Dermatose pustuleuse sous-cornée (maladie de Sneddon-Wilkinson) survenant en association avec un lymphome de la zone marginale nodale : Un rapport de cas
Mondhipa Ratnarathorn1, Jeffrey Newman MD PhD2
Dermatology Online Journal 14 (8) : 6
1. École de médecine de l’UC Davis, Sacramento, CA. [email protected]
2. Division de dermatologie, Département de médecine, École de médecine de l’Université de Washington, Seattle, WA. [email protected]
Abstract
La maladie de Sneddon-Wilkinson ou dermatose pustuleuse sous-cornée (SPD) est un trouble cutané inflammatoire bénin rare d’étiologie inconnue. La SPD est associée à divers troubles systémiques, notamment des immunoglobinopathies et des troubles lymphoprolifératifs. Il est peu probable que la relation entre la SPD et le dysfonctionnement immunitaire soit fortuite, bien que l’on ne sache toujours pas si les gammapathies associées sont primaires ou secondaires à la pathogenèse de la maladie. Nous rapportons ici le premier cas de SPD en association avec un lymphome de la zone marginale.
Cours clinique
Une femme de 45 ans s’est présentée à notre cabinet universitaire en novembre 2004 se plaignant d’une éruption cutanée douloureuse, prurigineuse et étendue depuis 5 mois. Elle a noté l’apparition de l’éruption autour de la zone du col et son extension ultérieure aux plis inframammaires. Hormis l’éruption cutanée douloureuse, la patiente était dans son état de santé habituel et ne prenait aucun médicament, sauf de l’hydrocodone avec de l’acétaminophène pour des douleurs cutanées.
L’examen physique a révélé des plaques pustuleuses, croûteuses, érythémateuses, fortement marginées, concentrées dans les plis cutanés, notamment la base du cou et la peau inframammaire. Le diagnostic différentiel comprenait une dermatose pustuleuse sous-cornée (maladie de Sneddon-Wilkinson), un pemphigus folliaceus, un psoriasis pustuleux et un pemphigus à IgA. Des biopsies ont été réalisées pour un examen au microscope optique et en immunofluorescence.
L’histopathologie a démontré une dermatite vésiculo-bulleuse acantholytique sous-cornée avec des neutrophiles. Le prélèvement par immunofluorescence n’a révélé que des C3 granuleux et une faible coloration linéaire des IgA à la jonction dermo-épidermique. Cependant, étant donné le contexte d’une morphologie pustulaire sous-cornée en microscopie optique, ces résultats ont été jugés non spécifiques. Sur la base des caractéristiques cliniques et histopathologiques, un diagnostic de dermatite pustuleuse sous-cornée (DPS, maladie de Sneddon-Wilkinson) a été posé.
Les examens de laboratoire ont mis en évidence une légère anémie (hématocrite=31,2%, fourchette normale=34-48%), une thrombocytose (numération plaquettaire=480 x 10³ cellules par microlitre, fourchette normale=130-400 x 10³ cellules par microlitre) et une légère hypoalbuminémie (albumine=3,3 g/dl, fourchette normale=3,4-4,8 g/dl). Le reste de l’hémogramme complet et des analyses chimiques sériques était normal.
La DSP est largement rapportée en association avec une dyscrasie plasmocytaire. L’examen de l’électrophorèse des protéines sériques (EPS) a montré une faible bande dans la région des immunoglobulines gamma (IgG). Une immunofixation ultérieure a montré à la fois des IgG kappa et des IgG lambda, ce qui atténue la possibilité d’une production d’immunoglobulines monoclonales. L’électrophorèse des protéines urinaires (EPU) n’a pas été réalisée car l’urine était négative en protéines.
Après avoir vérifié un niveau normal de glucose-6-phosphate déshydrogénase, notre patient a été mis sous dapsone à la dose de 200 mg par jour et sous pommade de fluocinonide deux fois par jour. Un mois plus tard, son état cutané s’était aggravé avec des plaques pustuleuses couvrant environ 50 % de la surface corporelle. En outre, l’hématocrite est tombé à un niveau de 25 pour cent. Compte tenu de la faible réponse initiale et de l’aggravation de l’anémie, la dapsone a été interrompue au profit de la prednisone à 60 mg par jour et de l’acétrétine à 25 mg par jour ; le corticostéroïde topique a été maintenu.
Un mois plus tard, une réponse partielle a été observée avec un assèchement et une desquamation de nombreuses plaques précédemment pustuleuses. La dose d’acitrétine a été augmentée à 50 mg par jour et la dose de prednisone a été réduite à 40 mg par jour, suivie d’une diminution lente. Au cours des 2 mois suivants, elle a continué à s’améliorer régulièrement, mais pas clairement, sur une posologie de 50 mg par jour d’acitrétine.
