La peau est préparée avec un antiseptique à base de chlorhexidine, de juste en dessous de la ligne du mamelon jusqu’aux ligaments inguinaux et latéralement jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure. Le champ opératoire est ensuite drapé avec des champs stériles.
Une incision longitudinale de 1,5 cm est pratiquée à la face inférieure de l’ombilic et approfondie à travers la graisse sous-cutanée jusqu’à la gaine du droit antérieur. Le reflet de la linea alba sur l’ombilic est saisi avec une pince de Kocher et élevé céphaliquement. Avec une lame n° 15, une incision longitudinale de 1,2 cm est pratiquée dans la ligne blanche. Un point de polyglactine 0 sur une aiguille UR est utilisé pour placer des points U de chaque côté de l’incision fasciale.
Le péritoine est ensuite élevé entre deux pinces droites et incisé avec des ciseaux de Metzenbaum, permettant l’entrée dans la cavité abdominale. Un trocart de Hasson émoussé de 12 mm est alors placé dans la cavité abdominale et l’insufflation de gaz est initiée jusqu’à une pression maximale de 15 mm Hg.
Un laparoscope de 30° est indispensable pour toute chirurgie laparoscopique avancée car il offre une visualisation des structures depuis de multiples points de vue. Il faut noter qu’un scope à 30° nécessite un caméraman plus qualifié.
Le laparoscope est ensuite mis en balance blanche et avancé lentement dans la cavité abdominale. Une péritonéoscopie complète est alors réalisée, en prenant soin d’évaluer le foie, la surface péritonéale et l’épiploon pour détecter des signes de maladie métastatique.
Sous vision directe, trois autres trocarts sont placés (voir l’image ci-dessous).
Mise en place du trocart.
Une approche transombilicale par simple incision a également été décrite ; l’expérience initiale suggère que cette approche peut être faisable et sûre. L’hémicolectomie droite laparoscopique à simple incision peut avoir une courbe d’apprentissage plus longue que l’hémicolectomie droite laparoscopique conventionnelle.
Les auteurs ont constaté que les deux règles suivantes sont utiles pour cette procédure :
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La dissection et la mobilisation sont mieux réalisées en utilisant des cisailles à ultrasons pour diviser les attaches fines ; une manœuvre de poussée émoussée/douce est ensuite utilisée pour profiter et développer les plans de fusion avasculaires entre l’intestin et le rétropéritoine ; ces attaches sont mieux comparées à un oignon pelé couche par couche
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Après chaque étape de mobilisation, l’intestin doit être remis dans sa position anatomique avant que le chirurgien ne passe à l’étape suivante ; ceci est crucial car, dans de nombreux cas, le côlon droit/côlon transverse est distendu, peut être très mou ou est encastré dans la graisse, ce qui facilite la désorientation du chirurgien ; tout ramener à sa position anatomique tout au long de la procédure ne prend que quelques secondes et peut épargner des maux de cœur à la longue
Différentes techniques ont été décrites pour la mobilisation colique. Les auteurs préfèrent la technique latérale-médiane, qui est décrite en détail ci-dessous. En fin de compte, cependant, le choix de la technique dépend de la préférence de chaque chirurgien
La procédure peut être résumée en cinq étapes, comme suit :
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Mobilisation du côlon droit
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Mobilisation du côlon transverse
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Contrôle du mésentère et de la marge proximale
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Création de la anastomose iléo-colique
- Div>Inspection finale et fermeture
Mobilisation du côlon droit
Le patient est placé en position de Trendelenburg, côté droit vers le haut.
Les attaches congénitales de l’iléon terminal au rétropéritoine sont descendues avec les ciseaux à ultrasons. Cette ligne est ensuite suivie sur la ligne blanche de Toldt (voir la vidéo ci-dessous).
Mobilisation du côlon droit.
