Abstract
Nous rapportons un cas peu commun d’endométriose infiltrante profonde du côlon se présentant comme une anémie ferriprive neuf ans après une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale. L’implant endométrial a été trouvé au niveau de la flexure hépatique, une localisation extrêmement rare pour l’invasion de l’endométriose, aucun cas distinct n’ayant été rapporté dans la littérature. De plus, la présentation de l’endométriose gastro-intestinale sous forme d’anémie ferriprive n’est pas bien documentée dans la littérature. Au lieu de la chirurgie, nous avons prescrit une nouvelle approche thérapeutique médicale utilisant l’œstrogène conjugué-bazéoxifène pour antagoniser les effets prolifératifs de l’œstrogène sur le tissu endométrial. Après cinq mois de thérapie et une nouvelle coloscopie, aucune preuve de tissu endométrial ne subsistait dans la flexion hépatique.
1. Introduction
L’endométriose est un trouble courant chez les femmes en âge de procréer se produisant dans 8-10% . Cependant, l’endométriose n’a pas été étudiée de manière significative chez les femmes ménopausées. Le développement de l’endométriose après la ménopause est un phénomène rare, et il a souvent été signalé dans le cadre d’un traitement hormonal substitutif (THS) et d’un traitement au tamoxifène. Alors que l’endométriose post-ménopausique est rare, l’endométriose profonde infiltrant le côlon chez les femmes ménopausées n’a été signalée que dans la littérature des rapports de cas . Nous décrivons le cas d’une femme ménopausée présentant une anémie ferriprive due à une infiltration endométriale colique et une nouvelle approche thérapeutique.
2. Rapport de cas
Une femme caucasienne de 60 ans a été adressée au service de gastroentérologie en raison de trois ans d’anémie ferriprive persistante (IDA) résistant à la supplémentation en fer par voie orale avec du sang dans les selles signalé par la patiente. Dans ses antécédents, elle présentait une endométriose au début de sa vie reproductive et des fibromes utérins traités par hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale neuf ans avant sa présentation actuelle. Elle a reçu un traitement oral à l’estradiol dans le cadre d’un traitement hormonal substitutif (THS). Elle a subi une oesophagogastroduodénoscopie (EGD) dont le résultat était normal et une coloscopie qui a révélé une diverticulose modérément sévère et une lésion ulcérée nodulaire au niveau de la flexure hépatique (Figure 1) qui a été partiellement enlevée par cautérisation à chaud (Figure 2). Il ne s’agissait pas d’une résection complète et cela a permis un meilleur échantillonnage des tissus. Le nodule semblait plus profond que ce qui pouvait être visualisé par endoscopie et a été biopsié plusieurs fois. De l’encre de Chine a été utilisée pour tatouer l’emplacement du nodule en vue d’un examen de suivi.
L’analyse histologique des biopsies a noté une endométriose murale et un tissu adénomateux au sein du tissu endométrial et de la muqueuse environnante (figure 3). Le tissu endométrial s’est infiltré dans toute l’épaisseur de l’échantillon de biopsie, qui s’étendait jusqu’à la sous-muqueuse. La présence de tissu endométrial sur toute la profondeur de la biopsie, s’étendant dans la muqueuse, indique une pénétration de la paroi colique sur toute son épaisseur. Bien que la patiente ne présente aucun autre symptôme d’endométriose, l’endométriose infiltrante profonde était une explication probable de son AID. La gynécologie a été consultée et le traitement à l’estradiol de la patiente a été interrompu. Étant donné que le sujet présentait peu de symptômes physiques de sa maladie mais qu’il avait auparavant souffert de symptômes vasomoteurs de la ménopause, le traitement médical était une approche appropriée pour son état. Un traitement par œstrogène conjugué-bazédoxifène (CE/BZA) (Duavee : 0,45-20 mg, Pfizer, New York, NY) a été choisi au lieu de la chirurgie. Le CE/BZA est couramment utilisé chez les femmes avec un utérus qui désirent un THS, car il empêche les œstrogènes de stimuler les tissus endométriaux grâce au modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes, le bazédoxifène.
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Approximativement trois mois après sa visite initiale au service de gastro-entérologie et la consultation en hématologie, la patiente a reçu deux perfusions intraveineuses de fer à une semaine d’intervalle en conjonction avec le cours de thérapie CE/BZA. Une coloscopie de suivi, huit mois après la coloscopie initiale et cinq mois de traitement par CE/BZA, a montré des cicatrices de la procédure initiale et l’absence de nodule résiduel au niveau de la flexion hépatique (figure 4). Les biopsies réalisées ont identifié des fragments d’adénome tubulaire sans aucun signe d’endométriose résiduelle, suggérant une régression complète. Les analyses de suivi ont révélé une normalisation de l’étude du fer, de l’anémie et de la microcytose. La perfusion de fer et la régression complète du tissu endométrial et l’inversion de la perte de sang mineure due à l’ulcération associée sont l’explication présumée de la résolution de l’anémie ferriprive de cette patiente.
3. Discussion
L’endométriose profonde (également appelée endométriose infiltrante profonde) est une forme d’endométriose qui envahit toutes les structures vitales telles que l’intestin, les uretères ou la vessie . On estime que l’endométriose intestinale touche entre 3,8 % et 37 % des patientes chez qui on a diagnostiqué une endométriose. Les sites les plus courants de l’endométriose intestinale sont le rectum, l’iléon, l’appendice et le cæcum, par ordre décroissant de prévalence, tandis que certains cas d’atteinte gastrique et du côlon transversal ont été signalés. L’endométriose est souvent difficile à diagnostiquer en raison de la nature généralisée des symptômes : douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie et dysurie/dyschésie . Les symptômes associés à l’endométriose intestinale sont les douleurs abdominales soulagées par la défécation, la modification de la fréquence ou de l’aspect des selles et les saignements rectaux anormaux, mais la plupart de ces symptômes ne sont observés qu’en cas d’atteinte des muqueuses. De plus, il est difficile de diagnostiquer l’endométriose intestinale, même avec une coloscopie, car la plupart des cas ne s’infiltrent pas au-delà de la séreuse et très peu s’infiltrent dans la muqueuse. Avec un large éventail de présentations et l’évolution souvent asymptomatique de la maladie, jusqu’à ce qu’elle progresse de manière significative, l’endométriose infiltrante profonde est une maladie compliquée à diagnostiquer et à traiter.