Par la suite, la patiente a été perdue de vue pendant 6 mois. Elle a diminué sa posologie d’acitrétine à 25 mg/jour pendant cette période. Sa maladie a démontré un contrôle modéré avec un érythème et une desquamation sur le tronc, les paumes et la plante des pieds.
Lors de la reprise des soins, l’évaluation de laboratoire a révélé une baisse du nombre de globules blancs à 2,5 X 10³ cellules par microlitre (plage normale 4,5 X 10³ à 11 X 10³). En outre, le nombre absolu de neutrophiles a diminué à 0,72 X 10³ cellules par microlitre (fourchette normale de 1,8 X 10³ à 7,7 X 10³). Les relevés précédents se situaient tous dans la fourchette normale. La numération lymphocytaire se situait dans la fourchette normale. Après confirmation du résultat, un diagnostic présumé de neutropénie d’origine médicamenteuse a été posé et l’acitrétine a été retirée. Un traitement par colchicine a été instauré à la dose de 0,6 mg 3 fois par jour en plus de la pommade de fluocinonide.
Les 3 mois suivants ont vu une aggravation régulière de la DPS de notre patiente sans rebond du nombre de globules blancs ou du nombre de neutrophiles absolus. Elle a été remise sous acitrétine et la colchicine a été arrêtée.
La biopsie de moelle osseuse a identifié une population monotypique de lymphocytes B exprimant CD19, CD5, CD20, FMC7 et la chaîne légère lambda. Selon les critères morphologiques, la population anormale était compatible avec un lymphome lymphocytaire. La cycline-D1 était négative, ce qui plaide en faveur d’un lymphome à cellules du manteau. Les CD25 et CD103 étaient négatifs, excluant un lymphome à cellules ciliées. Les études cytogénétiques ont révélé une trisomie au niveau du chromosome 12. Le patient a également subi une tomographie assistée par ordinateur de la poitrine, de l’abdomen et du bassin. Des ganglions lymphatiques hypertrophiés ont été identifiés dans l’aisselle bilatérale, le médiastin, le ligament gastro-hépatique, le rétropéritoine, l’épiploon, le long des artères iliaques et dans la région inguinale. Une infiltration graisseuse du foie a été suspectée. La rate semblait normale. Pris ensemble, les résultats sont les plus cohérents avec le diagnostic de lymphome de la zone marginale nodale.
Le lymphome de la zone marginale a été diagnostiqué en avril 2006 et un traitement par rituximab (anti-CD20, un marqueur des lymphocytes B) a été initié. Le rituximab est un anticorps monoclonal chimérique qui cible l’antigène des lymphocytes B CD20. Le CD20 est exprimé sur tous les stades des lymphocytes B normaux, ainsi que sur la plupart des lymphomes à cellules B. Les effets lymphotoxiques du rituximab, qui comprennent la signalisation directe de l’apoptose, l’activation du complément et la cytotoxicité à médiation cellulaire , empêchent la différenciation des lymphocytes B en plasmocytes et la génération ultérieure d’anticorps, tels que les IgA.
Après 1 an de traitement, bien que le lymphome du patient ait montré peu de réponse radiographique, l’éruption cutanée est devenue plus traitable. Alors que l’amélioration de son SPD pourrait représenter un déclin de l’histoire naturelle de la maladie, il est tentant de spéculer que le rituximab a joué un rôle. Comme la majeure partie de la tumeur de notre patiente a mal répondu au traitement, il est peu probable que les améliorations observées soient liées aux effets antitumoraux du médicament. Nous postulons plutôt que le ciblage anti-CD20 d’un clone de cellules B non néoplasiques a médié l’amélioration de la maladie cutanée.
Actuellement, le patient continue d’être suivi en clinique. Son affection cutanée chronique est stable et contrôlée avec 50 mg d’acitrétine par jour, en alternance avec 25 mg d’acitrétine par jour. La simvistatine à la dose de 20 mg par jour a récemment été ajoutée à son régime de médication pour traiter l’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie secondaires à son utilisation de l’acitrétine. Le traitement du lymphome de la zone marginale ganglionnaire continue d’être géré avec du rituximab par son oncologue dans un autre hôpital.
Discussion
La dermatose de Sneddon-Wilkinson ou dermatose pustuleuse sous-cornée (SPD) est une affection cutanée inflammatoire rare, bénigne et d’étiologie inconnue. Décrite à l’origine en 1956 , la SPD survient chez des personnes de toutes origines ethniques et plus souvent chez des femmes d’âge moyen ou âgées.
