Corps lâches de l’articulation du coude

Corps lâches de l’articulation du coude

Les corps lâches intra-articulaires sont l’une des indications les plus courantes de la chirurgie du coude. Plutôt qu’une arthrotomie ouverte de l’articulation, l’ablation arthroscopique des corps étrangers a gagné en popularité car elle réduit considérablement la morbidité chirurgicale et permet un retour plus rapide à la fonction. Bien que la plupart des procédures puissent conduire de manière prévisible à une amélioration des symptômes, il faut s’attendre à une réponse clinique variée en fonction de la source du corps étranger et du processus pathologique sous-jacent.

Présentation clinique

La plainte la plus fréquente des patients présentant des corps étrangers intra-articulaires du coude est la douleur. En fonction de la taille et de l’emplacement du corps mobile, l’affection peut provoquer des symptômes mécaniques tels que le verrouillage, l’accrochage, le claquement et la crépitation. En outre, si les corps mobiles sont situés dans la coronoïde ou la fosse olécranienne, le mouvement sera affecté.

En plus de ces symptômes, d’autres plaintes qui suggèrent la source possible du corps mobile doivent être élicitées. Il faut identifier les antécédents de traumatismes tels que des fractures, des chutes ou des luxations qui auraient pu entraîner des lésions ostéochondrales. Les blessures de type surmenage chez les athlètes qui effectuent des lancers répétitifs au-dessus de leur tête sont associées à l’ostéochondrite disséquante du capitelle et à la formation de corps étrangers. Cependant, l’ostéoarthrite est probablement le processus pathologique le plus courant à l’origine des corps étrangers intra-articulaires du coude. Bien que d’apparition progressive, les fragments de cartilage endommagés se dissocient et s’agrandissent dans le liquide articulaire pour devenir un corps meuble.

Consultation diagnostique

L’examen physique doit d’abord inclure l’inspection du membre supérieur. Dans la plupart des cas, cela démontrera un coude d’apparence normale. Cependant, on peut noter la présence d’un léger épanchement autour de l’articulation du coude. La palpation révèle généralement une douleur dans la zone concernée, et la palpation pendant l’amplitude du mouvement du coude peut révéler une crépitation. L’amplitude des mouvements doit être évaluée et comparée à celle du coude controlatéral. Le mouvement du coude peut également être associé à la douleur. Si c’est le cas, il faut déterminer avec soin si la douleur est associée à l’ensemble du mouvement, ou seulement aux extrêmes du mouvement du coude.

L’évaluation radiographique initiale nécessite des radiographies en vue antéropostérieure (AP) et latérale (figure 1). En outre, une vue axiale de  » Jones  » pourrait être obtenue pour évaluer davantage l’anatomie osseuse. La sensibilité de la détection des corps étrangers avec les radiographies standard varie de 38 à 75 %. Les petits corps étrangers, surtout s’ils sont principalement cartilagineux, ne seront pas évidents sur les radiographies ordinaires. Cependant, les radiographies doivent être inspectées à la recherche d’autres changements pathologiques associés aux corps mobiles, tels que des changements post-traumatiques, des ostéophytes et un rétrécissement de l’espace articulaire.

Figure 1.

Si une suspicion clinique de corps meubles intra-articulaires existe, une imagerie avancée doit être envisagée pour confirmer ou établir le diagnostic. Cependant, sa valeur ajoutée dans la détection des corps étrangers dans le coude a été remise en question. Alors que le scanner et l’IRM ont démontré une sensibilité élevée, la spécificité pour la détection des corps étrangers, en particulier dans le compartiment antérieur, peut être assez faible. Plus récemment, l’arthrogramme par RM et l’échographie ont été proposés pour la détection des corps mobiles, mais leur efficacité doit encore être validée.

Gestion non opératoire

Sans symptômes mécaniques, les patients peuvent bénéficier d’éventuelles modifications d’activité et de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour améliorer leur douleur. En outre, des exercices thérapeutiques, avec ou sans supervision, peuvent apporter plus de mouvement et de force. Si, toutefois, il y a des symptômes mécaniques de cliquetis, de verrouillage et d’accrochage, une prise en charge chirurgicale immédiate doit être envisagée car la présence prolongée de corps étrangers dans l’articulation peut entraîner des dommages articulaires supplémentaires.