La technique des auteurs implique une incision dans la fine couche péritonéale avec les ciseaux à ultrasons, suivie d’une action de poussée douce pour dévier le côlon/cæcum droit médialement. Avec cette méthode, le plan entre le côlon et le fascia de Gerota est soigneusement délimité. La combinaison de la division des couches minces et de la distraction médiale douce définit les plans avasculaires et permet une mobilisation médiale de l’intestin jusqu’à atteindre un point situé au-dessus des deuxième et troisième portions du duodénum.
Pendant cette mobilisation, le chirurgien remarquera que le côlon est attaché aux attaches de la flexion hépatique. Il faut résister à l’envie de contourner ce coin ; il est préférable de l’atteindre par le haut. Il faut faire très attention à ne pas plonger dans le rétropéritoine, ce qui causerait des blessures au rein, aux uretères et/ou au duodénum. De plus, les grands vaisseaux se trouvent dans ces plans profonds.
Il est vital de remettre le côlon dans sa position anatomique.
Mobilisation du côlon transverse
Le patient est maintenant placé en position de Trendelenburg inverse. L’assistant a pour instruction de mettre en place une traction sur l’épiploon gastrocolique juste à droite du falciforme pendant que le chirurgien élève l’estomac via le port de 5 mm du quadrant supérieur gauche (QUS). La cisaille à ultrasons est introduite par le port de 12 mm du quadrant inférieur gauche (LLQ), et le petit sac est pénétré. (Voir la vidéo ci-dessous.)
Mobilisation du côlon transversal.
Alors que la progression se poursuit vers la droite du patient, une fine couche de péritoine est divisée entre le côlon et l’estomac distal. Il faut faire très attention à ne prendre que cette fine couche ; le balayage duodénal se trouve en dessous. Un repère important pour le duodénum est la vésicule biliaire (la partie descendante se trouve approximativement sous la vésicule biliaire). C’est également un excellent moment pour obtenir une bonne visualisation du duodénum afin de pouvoir l’éviter lors de la division mésentérique.
Lorsque la progression se poursuit plus à droite vers les attaches de la flexion hépatique, le plan de dissection précédent sera rencontré. Cette dissection, comme dans la technique utilisée pour la ligne blanche de Toldt, est mieux réalisée par la division de fines couches avec les ciseaux à ultrasons, suivie d’un léger mouvement de poussée émoussé. À ce stade, les première et deuxième portions du duodénum et le début de la troisième portion doivent être clairement visibles.
Une dissection supplémentaire des attaches du mésentère du côlon droit au duodénum à l’angle entre les deuxième et troisième portions complète la mobilisation. Dans de nombreux cas, cette région contient au moins une grosse veine et parfois plusieurs variantes vasculaires, et il faut prendre soin de contrôler ces vaisseaux avec des endoclips avant la division.
Encore une fois, il est vital de remettre le côlon dans sa position anatomique.
Contrôle du mésentère et de la marge proximale
L’assistant rétracte maintenant le côlon droit vers la paroi abdominale latérale droite tandis que le chirurgien élève le côlon transverse proximal pour exposer la racine du mésentère. Une fine couche de péritoine de teinte bleutée en regard de la flexion hépatique devient visible. Il s’agit d’une zone dénudée du mésocôlon qui a été mobilisée à partir de l’anse C duodénale lors d’une étape précédente. Ce mince péritoine avasculaire est ensuite ouvert de manière émoussée, exposant un faisceau mésentérique à sa gauche (pédicule colique droit) et un second faisceau à sa droite (pédicule colique moyen). (Voir la vidéo ci-dessous.)
Contrôle du mésentère et de la marge proximale.
Le péritoine mésentérique qui se trouve sur les vaisseaux droits et iléocoliques est ensuite marqué, et les vaisseaux sont contrôlés et divisés. Les auteurs préfèrent clipper et diviser ces vaisseaux individuellement, mais il est plus facile d’utiliser une agrafeuse laparoscopique à charge vasculaire et de la tirer depuis la base du mésentère, en la dirigeant vers la marge de résection proximale sur l’iléon terminal.
