Abstract
Bien que classiquement la colite pseudomembraneuse soit causée par Clostridium difficile, elle peut résulter de plusieurs étiologies. Certains médicaments, des lésions chimiques, une colite collagène, une maladie inflammatoire de l’intestin, une ischémie et d’autres agents pathogènes infectieux peuvent apparemment provoquer des lésions de la muqueuse et la formation subséquente de pseudomembranes. Nous présentons le cas d’une femme d’âge moyen atteinte d’une maladie vasculaire qui a été diagnostiquée à tort comme souffrant d’une infection réfractaire à C. difficile en raison de la présence de pseudomembranes. Une imagerie plus poussée, une endoscopie et un examen histopathologique minutieux ont révélé que l’ischémie chronique était la cause de sa colite pseudo-membraneuse et de sa diarrhée. Ce cas souligne la nécessité pour les gastroentérologues d’envisager des étiologies autres que C. difficile lors du diagnostic de colite pseudomembraneuse.
1. Introduction
La colite pseudo-membraneuse est couramment associée à l’infection à Clostridium difficile (ICD) mais peut être la conséquence d’autres processus pathologiques. La nécrose de la muqueuse entraîne la formation d’une pseudomembrane à la fois dans l’ICD et dans l’ischémie, mais les deux entités peuvent être distinguées par les apparences endoscopiques et histologiques du côlon . Les thromboembolies occlusives artérielles et veineuses peuvent provoquer une colite ischémique (CI), mais l’hypoperfusion sans occlusion des artères mésentériques ou iliaques internes est le principal mécanisme. Les états de faible débit sanguin, tels que l’athérosclérose et le choc septique, affectent les zones de » ligne de partage des eaux « , qui comprennent la flexion splénique et la jonction rectosigmoïde. Les patients atteints de CI ont des présentations variées qui dépendent du début et de la durée de la lésion et de l’étendue de l’atteinte. Bien que les facteurs de risque des patients, l’imagerie et la présentation clinique puissent faire suspecter une ischémie du côlon, l’artériographie et la coloscopie avec biopsies restent les piliers du diagnostic.
2. Rapport de cas
Une femme de 65 ans s’est présentée avec une diarrhée depuis 3 mois. Ses antécédents médicaux étaient significatifs : maladie vasculaire périphérique (MVP), diabète, infarctus du myocarde avec intervention percutanée et cardiomyopathie ischémique. Elle ne présentait pas de gêne abdominale, de sang dans les selles, de fièvre, d’acidose lactique ou de leucocytose. L’examen physique a révélé un abdomen mou non tendu et non distendu avec des bruits intestinaux normaux.
L’évaluation initiale en laboratoire de la diarrhée a montré des leucocytes fécaux trop nombreux pour être comptés et une culture de selles négative. Les tests pour les agents pathogènes infectieux (Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia, Isospora, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella et Shigella) étaient négatifs. Le test immunoenzymatique pour les toxines A et B et le test de réaction en chaîne par polymérase, pour l’ICD, ont été négatifs à plusieurs reprises. Les taux sériques de calcitonine, de chromogranine A, de gastrine, de sérotonine, de somatostatine, de thyréostimuline et de peptide intestinal vasoactif étaient dans les limites de la normale. La concentration urinaire d’acide 5-hydroxyindoleacétique était sans particularité. Les tests d’anticorps pour la maladie cœliaque étaient négatifs. La vitesse de sédimentation des érythrocytes et la protéine C-réactive n’étaient pas élevées.
La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin a montré un léger épaississement de la paroi du côlon distal avec infiltration et échouage de graisse (figure 1). Une sigmoïdoscopie flexible a été réalisée et a révélé des plaques éparses et surélevées de couleur blanc cassé avec des plaques de muqueuse d’apparence normale dans le côlon rectosigmoïde. L’examen pathologique a révélé un matériau fibrinoïde avec des cellules épithéliales nécrosées, de la fibrine, du mucus et des neutrophiles correspondant à des pseudomembranes. Le patient a été mis sous métronidazole intraveineux pour le traitement empirique de l’ICD. Sa diarrhée a persisté après une semaine de métronidazole, et la vancomycine orale a été initiée. Les symptômes diarrhéiques de la patiente étaient inchangés trois semaines plus tard, et elle a été transférée dans notre centre médical tertiaire pour envisager une transplantation fécale pour le traitement de l’ICD réfractaire.
CT de l’abdomen/du pelvis montrant un léger épaississement de la paroi et un aspect ahaustral du côlon distal avec des échouages graisseux péricoloniques compatibles avec une colite.
Les complications du PVD de la patiente ont reporté une évaluation gastro-intestinale supplémentaire. Elle a nécessité de multiples procédures de débridement chirurgical pour des ulcères cutanés nécrotiques sur ses extrémités inférieures. Une anticoagulation et une thérapie thrombolytique ont également été administrées pour le traitement d’une thrombose de l’artère poplitée gauche. Les consultants en gastroentérologie ont recommandé une imagerie duplex mésentérique, qui a révélé une sténose de 60 à 99 % de l’artère mésentérique inférieure et une artère mésentérique supérieure perméable. En raison de la persistance d’une diarrhée abondante et d’une incontinence fécale, une nouvelle sigmoïdoscopie flexible a été réalisée et a montré une muqueuse sévèrement friable, œdémateuse et ulcérée impliquant le côlon sigmoïde, le côlon rectosigmoïde et le rectum proximal (Figure 2). Les pseudomembranes observées précédemment n’ont pas été visualisées. L’histologie était principalement caractérisée par une atrophie des cryptes et une hyalinisation de la lamina propria, ce qui confirme le diagnostic de colite ischémique chronique (Figure 3). La diarrhée s’est nettement améliorée avec l’ajout de lopéramide. Une intervention vasculaire n’a pas été recommandée en raison de la faible candidature opératoire, et le patient est actuellement évalué pour une colectomie partielle.
