Conjonctivite

Tableau I.

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Type d’infection	Symptômes généraux	Agent infectieux
Bactérien	Exsudat purulent épais	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa	Des hémorragies pétéchiales peuvent accompagner les infections à Haemophilus et à Streptococcus ; Les infections gonococciques peuvent être graves et évoluer rapidement, impliquant souvent la cornée ; la conjonctivite à Neisseria peut également être grave ; les infections à Gram négatif sont plus fréquentes dans les établissements de soins chroniques.
Virales	Exsudat séreux	Adenovirus, Entérovirus, Herpès simplex, Varicelle, Rougeole	Les adénovirus et les entérovirus sont les plus fréquents ; l’Herpès peut être accompagné de vésicules herpétiques typiques sur la paupière ; la varicelle et la rougeole ne provoquent que rarement des conjonctivites, et sont presque toujours accompagnées des lésions cutanées typiques
Chlamydia	Exsudat mucopurulent	Chlamydia trachomatis	Peut également s’accompagner d’une atteinte cornéenne (kératite)
Fongique	Rare, granulomateuse	Candida, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii	Le candida est généralement observé après l’utilisation de gouttes de stéroïdes
Parasites	Rares dans les pays développés	Trichinella spiralis, Taenia solium, Schistosoma haematobium, Onchocerca volvulus, Loa loa filariose	Rare dans les pays en développement

• Infection virale – La cause la plus fréquente. L’exsudat a tendance à ne pas être très purulent et est plus typiquement principalement clair et séreux. Le tissu lymphatique local de la conjonctive peut s’hypertrophier, formant de petites bosses lisses appelées follicules. La maladie se propage facilement et le deuxième œil est presque toujours touché dans les 24-48 heures, bien qu’une maladie unilatérale n’empêche pas le diagnostic.

• Infection bactérienne – De copieuses quantités de pus exsudent généralement de l’œil. L’écoulement est généralement épais et globulaire.

• Infection à chlamydia – La conjonctivite causée par C. trachomatis est l’une des principales causes de cécité dans le monde. Elle est rare aux États-Unis et survient le plus souvent chez les Amérindiens. Une autre forme d’infection, la conjonctivite à inclusion, est transmise par les sécrétions génitales d’un partenaire sexuel infecté. La conjonctivite à inclusions peut également survenir chez les nouveau-nés qui passent par un canal de naissance infecté. Les paupières et les conjonctives semblent gonflées et il y a souvent un exsudat. Le diagnostic n’est souvent posé que lorsque le temps et les antibiotiques topiques n’ont pas réussi à éliminer l’infection.

• Infection fongique – Rare. La conjonctivite candidale survient le plus souvent lorsque le patient a utilisé des collyres à base de corticostéroïdes.

• Infection parasitaire – Rare.

• Causes allergiques et toxiques – La conjonctivite allergique est très fréquente, généralement bilatérale et très prurigineuse. Les causes toxiques courantes comprennent presque toutes les solutions topiques appliquées sur les yeux. Les lentilles de contact dures et souples et les produits cosmétiques sont également des contrevenants fréquents.

• Causes diverses – La conjonctivite peut accompagner le syndrome de Reiter, la kératoconjonctivite sicca, la maladie du greffon contre l’hôte et la pemphigoïde.

Quelles sont les personnes les plus à risque de développer une conjonctivite ?

Les personnes particulièrement exposées à une conjonctivite récurrente sont celles qui présentent une diminution de la production de larmes (yeux secs), comme celles atteintes de sclérodermie ou du syndrome de Sjögren.

Attention : il existe d’autres maladies qui peuvent imiter la conjonctivite.

La conjonctivite doit être différenciée d’autres causes d’yeux rouges, souvent plus graves. Le facteur de confusion le plus important est la kératite qui peut entraîner une endophtalmie, une inflammation des structures internes de l’œil, pouvant conduire à une baisse de la vision, voire à la cécité. Dans ce dernier cas, la douleur oculaire – souvent décrite comme la sensation d’un corps étranger dans l’œil – est le symptôme le plus marquant. La conjonctivite, cependant, peut également être associée à une sensation de corps étranger.

Les autres causes d’œil rouge à prendre en compte sont l’épisclérite, l’uvéite , la blépharite et l’hématome sous-conjonctival. Le glaucome aigu à angle fermé est une urgence médicale qui se présente avec un œil rouge, une douleur oculaire sévère, des maux de tête et souvent des symptômes systémiques, comme des nausées et des vomissements. Un exsudat croûteux n’accompagne pas cette maladie.

Quels examens de laboratoire devez-vous demander et que devez-vous vous attendre à trouver ?

Le patient qui présente une conjonctivite virale ou bactérienne typique ne nécessite aucun examen de laboratoire.

Dans les cas graves, ou lorsque le diagnostic est douteux, des raclages conjonctivaux peuvent être obtenus pour une coloration de Gram et une culture. Les cultures sont également recommandées pour les patients immunodéprimés et toute personne n’ayant pas répondu au traitement dans un délai d’environ 7 jours.

