L’appendicite aiguë est une affection que les médecins urgentistes (PE) rencontrent fréquemment aux urgences, et c’est aussi l’une des chirurgies générales les plus courantes.1Bien que l’appendicite à souche soit une complication rare et à long terme de l’appendicectomie, elle doit toujours être incluse dans le diagnostic différentiel des patients qui se présentent avec des douleurs abdominales du côté droit et des antécédents d’appendicectomie. Les retards dans le diagnostic de l’appendicite à souche peuvent entraîner une perforation, une gangrène et une septicémie.2
Cas
Un homme de 33 ans, auparavant en bonne santé, dont les antécédents médicaux étaient significatifs pour une appendicectomie 6 mois plus tôt, s’est présenté aux urgences avec une douleur abdominale du quadrant inférieur droit progressive et s’aggravant qui irradiait vers son testicule droit. Le patient a déclaré que la douleur avait commencé trois jours auparavant alors qu’il soulevait une botte de foin. Il a également indiqué avoir eu une fièvre de 102oF, des nausées et des vomissements quelques heures avant son arrivée aux urgences.
Lors de la présentation, les signes vitaux du patient étaient les suivants : fréquence cardiaque, 89 battements/min ; fréquence respiratoire, 17 respirations/min ; pression artérielle, 132/84 mm Hg ; et température, 98,9°F. La saturation en oxygène était de 98 % à l’air ambiant. L’examen physique a révélé une sensibilité exquise dans le quadrant inférieur droit et la région sus-pubienne. L’examen testiculaire et le reste de l’examen physique étaient normaux. L’évaluation de laboratoire comprenait un hémogramme complet et une analyse d’urine, dont les résultats étaient significatifs pour un nombre élevé de globules blancs de 17 x 109/L, une hématurie microscopique, des traces d’estérase leucocytaire et des cétones.
Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du pelvis avec contraste intraveineux (IV) et oral a mis en évidence un processus flegmatique entourant le site chirurgical, ce qui était préoccupant pour une appendicite à souche. L’ilion terminal et le côlon ont été notés comme étant normaux (figures 1 et 2).
Le patient a été mis sous perfusion et sous antibiotiques par voie IV, et a reçu du Zosyn aux urgences. Le service de chirurgie a été consulté, et le patient a été admis à l’hôpital où il a poursuivi un traitement non opératoire avec de la ciprofloxacine IV et du métronidazole. Le patient a été renvoyé chez lui le troisième jour d’hospitalisation sans autre complication. Une nouvelle tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin a été réalisée 3 semaines après la sortie de l’hôpital et a démontré une résolution complète du processus inflammatoire au niveau du moignon appendiculaire avec une cicatrisation chronique.
Discussion
Approximativement 7 % des patients qui se présentent aux urgences avec des douleurs abdominales sont diagnostiqués avec une appendicite3. Bien que l’appendicectomie soit l’une des interventions chirurgicales les plus courantes, l’appendicite à moignon est une complication post-chirurgicale rare, avec une incidence rapportée de 1 cas sur 50 000.4,5
L’appendicite à moignon est une inflammation aiguë du moignon appendiculaire résiduel ; l’incidence de la perforation du moignon est d’environ 60 % à 70 %.4,6 Ainsi, l’appendicite à moignon présente un taux de morbidité et de complication élevé. Malheureusement, bien que l’appendicite à moignon soit une condition dans laquelle un diagnostic et une intervention rapides sont essentiels pour prévenir la morbidité, en raison de sa rareté et de sa faible occurrence, le diagnostic est souvent retardé. Il est donc important que les PE incluent l’appendicite à moignon dans le diagnostic différentiel des patients présentant des douleurs abdominales droites et des antécédents d’appendicectomie.
L’appendicite à moignon a été initialement décrite par Rose et al en 1945.2 Cette affection est sous-déclarée et les causes exactes ne sont toujours pas claires.Parmi les cas rapportés d’appendicite à moignon, environ 66 % se sont développés après une appendicectomie chirurgicale ouverte;5 par conséquent, une chirurgie compliquée ou une dissection difficile de l’appendice est considérée comme un facteur de risque d’appendicite à moignon. À l’inverse, une visualisation adéquate de la base de l’appendice pendant l’appendicectomie et un moignon mesurant moins de 3 à 5 mm1,4 sont associés à un risque plus faible d’appendicite à moignon.
L’appendicite à moignon peut se développer dès quelques jours après l’appendicectomie ou jusqu’à 50 ans après l’appendicectomie. Les patients atteints d’appendicite à moignon présentent des signes et des symptômes similaires à ceux de l’appendicite aiguë.2,4,7 Le diagnostic peut être posé par des études échographiques ou tomodensitométriques, bien que la tomodensitométrie soit la modalité préférée en raison de sa spécificité plus élevée et de sa capacité à exclure d’autres causes de douleurs abdominales du côté droit.4
Gestion
L’intervention chirurgicale pour retirer le moignon appendiculaire est généralement le traitement privilégié. Cependant, comme pour notre patient, des cas de prise en charge médicale réussie et sans complication ont été rapportés.1,2,4
Conclusion
Bien que l’appendicite à moignon soit rare, le nombre de cas rapportés a augmenté au cours des dernières années en raison de l’utilisation et de la disponibilité croissantes de la tomodensitométrie.4 Le diagnostic de l’appendicite à moignon est critique en termes de temps pour prévenir les complications associées de la perforation du moignon, de la gangrène et de la septicémie. Il est donc impératif que les PE considèrent cette condition dans le diagnostic différentiel malgré les antécédents d’appendicectomie du patient. Notre patient s’est présenté avec un début soudain de douleur abdominale du quadrant inférieur droit irradiant vers son testicule et une hématurie microscopique, et l’appendicite à moignon n’était pas dans notre diagnostic différentiel initial.