Le traitement de l’endométriose s’est principalement concentré sur le soulagement des symptômes et la restauration de la fertilité chez les femmes en âge de procréer , mais à ce jour, il n’existe aucune thérapie curative. À ce jour, la recherche s’est principalement concentrée sur le traitement chirurgical de l’endométriose profonde, avec moins de ressources consacrées à la compréhension de la gestion médicale de la maladie. Plus précisément, la recherche sur l’endométriose post-ménopausique est censée indiquer la nécessité d’une résection en raison du risque de malignité. Cependant, la récurrence de la maladie est possible même avec une intervention chirurgicale, et il existe un risque de complications importantes à la suite d’une résection chirurgicale, en particulier dans le cas de l’endométriose intestinale . Ces dernières années, on a constaté une augmentation de la résection intestinale invasive pour le traitement de l’endométriose colorectale, et certains auteurs ont commencé à remettre en question l’efficacité d’une telle pratique en faveur d’interventions moins invasives telles que l’ablation ou la prise en charge médicale. Il a été démontré que l’excision complète de l’endométriose intestinale, plus que l’ablation, réduit certains symptômes tels que la dyspareunie, mais les symptômes globaux sont diminués de manière presque identique avec l’ablation ou l’excision . La difficulté d’éliminer complètement l’endométriose de l’intestin et de réduire de façon permanente les symptômes est l’association préférentielle du tissu d’endométriose avec le système nerveux entérique, ce qui explique également l’ensemble des symptômes observés dans l’endométriose infiltrante profonde de l’intestin . En outre, les macronodules de l’endométriose peuvent être facilement visibles pendant la chirurgie, mais les micronodules sont identifiés en histologie, ce qui rend peu probable l’excision complète de l’endométriose. Comme nous l’avons vu ici, de nombreux facteurs de complication sont associés à l’intervention chirurgicale de l’endométriose infiltrante profonde dans une population post-ménopausée. Une approche plus orientée vers le patient évalue les facteurs spécifiques du patient comme dans ce cas, démontrant une méthode moins invasive, c’est-à-dire l’ablation suivie d’une thérapie CE/BZA dans ce cas.
La gestion médicale de l’endométriose et en particulier de l’endométriose post-ménopausique évolue. Les mécanismes actuellement postulés de l’endométriose préménopausique comprennent les menstruations rétrogrades, la métaplasie coelomique, les déficiences immunitaires et les restes mullériens, mais ils ne rendent pas compte de manière adéquate de tous les cas chez les femmes en âge de procréer . L’endométriose post-ménopausique ne peut être entièrement expliquée par les mécanismes postulés, mais des niveaux élevés de production ectopique d’œstrogènes à partir de tissus non ovariens peuvent activer le tissu endométrial. Il a été démontré que l’aromatase joue un rôle dans la pathogenèse de l’endométriose et est depuis longtemps une cible proposée pour le traitement. Peu de cas de traitement de l’endométriose post-ménopausique par des inhibiteurs de l’aromatase (IA) ont été rapportés, mais ils suggèrent qu’une réduction significative des symptômes est possible avec les IA. Un cas fait même état des effets positifs des IA sur l’endométriose abdominale et suggère un rôle potentiel des IA dans le traitement de l’endométriose infiltrante profonde post-ménopausique. Bien qu’il existe des articles démontrant l’utilité des IA dans l’endométriose post-ménopausique, les recherches empiriques font défaut.
Le CE/BZA a été approuvé en 2013 pour le traitement des symptômes vasomoteurs associés à la ménopause ainsi que pour le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique par un mécanisme de traitement non hormonal substitutif/hormonothérapie ménopausique . Le CE/BZA est une association d’œstrogènes conjugués et de bazédoxifène, un modulateur sélectif des récepteurs d’œstrogènes (SERM) qui induit la dégradation des récepteurs d’œstrogènes dans le tissu mammaire et endométrial. Des essais cliniques originaux ont validé l’efficacité du CE/BZA dans la réduction des symptômes vasomoteurs de la ménopause et la protection contre l’ostéoporose, tout en démontrant les effets protecteurs du bazédoxifène sur les tissus mammaires et endométriaux en présence d’œstrogènes . Des recherches ont également montré que le CE/BZA peut provoquer la régression de l’endométriose dans un modèle murin . C’est par ce mécanisme que l’on a émis l’hypothèse que le CE/BZA serait une option idéale pour la gestion médicale chez cette patiente ménopausée induisant ainsi la régression du tissu endométrial tout en fournissant les effets osseux protecteurs des œstrogènes et en prévenant les symptômes vasomoteurs de la ménopause.
En conclusion, ce cas met en évidence une présentation inhabituelle d’anémie ferriprive due à une localisation colique rare d’endométriose infiltrante profonde chez une femme ménopausée traitée médicalement avec succès par une approche nouvelle et moins invasive (CE/BZA) qui fournit des mécanismes permettant à la fois le contrôle des symptômes et la régression de la maladie.
Consentement
Le consentement éclairé a été obtenu de la patiente discutée dans ce rapport de cas.