par Amitai Abramovitch, PhD et Andrew Mittelman
Le Dr Amitai Abramovitch est neuropsychologue et chercheur associé au programme TOC et troubles connexes du Massachusetts General Hospital et au département de psychiatrie de la Harvard Medical School. Le Dr Abramovitch peut être joint à l’adresse [email protected].
Andrew Mittelman est coordinateur de recherche au programme sur les TOC et les troubles connexes du Massachusetts General Hospital. Il peut être joint à l’adresse [email protected].
Cet article a été initialement publié dans l’édition d’hiver 2013 de la lettre d’information sur les TOC.
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC), ainsi que le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), sont considérés comme des troubles neuropsychiatriques assez courants et graves. Pour un œil non averti, certains des symptômes associés à l’attention et à la concentration peuvent sembler remarquablement similaires, surtout chez les enfants et les adolescents. Cependant, le TDAH et le TOC sont sensiblement différents en termes d’activité cérébrale et de présentation clinique. Le TDAH est considéré comme un trouble de l’extériorisation, ce qui signifie qu’il affecte la façon dont les gens se comportent extérieurement avec leur environnement. Les personnes atteintes du TDAH peuvent présenter une inattention, un manque de contrôle des impulsions et des comportements à risque. Le TOC, quant à lui, est caractérisé comme un trouble de l’intériorisation, ce qui signifie que les personnes atteintes de TOC réagissent à des environnements anxiogènes en se repliant sur elles-mêmes. Les personnes atteintes de TOC présentent fréquemment des pensées et des comportements obsessionnels et/ou compulsifs. En outre, de manière générale, les personnes souffrant de TOC ont tendance à faire preuve d’un tempérament plus inhibé et à éviter les situations risquées ou potentiellement dangereuses. En outre, les personnes diagnostiquées avec un TOC se préoccupent trop des conséquences de leurs actes et ont tendance à ne pas agir de manière impulsive. Il n’est pas surprenant que les personnes atteintes de TOC présentent des taux anormalement bas de comportement de recherche de nouveauté et de tabagisme.
Des preuves considérables ont suggéré que le TDAH et le TOC sont caractérisés par une activité cérébrale anormale dans le même circuit neuronal. Plus précisément, les deux conditions présentent des modèles opposés d’activité cérébrale dans le système frontostriatal1, le segment du cerveau responsable des fonctions d’ordre supérieur, motrices, cognitives et comportementales. Cependant, les similitudes entre le TOC et le TDAH se limitent uniquement à la partie du cerveau qui est affectée ; les patients atteints de TOC présentent une activité significativement accrue (hypermétabolisme) dans les circuits frontostriataux, ce qui signifie que cette partie du cerveau est hyperactive chez les personnes atteintes de TOC, tandis que les patients atteints de TDAH présentent une activité réduite (hypométabolisme), ce qui signifie que cette partie du cerveau est moins active chez les personnes atteintes de TDAH.
Bien que ces troubles soient associés à des schémas d’activité cérébrale très différents, les effets cognitifs qui en résultent sont en fait similaires, en particulier dans les fonctions exécutives2 telles que l’inhibition de la réponse, la planification, le changement de tâche, la mémoire de travail et la prise de décision. Les personnes souffrant à la fois de TOC et de TDAH ont constamment et significativement sous-performé dans les tests des fonctions exécutives.
Certaines recherches ont suggéré que les TOC et les troubles du spectre obsessionnel compulsif se situent sur un continuum compulsif-impulsif. En d’autres termes, il existe un gradient de troubles allant de l’impulsivité comportementale à la compulsivité. Le TOC semble se situer à une extrémité de ce spectre, tandis que le TDAH se situe à l’autre extrémité. Cela est surprenant si l’on considère que plus de 35 études ont rapporté qu’en moyenne 21% des enfants et 8,5% des adultes souffrant de TOC ont en fait également un TDAH.
Ceci pose la question suivante : une personne peut-elle être à la fois impulsive et prudente – être à la fois preneuse de risques et éviter les risques – et présenter des schémas opposés d’activité cérébrale en même temps ? En second lieu, si cela est effectivement possible, comment expliquer la diminution significative des taux de comorbidité signalés à l’âge adulte ? Est-il vrai que deux tiers des enfants diagnostiqués avec les deux troubles guérissent de l’un d’entre eux ? Ces deux questions étaient au centre de notre recherche sur l’association entre le TDAH et le TOC.
Pour répondre à la première question, nous avons examiné notre hypothèse selon laquelle des mécanismes différents dans le TOC et le TDAH peuvent entraîner des déficiences cognitives similaires, en d’autres termes, bien que les troubles soient associés à des schémas d’activité cérébrale très différents, ils peuvent entraîner les mêmes effets sur le fonctionnement cognitif d’une personne. Cette hypothèse est conforme à d’autres recherches suggérant que des troubles très différents sont caractérisés par des déficiences des fonctions exécutives, bien qu’ils puissent différer dans les schémas d’activité cérébrale et le tableau clinique. Par exemple, malgré des symptômes très différents, le syndrome de stress post-traumatique, le trouble dépressif majeur, le trouble panique, la schizophrénie et le trouble bipolaire sont tous caractérisés par des déficiences des fonctions exécutives et des schémas anormaux d’activité cérébrale. En outre, dans toutes les conditions, les traits et l’état d’anxiété ont été associés à des déficiences cognitives. Nous avons donc proposé un « modèle de surcharge exécutive des TOC ».