Les vaisseaux coliques moyens peuvent être abordés de la même manière, soit avec des endoclips individuels, soit avec une agrafeuse. Pour les lésions du côlon droit, seule la branche droite des vaisseaux coliques moyens doit être divisée. Il faut éviter une division trop agressive et inutile du tronc colique moyen, de manière à maximiser l’apport sanguin anastomotique.
Il faut faire très attention si l’on choisit une agrafeuse pour la division mésentérique. Avant de tirer l’agrafeuse, il faut s’assurer de la visualisation complète des deux côtés de celle-ci pour éviter de blesser par inadvertance l’intestin grêle ou les structures rétropéritonéales (par exemple, le duodénum). De plus, le tir d’une agrafeuse ne garantit pas l’hémostase ; souvent, des manœuvres supplémentaires telles que des endoclips ou des sutures doivent être ajoutées à la ligne d’agrafes pour la renforcer.
Des dispositifs d’étanchéité électrochirurgicaux (ex : Ligasure) ont été décrits pour diviser le mésentère, mais les auteurs les ont trouvés défaillants, en particulier pour les vaisseaux calcifiés (patients âgés) ou le mésentère épaissi (maladies inflammatoires de l’intestin ). Ces deux problèmes sont particulièrement fréquents dans les populations subissant une résection intestinale.
Une fois encore, le côlon doit être remis dans sa position anatomique.
Anastomose iléo-colique
Bien qu’une anastomose intracorporelle puisse être envisagée dans ce contexte, le rôle de cette approche dans l’hémicolectomie droite laparoscopique reste à déterminer.
Les auteurs préfèrent une anastomose extracorporelle, pour les raisons suivantes :
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Premièrement, elle permet la palpation du côlon et la confirmation des marges, qui peuvent être déformées avec la vue laparoscopique ; des chirurgiens moins expérimentés ont réséqué d’énormes étendues de côlon en raison d’un jugement imprécis des marges sur la vue laparoscopique
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Troisièmement, l’anastomose extracorporelle n’ajoute pas à la taille de l’incision, qui doit être adéquate pour l’extraction du spécimen quel qu’il soit
Les auteurs préfèrent diviser l’iléon terminal juste proximal du ligament de Treves mais laisser le côlon attaché distalement. Le spécimen est ensuite sorti via un protecteur de plaie. Il faut faire très attention à ne pas tordre l’iléon distal et le côlon transverse. On ne saurait trop insister sur ce point. Les auteurs évitent cette erreur potentiellement catastrophique en plaçant une pince laparoscopique à travers le trocart suprapubien de 5 mm et en maintenant l’iléon distal dans la bonne orientation avant la désufflation. Cette pince est ensuite additionnellement clippée aux draps avec un clamp pénétrant. (Voir l’image ci-dessous.)
La technique d’anastomose extracorporelle est décrite dans la vidéo ci-dessous.
Anastomose iléo-colique.
Une deuxième pince (une a déjà été placée sur l’iléon distal, comme décrit ci-dessus) est placée à travers le trocart LLQ de 12 mm et est utilisée pour maintenir la marge de résection proximale. Avec l’abdomen insufflé, l’incision cutanée au niveau de l’ombilic est étendue à un total de 4,5 cm.
Les auteurs courbent l’incision autour de l’ombilic pour aider à cacher 30% de l’incision dans le pli ombilical. Avec le trocart servant de guide, le fascia est incisé. Un écarteur Army-Navy est utilisé pour rétracter alternativement les aspects supérieurs et inférieurs de l’incision cutanée, et l’incision fasciale est portée à environ 6,5 cm. Un protecteur de plaie de taille moyenne (par exemple, Alexis ; Applied Medical, CA) est placé au niveau du site ombilical et la marge proximale est délivrée à la surface de la peau avec la pince.