Indications pour la chirurgie

La confirmation de corps étrangers intra-articulaires, ainsi que des symptômes mécaniques, indique qu’il faut procéder à l’ablation chirurgicale des corps étrangers. En outre, même sans symptômes mécaniques, si les patients ne répondent pas aux traitements non opératoires, une prise en charge chirurgicale doit être envisagée.

Plutôt qu’une arthrotomie ouverte, l’ablation arthroscopique des corps mobiles a gagné une popularité significative en raison de la faible morbidité. Les corps étrangers peuvent être retirés par des portails établis, entiers ou en morceaux. Si nécessaire, il peut être nécessaire d’utiliser des portails accessoires. Quelle que soit la technique spécifique, il est impératif de visualiser tout l’espace possible au sein de l’articulation et de retirer tous les corps mobiles.

Selon les autres pathologies associées possibles au sujet du coude, l’ablation arthroscopique des corps mobiles peut être réalisée de manière concomitante avec d’autres procédures telles que la libération de la contracture ou la synovectomie. Ces parties de la chirurgie peuvent être réalisées sous arthroscopie ou à ciel ouvert, en fonction de la préférence et de l’expertise du chirurgien.

Technique chirurgicale

Pour la plupart des cas, un arthroscope standard de 4,0 mm, avec un angle de vision de 30 degrés, devrait être suffisant. Chez certains patients, notamment chez les adolescents, un arthroscope de 2,7 mm peut être nécessaire. Là encore, l’équipement d’arthroscopie standard, y compris un shaver de 3,5 mm, devrait suffire pour l’élimination des corps étrangers. Si, toutefois, d’autres procédures concomitantes sont prévues, un équipement plus spécialisé tel que des fraises arthroscopiques et des dispositifs d’ablation peut être nécessaire. L’arthroscopie du coude utilise généralement un faible débit d’eau sous faible pression. Cela peut être réalisé en suspendant des sacs de solution saline à environ 2 m ou en réglant la pompe d’arthroscopie à 30 mmHg.

Après l’anesthésie, les patients peuvent être positionnés en décubitus dorsal ou latéral. La position couchée est supérieure pour la gestion des voies respiratoires, l’orientation anatomique familière pour le chirurgien et la possibilité de convertir en procédures ouvertes sans se repositionner. La position couchée est cependant moins bonne pour accéder au compartiment postérieur du coude et nécessite l’utilisation d’un dispositif de traction pour suspendre le bras. En position latérale, le bras est placé sur un simple poteau de sorte que le coude soit fléchi à 70-80 degrés et que l’avant-bras soit suspendu. De cette manière, la gravité devrait permettre aux structures neurovasculaires de s’éloigner de la capsule antérieure et le poids de l’avant-bras assure une traction facilitant l’accès au compartiment postérieur. Il faut noter que le bras supérieur doit être placé sur le poteau et que celui-ci n’empiète pas sur la fosse antécubitale, car cela comprimerait les tissus mous antérieurs contre l’articulation.

Après la préparation de la peau et le drapage stérile, on note les repères osseux, notamment les épicondyles et le trajet du nerf ulnaire (figure 2). La plupart des chirurgiens préfèrent l’utilisation d’un garrot pendant l’intervention. Afin de minimiser les interférences avec le site chirurgical, un garrot stérile placé sur la partie supérieure du bras peut être préférable. Avant d’établir les portails d’arthroscopie, la capsule est distendue en injectant 30-40 cc de solution saline normale dans l’articulation. Le compartiment antérieur ou postérieur du coude peut être abordé en premier selon la préférence du chirurgien.

Figure 2.

Pour le compartiment antérieur, la plupart des chirurgiens utilisent des portails médial antérieur et latéral antérieur. Il faut prendre soin d’identifier et d’éviter le nerf ulnaire lors de l’établissement du portail médial antérieur. Si le nerf cubital se subluxe antérieurement avec la flexion du coude, il peut être possible d’établir quand même la porte médiale antérieure en stabilisant manuellement le nerf cubital en arrière de l’épicondyle médial pendant l’insertion de la canule. Si le nerf ulnaire ne peut pas être protégé, cependant, le portail médial antérieur doit être évité car une lésion permanente du nerf peut se produire.