La SPD est classée comme une dermatose neutrophilique . Elle se présente sous la forme d’éruptions vésiculo-pustuleuses chroniques et récurrentes. Les lésions coalescent en motifs annulaires, circinés ou serpigineux, préférant le tronc et les zones intertrigineuses, y compris les aisselles, l’aine et les régions sous-mammaires. Sur le plan histopathologique, la caractéristique de la SPD est une pustule strictement sous-cornée remplie de leucocytes polymorphonucléaires. L’épiderme sous-jacent est généralement épargné, démontrant une spongiose ou une acantholyse minimale.
Il est généralement admis que la SPD résulte d’un profil anormal de cytokines secondaire à un dysfonctionnement immunologique. Des taux accrus d’interleukine-8 et de leucotriène B4, chimioattractants des neutrophiles, ainsi que du fragment C5a du complément et de son métabolite C5a des Arg ont été isolés dans des extraits pustuleux de cas de SPD. L’activation exagérée des leucocytes, probablement par des voies de signalisation normales, entraîne une infiltration neutrophile suivie d’une destruction tissulaire. Malgré de nombreuses tentatives, aucun agent infectieux ou autre déclencheur immunogène n’a encore été identifié chez les patients atteints de SPD.
L’immunofluorescence est classiquement négative dans la SPD. Cependant, des cas présentant des caractéristiques cliniques de SPD et une immunofluorescence positive d’IgA limitée à l’épiderme supérieur ont été rapportés. La cible de ces auto-anticorps IgA est la desmocolline 1 . Caractérisée par des pustules neutrophiles intraépidermiques et un dépôt intercellulaire d’IgA, cette affection ressemble au pemphigus à IgA. La distribution des lésions sous-cornées peut être étendue et concerner le cuir chevelu et le visage, des endroits habituellement épargnés dans les cas de SPD classique. Ces cas constituent un sous-groupe et ont été désignés à la fois comme dermatose pustuleuse sous-cornée de type pemphigus à IgA et pemphigus à IgA : type SPD. Notre patient ne présentait aucune coloration intra-épidermique. La réactivité des IgA et C3, observée uniquement à la jonction dermo-épidermique, a été jugée à l’intensité de fond. Ainsi, selon les critères d’immunofluorescence, notre patient a manifesté une SPD classique.
La SPD se présente fréquemment avec divers troubles systémiques, notamment des immunoglobinopathies et des troubles lymphoprolifératifs, tels que le myélome multiple à IgA. D’autres associations signalées comprennent le lymphome anaplasique à grandes cellules CD30+, le cancer du poumon non à petites cellules, l’apudome, la polyarthrite rhumatoïde, l’hyperthyroïdie et l’infection à mycoplasma pneumoniae . Il est peu probable que la relation entre la SPD et le dysfonctionnement immunitaire soit fortuite, bien que l’on ne sache toujours pas si les gammapathies associées sont primaires ou secondaires à la pathogenèse de la maladie. Nous rapportons ici le premier cas de SPD en association avec un lymphome de la zone marginale. Bien que notre patiente n’ait pas présenté de preuve sérologique des dyscrasies plasmatiques généralement associées à la SPD, une analyse plus approfondie de son bilan de laboratoire a révélé une neutropénie persistante. Une fois que les médicaments ont été écartés comme cause, une évaluation plus poussée a révélé la maladie sous-jacente. Ainsi, bien qu’un test d’immunoélectrophorèse négatif puisse être rassurant pour le clinicien, la possibilité d’une maladie lymphoproliférative sous-jacente n’est pas exclue et la vigilance doit être maintenue.
Il n’existe pas de traitement curatif de la SPD ; le traitement palliatif est centré sur la sulfone anti-neutrophile, la dapsone. Les autres traitements comprennent l’étrétinate, l’acitrétine, la PUVA, les UVB à bande étroite et la prednisone. Notre patient n’a pas eu une réponse favorable à la dapsone mais s’est amélioré sous acitrétine et sous stéroïdes topiques à forte puissance.
L’étude plus approfondie de l’étiologie et de la pathogénie de cette dermatose neutrophilique apportera des connaissances précieuses sur les mécanismes des syndromes paranéoplasiques auto-immuns. La compréhension du profil clinique du SPD et de ses associations systémiques permettra potentiellement de diagnostiquer précocement les dysfonctionnements immunitaires à travers leurs manifestations dermatologiques et d’améliorer la sélection et le traitement de ces troubles systémiques.
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