(a)
(b)
(a)
(b)
Images d’une sigmoïdoscopie flexible répétée montrant (a) des maux érythémateux, friable et ulcérée dans le rectum et (b) une muqueuse œdémateuse et ulcérée avec un schéma vasculaire diminué dans le côlon sigmoïde.
(a)
(b).
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Photomicrographies de biopsies de la muqueuse rectosigmoïde démontrant (a) un lit d’ulcère avec perte d’épithélium et tissu de granulation étendu et (b) une colite ischémique chronique avec distorsion architecturale, atrophie de la crypte et hyalinisation de la lamina propria (coloration H&E, 20x).
3. Discussion
La colite pseudomembraneuse est typiquement associée à la colite à CDI, mais elle a été attribuée à d’autres états inflammatoires et non inflammatoires. Dans la littérature, la colite collagénique, l’exposition au glutaraldéhyde, les organismes infectieux (Campylobacter, cytomégalovirus, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella et Strongyloides), les maladies intestinales inflammatoires, l’ischémie et les médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens, vasopressine) ont été impliqués comme causes potentielles . Grâce à des mécanismes similaires de dommages endothéliaux avec une altération du flux sanguin et de l’oxygénation, ces conditions peuvent prédisposer à la formation de pseudomembranes et peuvent apparaître similaires sur le plan endoscopique et histologique .
L’ischémie du côlon est la forme la plus courante d’ischémie intestinale et affecte généralement les personnes âgées ou les patients débilités présentant de multiples comorbidités . La CI peut se présenter sous la forme d’un large spectre de lésions, allant de la colite sous-muqueuse ou intramurale réversible à la colite ulcérante chronique irréversible avec sténose ou gangrène . Un diagnostic tardif peut avoir des conséquences mortelles, et il est donc impératif de poser un diagnostic et de traiter la maladie en temps utile. Le diagnostic de la CI repose sur l’histoire, l’examen physique, les facteurs de risque (par exemple, la chirurgie aorto-iliaque, le diabète et les maladies cardiaques), l’imagerie et les preuves endoscopiques et pathologiques .
La muqueuse et la sous-muqueuse du côlon sont les plus sensibles à l’hypoxie en raison des demandes métaboliques élevées . A l’examen endoscopique, l’ischémie légère se caractérise par une muqueuse granuleuse avec une vascularisation réduite. Dans les cas graves, on observe une muqueuse friable, œdémateuse, et parfois ulcérée ou hémorragique. De plus, la CI est souvent bien délimitée de la muqueuse normale, et seul un segment du côlon est généralement concerné. La formation ponctuelle de pseudomembranes est observée au début de l’ischémie, mais au fur et à mesure que la lésion progresse, des pseudomembranes confluentes peuvent être visualisées. Ces pseudomembranes sont composées de cellules inflammatoires aiguës et de fibrine. Dans la phase de résolution, on observe une ulcération parcellaire dont l’apparence peut être similaire à celle observée dans les maladies inflammatoires de l’intestin. Dans notre cas, les pseudomembranes n’ont pas été identifiées lors d’une nouvelle endoscopie, peut-être parce que la courte durée de l’anticoagulation et du traitement thrombolytique que notre patient a reçu a permis une certaine reperfusion.
Les caractéristiques microscopiques des biopsies du côlon aident à différencier la CI de la colite associée à l’IC et d’autres colites. Une étude antérieure a montré que la présence d’une lamina propria hyalinisée dans la colite pseudomembraneuse était à la fois un marqueur sensible et spécifique de la CI . De plus, bien qu’elle ne soit pas aussi spécifique, l’atrophie de la crypte a été observée presque exclusivement dans la CI. L’hémorragie de la lamina propria, la nécrose de la muqueuse sur toute l’épaisseur et la superposition de pseudomembranes dans une distribution limitée au côlon étaient également évocatrices d’une origine ischémique. Une hyalinisation de la lamina propria et des cryptes atrophiées ont été observées sur les biopsies de la sigmoïdoscopie flexible répétée chez notre patient. Ces caractéristiques histologiques n’ont pas été démontrées sur les biopsies endoscopiques initiales de l’hôpital référent en raison d’une profondeur inadéquate de l’échantillonnage de la muqueuse.
4. Conclusion
Notre rapport de cas souligne l’importance de la sensibilisation au fait que la colite pseudomembraneuse n’est pas toujours causée par l’ICD. L’exclusion de l’ischémie et d’autres étiologies est importante pour poser un diagnostic précis et initier une prise en charge appropriée.
Consentement
Le consentement éclairé a été obtenu du patient.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article et qu’il n’y a pas de relations financières, de consultant, d’intuition ou d’autres relations qui pourraient conduire à un biais ou à un conflit d’intérêts.
Contribution des auteurs
Derek M. Tang a rédigé les sections Résumé, Introduction et Rapport de cas. Nathalie H. Urrunaga a rédigé la section Discussion. Hannah De Groot a rassemblé et examiné les dossiers médicaux. Erik C. von Rosenvinge, Guofeng Xie et Leyla J. Ghazi ont révisé l’article. Tous les auteurs assument la responsabilité des travaux présentés. Derek M. Tang est le garant du papier.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier leur pathologiste salarié, le Dr William S. Twaddell, pour son expertise et sa révision des lames de pathologie. Nathalie H. Urrunaga est soutenue par les Instituts nationaux de la santé (subvention de recherche T32 DK 067872).
Les auteurs tiennent à remercier leur pathologiste pour son expertise et sa révision des lames de pathologie.