine sous vision directe suivie de la mise en place du trocart ombilical de 10 mm, du trocart suprapubien de 5 mm et du trocart de 5 mm dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen selon le principe de la » triangulation « . Le port suprapubien est utilisé pour le laparoscope de 5 mm (30°), le port ombilical pour l’instrument droit et le port du quadrant inférieur droit pour l’instrument gauche. Si la décision de résection est prise, l’orifice ombilical de 10 mm peut être élargi à 12 mm pour l’utilisation de l’endostapeur, qui est tiré à la base du diverticule perpendiculairement au grand axe de l’iléon. On peut également le faire en faisant sortir l’intestin grêle par le site d’orifice ombilical élargi pour la palpation et la résection.
Certaines complications du diverticule de Meckel nécessitent souvent des interventions laparoscopiques supplémentaires. Par exemple, la gestion du volvulus et de l’intussusception implique des techniques telles que le dérévulage et la désussusception laparoscopiques respectivement. . De même, les approches laparoscopiques ont grandement simplifié la prise en charge de la hernie de Littré. Tant l’excision du diverticule de Meckel à l’aide d’un dispositif d’agrafage endoscopique que la réparation de cette hernie avec Permacol, ou d’autres mailles ont été réalisées, ce qui a été enregistré comme des rapports de cas.
Donc, dans le scénario actuel, par rapport à la laparotomie conventionnelle, la prise en charge laparoscopique du diverticule de Meckel compliqué a été revendiquée comme étant sûre, rentable et efficace, avec les avantages supplémentaires d’un diagnostic opératoire précis, de moins de complications et d’une période de récupération plus courte .