Sur la base de la palpation, une marge distale appropriée est choisie, et le côlon est divisé avec une agrafeuse d’anastomose gastro-intestinale (GIA) de 75 mm. L’iléon distal est ensuite délivré à nouveau par la plaie, en prenant soin d’éviter une torsion. Une anastomose fonctionnelle d’un bout à l’autre est réalisée avec une deuxième agrafeuse GIA de 75 mm en rapprochant les deux extrémités de l’intestin et en plaçant l’agrafeuse le long de leurs fûts et à travers le défaut fascial. Ce dernier point permet au chirurgien de profiter du défaut fascial pour réaliser l’anastomose sans avoir à surmobiliser l’intestin au point qu’il repose mollement sur la surface de la peau.
La ligne d’agrafes anastomotiques est examinée pour l’hémostase, la perméabilité et l’intégrité. L’entérotomie commune est fermée à l’aide d’une agrafeuse linéaire non coupante de 60 mm (par exemple, TA). Lors du déclenchement de l’agrafeuse, il faut faire très attention à englober toutes les couches de l’intestin, en particulier au niveau de la ligne entrejambe-agrafe, où la séreuse intestinale a tendance à se rétracter ou à se déformer. C’est le point de fuite le plus fréquent, et la ligne d’agrafes doit être très soigneusement inspectée avant et après le tir de l’agrafeuse. Les auteurs ne surveillent pas systématiquement cette ligne d’agrafes et ne ferment pas systématiquement le défaut mésentérique.
Inspection finale et fermeture
À ce stade, l’anastomose est retombée dans la cavité péritonéale et le défaut fascial fermé avec une fermeture de masse courante de la préférence du chirurgien. L’abdomen est ensuite réinsufflé. Toutes les zones de dissection, l’anastomose elle-même et l’orientation de l’anastomose sont réévaluées. L’irrigation et l’aspiration sont alors effectuées jusqu’à ce que la zone soit claire. L’abdomen est alors désufflé et les trocarts retirés.
Dans l’ensemble, l’incidence des hernies portuaires est très faible. Tonouchi et al ont rapporté une incidence de 0,65 à 2,8%. Leur recommandation est de fermer tous les sites portuaires de plus de 10 mm. Toutes les incisions cutanées sont ensuite refermées avec une suture monofilament résorbable 4-0, suivie d’un Dermabond. Le patient est ensuite extubé, transféré à l’unité de soins postanesthésiques (USPA) et surveillé pendant 4 à 6 heures.
Pearls
L’introduction du premier trocart est suivie d’une inspection approfondie de la cavité abdominale. Sur la base de cette exploration, la décision de poursuivre ou non l’opération par voie laparoscopique est prise et le positionnement idéal du trocart déterminé.
Les indications de conversion en laparotomie à ce stade opératoire sont les suivantes :
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Adhésions étendues ou denses
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Incapacité à localiser la lésion
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Mise en évidence d’une malignité T4 (invasion des structures adjacentes)
Les vaisseaux mésentériques sont situés dans le mésocôlon et sont souvent cachés dans le tissu adipeux, ce qui complique leur identification chez les patients obèses. Pour les trouver, il est important de disposer de bons repères anatomiques. Parmi les exemples de repères fiables, on peut citer la ligne virtuelle entre la jonction duodéno-jéjunale et iléo-cæcale (racine du mésentère) et l’exposition de la face inférieure du mésocôlon droit et transversal.
Le péritoine est initialement incisé le long ou latéralement aux vaisseaux mésentériques supérieurs afin d’obtenir un contrôle vasculaire précoce. Les vaisseaux sont abordés céphaliquement ou latéralement à la surface antérieure de la veine mésentérique supérieure (VMS). Cela révèle les vaisseaux iléo-coliques suivis des vaisseaux coliques droits.
Le marquage endoscopique préopératoire à l’encre de Chine de l’emplacement de la lésion aide à une identification laparoscopique rapide.
Certains auteurs ne réalisent plus la fermeture du défect mésentérique. Le risque d’obstruction intestinale due à l’incarcération d’une anse intestinale semble être plus faible en cas de défaut large. Cependant, si le défect est fermé, la fermeture doit être parfaite.
La fermeture doit être parfaite.