Le modèle de surcharge exécutive suggère que les personnes souffrant de TOC connaissent un « débordement » de pensées obsessionnelles. Ce débordement (dont on a constaté qu’il était corrélé à une augmentation de l’activité cérébrale frontostriatale), entraîne une surcharge du système exécutif, qui se traduit par une déficience exécutive, entraînant des changements dans les comportements et les capacités d’une personne. En général, l’anxiété est connue pour exercer une pression sur le système exécutif, et nous soutenons que les obsessions peuvent être similaires à l’anxiété en ce qui concerne le « coût » cognitif qui leur est associé. Plus précisément, les personnes atteintes de TOC démontrent des déficits qui, selon nous, sont en fait causés par les symptômes eux-mêmes.
Une bonne analogie pour le modèle de surcharge exécutive du TOC serait la mémoire RAM d’un ordinateur personnel. Plus un ordinateur a de logiciels fonctionnant en arrière-plan, moins la puissance de traitement est disponible pour prendre en charge des calculs complexes (pensez à Microsoft Word qui plante parce que vous avez trop d’autres programmes ouverts). Dans le cas d’un trouble obsessionnel-compulsif, une personne peut effectuer une certaine tâche tout en éprouvant une vague de pensées intrusives, telles que « est-ce que je fais bien les choses ? » ou « est-ce que j’ai fait une erreur ? », etc. Ainsi, plus une personne est confrontée à des pensées obsessionnelles et intrusives à un moment donné, moins elle dispose de ressources pour effectuer d’autres tâches (comme écouter un professeur en classe ou se concentrer pendant une réunion d’affaires), en particulier des tâches complexes. En d’autres termes, les déficiences cognitives dans le TOC sont largement dépendantes de l’état ; ainsi, notre modèle prédit que le traitement et la réduction des symptômes du TOC devraient s’accompagner d’une amélioration du fonctionnement exécutif.
Cette progression a effectivement été observée chez des patients en cours de traitement du TOC où, conjointement à l’amélioration clinique, la TCC a entraîné une diminution de l’activité cérébrale anormale et une amélioration des symptômes cognitifs. Notre comparaison directe des groupes TDAH et TOC a permis d’établir une association entre les symptômes obsessionnels compulsifs (OC) et les déficiences des fonctions exécutives uniquement au sein du groupe TOC et non dans les groupes témoins ou TDAH. Nous avons observé que les performances déficientes aux tests des fonctions exécutives étaient corrélées à la présence de symptômes de CO, mais uniquement au sein du groupe TOC. En d’autres termes, pour les personnes atteintes de TOC, une augmentation des pensées et des comportements obsessionnels/compulsifs déclarés signifiait également une diminution des performances aux tests des fonctions exécutives, comme la capacité à supprimer les réponses.
Cependant, au sein du groupe TDAH, un plus grand nombre de symptômes de CO était en fait corrélé à une meilleure performance dans les tests des fonctions exécutives – une hypothèse a suggéré que cela pourrait être dû au fait que les personnes atteintes de TDAH qui présentent également des traits de CO sont mieux organisées et attentives aux détails que les personnes atteintes de TDAH qui ne présentent pas de symptômes de CO.
Dans une deuxième étude, nous avons examiné la nature des symptômes du TDAH tout au long de la vie. Nous avons noté que les symptômes du TDAH étaient corrélés entre l’enfance et l’âge adulte dans le groupe TDAH et le groupe témoin, mais pas au sein du groupe TOC. Cette deuxième étude suggère que certains problèmes d’attention chez les enfants et les adolescents peuvent en fait provenir des symptômes du TOC, et ne sont pas liés au TDAH.
La deuxième question concernant la cooccurrence entre le TOC et le TDAH reste à répondre. L’examen de la littérature suggère que deux résultats majeurs sont clairement observables. Tout d’abord, la recherche rapportant les taux de prévalence de la cooccurrence TDAH-TOC présente une incohérence significative avec des rapports allant de 0% à 59% des individus, avec un TOC diagnostiqué avec un TDAH concomitant. Alors que la recherche suggère qu’un enfant sur cinq souffrant de TOC a un TDAH concomitant, seul un adulte sur 12 souffrant de TOC a un TDAH. Alors, qu’arrive-t-il à la moitié des enfants atteints de TOC qui ont reçu un diagnostic initial de TDAH également ; disparaissent-ils à l’âge adulte ? La réponse semble être à la fois « oui » et « non ». Il semble que les enfants pré-adolescents atteints de TOC passent par un processus de développement cérébral plus lent dans lequel leur schéma d’activité cérébrale et les symptômes associés peuvent sembler correspondre à la description symptomatique du TDAH. Cependant, à l’adolescence, cet arrêt du développement commence à s’atténuer à mesure que les symptômes de type TDAH se dissipent et que l’activité cérébrale se modifie pour correspondre aux schémas adultes observés dans le TOC adulte. En outre, nous soupçonnons qu’un double diagnostic complet de TDAH et de TOC chez les adultes est en fait plutôt rare, et qu’il est généralement associé à une condition médiatrice (notamment un trouble tic chronique, ou syndrome de Tourette).