La coloration de Gram révélera un exsudat de cellules mononucléaires dans les conjonctivites virales, tandis qu’une abondance de leucocytes polymorphonucléaires (PMN) sera observée dans les maladies bactériennes et chlamydiennes. Une inflammation folliculaire associée à un exsudat contenant des PMNs suggère fortement une infection à chlamydia. L’exsudat de la conjonctivite allergique peut montrer une abondance d’éosinophiles.

Quelles études d’imagerie seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de conjonctivite ?

Aucune étude d’imagerie n’est nécessaire dans l’évaluation de la conjonctivite. Rarement, un scanner des sinus peut être utile si vous suspectez une extension de l’infection bactérienne à partir des sinus.

Quel(s) service(s) de consultation serait(ent) utile(s) pour poser le diagnostic et aider au traitement ?

Les conjonctivites courantes peuvent être facilement prises en charge par les prestataires de soins de santé primaires. Toutefois, en cas de doute sur le diagnostic, et notamment en présence de caractéristiques évoquant une affection plus grave (par exemple, une kératite ou un glaucome aigu à angle fermé), une orientation urgente vers un ophtalmologiste est nécessaire.

Quels sont les traitements recommandés pour la conjonctivite ?

1. Les agents anti-infectieux :

• Conjonctivite virale et allergique – Les gouttes antibiotiques ne jouent aucun rôle ici. Les agents topiques tels que les collyres antihistaminiques et décongestionnants ainsi que les simples larmes artificielles et les compresses fraîches et humides peuvent apporter un soulagement significatif. Les antihistaminiques oraux peuvent également être utiles.

• Conjonctivite bactérienne – Bien que la conjonctivite bactérienne soit généralement autolimitée, la plupart des cliniciens préfèrent traiter avec des gouttes topiques. Les antibiotiques systémiques ne sont utilisés que dans les cas extrêmement graves (par exemple, en cas de douleur intense et de compromission visuelle) et ceux qui présentent une maladie systémique présumée (par exemple, la gonorrhée). De nombreux ophtalmologistes choisissent désormais comme premier choix un collyre à base de flouroquinolone (par exemple, moxifloxacine 0,5 % TID x 7j), qui entraîne une amélioration clinique rapide et traite à la fois les agents pathogènes gram-positifs et gram-négatifs. C’est un choix particulièrement judicieux pour les porteurs de lentilles de contact. Les agents topiques alternatifs comprennent la gentamicine et la tobramycine pour les infections à gram négatif, la polymyxine B-bacitracine, la néomycine-polymyxine, la polymyxine B-triméthoprime ou l’érythromycine pour les infections à gram positif. Beaucoup de ces alternatives sont également beaucoup moins coûteuses que les fluoroquinolones.

Si je ne suis pas sûr de l’agent pathogène qui cause l’infection, quel anti-infectieux dois-je prescrire ?

Un algorithme simple peut aider à distinguer les infections qui doivent être traitées avec des antibiotiques topiques empiriques de celles qui ne le doivent pas. Il repose sur 3 questions :

• Votre paupière reste-t-elle fermée le matin (+5 points) ?

• Votre œil vous démange-t-il (-1) ?

• Avez-vous eu des conjonctivites récurrentes (-2)?

Un score de 5 augmente la probabilité de conjonctivite bactérienne de 33% à 77%. Un score de -3 abaisse la probabilité à 4%.

Combien de temps la conjonctivite est-elle contagieuse, et comment puis-je empêcher sa propagation ?

Les patients atteints de conjonctivite virale peuvent être contagieux jusqu’à 2 semaines. Il faut les encourager à se laver les mains fréquemment, à éviter autant que possible de se toucher le visage et à ne pas partager avec d’autres personnes des objets personnels tels que des serviettes ou des ustensiles de cuisine. Les lentilles de contact portées juste avant et pendant l’infection doivent être jetées, et leur port doit être déconseillé jusqu’à ce que l’infection ait disparu. Les patients qui travaillent dans l’industrie alimentaire et les travailleurs de la santé ne devraient pas être autorisés à retourner au travail avant de ne plus avoir d’écoulement oculaire.

Quelles sont les preuves ?

Epling, J. « Conjonctivite bactérienne ». Clin Evid (en ligne). 2012.

Everitt, HA, Little, PS, Smith, PW. « Un essai contrôlé randomisé de stratégies de gestion de la conjonctivite infectieuse aiguë en médecine générale ». Bmj. vol. 333. 2006. pp. 321

Leibowitz, HM. « L’œil rouge ». The New England journal of medicine… vol. 343. 2000. pp. 345-351.

Rietveld, RP, ter Riet, G, Bindels, PJ, Schellevis, FG, van Weert, HC.  » Les médecins généralistes adhèrent-ils à la ligne directrice sur la conjonctivite infectieuse ? Results of the Second Dutch National Survey of General Practice ». BMC Fam Pract. vol. 8. 2007. pp. 54

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