Pour le portail latéral antérieur, la branche interosseuse postérieure du nerf radial peut être blessée lorsqu’elle traverse l’articulation radio-capitellaire en avant de la capsule. Il faut veiller à ce que la canule pénètre à travers la capsule articulaire latérale plutôt que de glisser antérieurement le long de la capsule articulaire. En utilisant ces orifices de manière interchangeable, l’ensemble du compartiment antérieur peut être visualisé pour localiser, isoler et retirer le corps étranger (Figure 3). La capsule doit être préservée pour maintenir la visualisation et protéger les structures neurovasculaires proches. Si la visualisation est limitée, un portail accessoire peut être créé en proximal pour insérer un bâton de commutation qui peut pousser la capsule vers l’avant et agir comme un rétracteur.

Figure 3.

Pour le compartiment postérieur, on utilise généralement les portails central postérieur et latéral postérieur. Le portail latéral postérieur doit être inséré dans l’espace articulaire profondément dans la capsule. Souvent, la canule peut glisser dans l’intervalle entre le triceps et la capsule, plutôt que dans l’articulation. En utilisant ces portes de manière interchangeable, on peut inspecter le compartiment postérieur, y compris l’olécrane, la fosse olécranienne et la gouttière cubitale. Le nerf cubital est juste superficiel à la capsule sur la face médiale de l’articulation. Il faut donc faire très attention à protéger la capsule articulaire dans cette zone. Par la porte latérale postérieure, l’arthroscope peut être placé latéralement à l’olécrane pour inspecter également la gouttière radiale et l’aspect postérieur de l’articulation radio-capitellaire. Typiquement, cependant, un portail latéral droit accessoire doit être établi pour les instruments.

Pour les deux compartiments, l’arthroscopie diagnostique doit être complétée et l’articulation entière doit être inspectée. Souvent, le corps étranger est attaché à l’articulation par des tissus fibreux. Par conséquent, ces tissus doivent d’abord être réséqués pour mobiliser le corps étranger. Ensuite, le corps étranger peut être saisi et retiré de l’articulation. Avant de retirer les instruments, l’articulation doit être réinspectée et même déplacée sous visualisation arthroscopique pour s’assurer qu’il ne reste aucun autre corps libre.

Après la fin de l’intervention, les plaies sont fermées et recouvertes d’un pansement volumineux. L’examen neurologique postopératoire doit être réalisé et documenté. Le pansement volumineux peut devenir saturé pendant la nuit. Par conséquent, il convient de conseiller les patients concernant cette possibilité et de changer le pansement si nécessaire

Parcelles et pièges de la technique

• Le patient doit être positionné de manière à permettre un accès complet à l’articulation. Il faut notamment éviter de placer le poteau sur la fosse antécubitale ou de placer le garrot près de l’articulation.

• Qu’importe l’imagerie préopératoire, toutes les zones du coude doivent être inspectées pour identifier et retirer les corps étrangers. Même après avoir retiré les corps lâches, l’articulation doit être réinspectée pour s’assurer que d’autres corps lâches ne restent pas.

• Si le corps lâche n’est pas immédiatement visible, il peut être utile de faire passer le shaver arthroscopique au milieu du compartiment avec une aspiration intermittente pour créer une turbulence dans le flux d’eau et permettre le mouvement du corps lâche. Le corps détaché peut également devenir visible en bougeant le coude sous visualisation arthroscopique.

• Des portails accessoires peuvent être utilisés pour placer des instruments émoussés comme des rétracteurs pour améliorer la visualisation.

• Les corps détachés de grande taille doivent être sectionnés et retirés par morceaux.

• Assurer une prise ferme du corps détaché avant l’extraction de l’articulation. Sinon, le corps étranger peut être perdu à l’extérieur de l’articulation dans le tissu sous-cutané ou intramusculaire.