Les façons dont les déficiences neuropsychologiques se manifestent dans le comportement d’une personne sont universelles. Par exemple, un déficit d’attention, quelle qu’en soit la cause ou la condition, peut amener une personne à donner l’impression de ne pas écouter lorsqu’on lui parle directement (ce qui est l’un des critères du DSM pour le TDAH). À la lumière des déficits de l’attention et des fonctions exécutives observés à la fois dans le TOC et le TDAH, il est facile de voir comment un clinicien pourrait potentiellement poser un diagnostic erroné d’une condition à l’autre. En fait, les chances de mauvais diagnostic peuvent même être plus élevées chez les enfants et les jeunes adolescents pour lesquels le diagnostic repose fortement sur des informateurs tels que les parents ou les enseignants.
Prenons l’exemple d’une enfant atteinte de TOC qui, assise en classe, est obsédée par une tache sur sa manche. Fréquemment préoccupé par un trop-plein de pensées obsessionnelles-intrusives, cet enfant ne peut pas être attentif en classe et recevrait éventuellement des notes de plus en plus basses. À son tour, l’enseignant pourrait percevoir cet élève comme inattentif et signalerait au conseiller et aux parents que l’élève pourrait souffrir de TDAH. Pour tenter d’aider l’enfant à se concentrer davantage en classe, un clinicien peut prescrire des médicaments stimulants (comme le Ritalin) après avoir diagnostiqué à tort un TDAH chez l’enfant. Plusieurs études suggèrent que le traitement par stimulants peut exacerber les pensées et les comportements obsessionnels-compulsifs, voire les induire. Au lieu de s’améliorer, l’état de l’enfant mal diagnostiqué pourrait même se détériorer. En fait, cela peut s’expliquer intuitivement ; le traitement par stimulants augmente l’activité cérébrale frontostriatale, qui est généralement réduite dans le TDAH. Dans le cas du TOC, un trouble caractérisé par une activité accrue (qui est corrélée à la gravité des symptômes), les médicaments stimulants continueront à activer un cerveau déjà hyperactif (spécifiquement le système frontostriatal), ce qui pourrait entraîner une exacerbation immédiate des symptômes. Une autre explication possible, une fois suggérée dans la littérature scientifique, est que sous l’influence des stimulants, les individus souffrant de TOC peuvent éprouver une meilleure attention envers les pensées obsessionnelles, ce qui entraîne potentiellement une augmentation des obsessions, et une augmentation des rituels compulsifs compensatoires.
Implications pour la pratique
À la lumière des pièges potentiels d’un mauvais diagnostic, nous recommandons aux cliniciens d’examiner deux facteurs diagnostiques majeurs qui peuvent aider à établir un diagnostic plus précis. Premièrement, les cliniciens devraient noter la présence ou l’absence de niveaux cliniquement significatifs d’impulsivité et de prise de risque. Contrairement aux personnes souffrant de TDAH depuis l’adolescence, les personnes souffrant de TOC sont très rarement impulsives et ne présentent pas de comportement à risque. Cela est particulièrement vrai lorsque le TOC est le trouble primaire du patient. Il convient de noter que 75 % de toutes les personnes diagnostiquées avec un TDAH sont diagnostiquées avec le type impulsif/hyperactif (combiné), associé à un comportement impulsif significatif, et qu’il est plus difficile d’exclure le type inattentif « pur ». Le deuxième marqueur diagnostique est la capacité à effectuer des rituels précis et répétitifs régis par des règles très spécifiques et complexes, ce que les personnes atteintes de TDAH ont généralement du mal à faire. En fait, l’attention aux détails et la capacité à suivre strictement des tâches exigeant de l’attention sont des déficiences caractéristiques du TDAH et sont considérées comme des critères de diagnostic clinique.
- Abramovitch A., Dar R., Mittelman A., Schweiger A., (2013). » Ne pas juger un livre à sa couverture : ADHD-like symptoms in obsessive compulsive disorder « , Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 2(1) 53-61.
- Abramovitch A.,Dar R., Hermesh H., Schweiger A., (2012). « Neuropsychologie comparative du trouble obsessionnel-compulsif adulte et du trouble de déficit de l’attention/hyperactivité implications pour un nouveau modèle de surcharge exécutive du TOC », Journal of Neuropsychology, 6(2) 161-191.
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