Complications potentielles

Les paralysies nerveuses (nerfs radiaux superficiels, cubitaux, interosseux postérieurs, cutanés antébrachiaux médians et interosseux antérieurs) sont la complication immédiate la plus fréquente de l’extraction arthroscopique des corps étrangers du coude. Cependant, la plupart d’entre elles disparaissent dans les 6 semaines. La complication tardive la plus fréquente est le drainage prolongé (plus de 5 jours) des sites portaux qui peut être associé à une infection superficielle. Une infection profonde de l’articulation peut également se produire, mais elle est beaucoup moins fréquente.

Réhabilitation postopératoire

Sauf si d’autres procédures reconstructives concomitantes ont été effectuées, les patients ont pour instruction d’effectuer des exercices de mouvement dès que possible. Par conséquent, si la douleur le permet, la plupart des patients sont en mesure de commencer les exercices de mouvement immédiatement après la chirurgie. Bien que ces exercices puissent être effectués à domicile, une thérapie supervisée immédiate doit également être envisagée pour les patients présentant un risque élevé de contracture articulaire. Bien que la mise en charge puisse être autorisée immédiatement, la plupart des patients sont invités à modifier leurs activités pour permettre une cicatrisation adéquate des tissus mous. Typiquement, des exercices de renforcement peuvent être institués dans les 4 à 6 semaines et la reprise d’activités complètes devrait être possible dans environ 8 à 12 semaines.

Résultats/preuves dans la littérature

La plupart des patients traités par ablation arthroscopique des corps étrangers du coude rapportent des résultats bons à excellents. En fait, Andrews et Carson ont rapporté que, parmi toutes les affections traitées par arthroscopie du coude, les patients ayant subi une ablation isolée de corps étrangers ont obtenu les meilleurs résultats objectifs et subjectifs. De même, O’Driscoll et Morrey ont fait état de 24 procédures arthroscopiques du coude chez 23 patients, dont 18 avec ablation de corps étrangers. Ils ont signalé une nette amélioration des résultats chez les patients présentant des corps étrangers isolés dans l’articulation sans autre pathologie significative du coude. Ils ont toutefois mis en garde contre le fait que, chez les patients souffrant d’arthrite sous-jacente, l’ablation isolée des corps mobiles n’apportait pas de bénéfice significatif.

D’autres, cependant, ont rapporté que l’ablation arthroscopique des corps mobiles du coude peut produire de bons résultats même en présence d’une arthrite articulaire sous-jacente. Claspers et Carr, par exemple, ont rapporté que 81% de leurs patients avaient une certaine amélioration des symptômes (douleur, blocage mécanique, etc.) après la procédure. Ils ont également noté que la plupart des patients ont noté une amélioration après l’arthroscopie du coude même si les corps étrangers diagnostiqués avant l’opération n’ont pas pu être localisés. Cependant, le taux de récidive de leurs symptômes était beaucoup plus élevé dans ce sous-groupe.

Comme indiqué précédemment, avec l’arthroscopie du coude, les complications graves sont rares mais les complications mineures ne sont pas rares. Kelly et al. ont effectué une revue rétrospective de leurs 473 arthroscopies du coude précédentes, en examinant spécifiquement les taux de complications. Ils ont constaté que les complications graves, telles que les infections articulaires profondes, se produisaient dans 0,8 % des cas et les complications mineures dans 11 % des cas. Les complications mineures comprenaient un drainage portal prolongé, une contracture mineure persistante de moins de 20 degrés et des paralysies nerveuses transitoires. Les facteurs de risque de développer des paralysies nerveuses étaient le diagnostic sous-jacent de polyarthrite rhumatoïde et la contracture.

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Résumé

Les corps étrangers intra-articulaires de l’articulation du coude peuvent souvent être difficiles à identifier. Une fois le diagnostic établi et les symptômes mécaniques confirmés, l’ablation arthroscopique constitue une option thérapeutique fiable. Cette approche offre plusieurs avantages par rapport à une procédure ouverte, notamment la possibilité d’une évaluation approfondie de l’articulation, une morbidité réduite et une rééducation plus précoce. Bien que l’arthroscopie du coude puisse être techniquement exigeante, il a été démontré que c’est une procédure sûre et efficace.