Espèces de Pasteurella

Tableau I.

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Scénario	Antibiotiques	Dose/calendrier
Empirique-sévérité légère à modéréePremière ligne : oraleDeuxième ligne : orale	Amoxicilline/clavulanateMoxifloxacine ORDoxycycline ORClindamycine PLUS Levofloxacine OU> TMP/SMX OU> Céphalosporine de 2ème ou 3ème génération*	875mg/125mg deux fois par jour400mg par jour100mg deux fois par jour300mg trois fois par jour500-750mg par jour1 comprimé double force deux fois par jourDoses variables
	Définitive-sévérité légère à modérée (Pasteurella seule)Première ligne : oraleSeconde ligne : orale	Pénicilline V potassium ORAmoxicillineLevofloxacine ORMoxifloxacine ORDoxycycline ORTMP/SMX ORCéphalosporine de 2ème ou 3ème génération*	500mg quatre fois par jour875mg deux fois par jour500-750mg par jour400mg par jour100mg deux fois par jour1 double force deux fois par jourDoses variables	Infectionmpirique-sévèrePremière ligne : parentéraleSeconde ligne : parentérale	Ampicilline/sulbactam ± VancomycineCéphalosporine de 3e ou 4e génération* ORLevofloxacine ORMoxifloxacine ORTMP/SMX ORDoxycycline PLUS Clindamycine ± Vancomycine	3g toutes les 6 heuresDose variableDoses variables. varient750mg toutes les 24 heures400mg toutes les 24 heures5-10mg/kg/jour (divisé toutes les 8 heures)100mg toutes les 12 heures600mg toutes les 8 heuresDose variable	Infection grave-définitive (Pasteurella seule)Première ligne : parentéraleSeconde ligne : parentérale	Pénicilline G ORAmpicilline3e ou 4e génération de céphalosporine* ORLevofloxacine ORMoxifloxacine ORTMP/SMX ORDoxycycline	3-4 millions d’unités toutes les 4 heures2g toutes les 4 heuresDoses variables750mg toutes les 24 heures400mg toutes les 24 heures5-10mg/kg/jour (divisé toutes les 8 heures)100mg toutes les 12 heures

2. Autres modalités thérapeutiques clés

• Vu leur propension à la progression rapide, à la propagation aux tissus profonds et à la formation d’abcès, les infections graves de la peau et des tissus mous à Pasteurella nécessitent souvent un débridement chirurgical urgent et agressif en plus d’un traitement antimicrobien.

• L’utilisation systématique d’un traitement antimicrobien en prophylaxie pour les plaies par morsure d’animal est controversée. La prophylaxie doit être envisagée pour les patients présentant :

  des blessures graves

  une pénétration probable au niveau de l’os et/ou de l’articulation (en particulier les articulations prothétiques)

  des patients immunodéprimés

  des plaies impliquant les mains

Quelles complications pourraient survenir suite à une infection par Pasteurella ?

• Pour les patients atteints d’infections sévères de la peau et des tissus mous, impliquant particulièrement les tendons, les articulations ou les os, le pronostic de récupération complète de la fonction dépend de l’étendue de la maladie, de la durée des symptômes et de l’agressivité de l’intervention médicale et chirurgicale. La mortalité attendue est faible.

• Les patients présentant une pneumonie avec ou sans empyème sont généralement plus âgés et ont une maladie pulmonaire préexistante. La combinaison d’un agent pathogène virulent et d’un hôte déjà compromis entraîne une morbidité et une mortalité considérables qui approchent les 30 % des cas.

• La morbidité et la mortalité des infections à Pasteurella impliquant d’autres systèmes organiques varient à la fois en fonction de l’hôte et de la gravité de la maladie. Comme beaucoup de ces patients ont des conditions médicales sous-jacentes (par exemple, cirrhose avec péritonite à Pasteurella, méningite chez les nourrissons), la mortalité est souvent assez élevée.

Comment contracte-t-on une infection à Pasteurella et quelle est la fréquence de cette maladie ?

Les infections à Pasteurella sont divisées en trois groupes, sur le plan épidémiologique : 1) celles qui sont associées aux morsures et aux griffures d’animaux ; 2) celles qui sont associées à des expositions à des animaux mais sans antécédents clairs d’incident invasif ; et, 3) celles qui surviennent en l’absence de tout contact connu avec des animaux.

• Morsures et griffures d’animaux. Les infections de la peau et des tissus mous sont le plus souvent associées aux morsures de chiens ou de chats, plus souvent ces dernières en raison d’une plus forte concentration féline d’organismes dans la bouche et en raison des plaies de type perforation le plus souvent observées avec les morsures de chats. Le léchage de la peau non intacte, comme les plaies ouvertes, a également été associé à des infections par Pasteurella. Une multitude d’autres animaux, y compris d’autres mammifères félins et non félins, ont été impliqués dans des infections humaines à Pasteurella.

• Expositions aux animaux (sans morsures ni griffures). Les individus de ce groupe ont généralement des contacts avec des animaux mais pas de traumatisme clair lié aux animaux. La plupart des individus de ce groupe sont impliqués dans des professions liées aux animaux (par exemple, les manipulateurs de bétail, les vétérinaires, les agriculteurs, etc.) Les sites d’infection sont plus variés que la peau et les tissus mous et comprennent la péritonite, la méningite, la septicémie et l’endocardite.

• Aucune association claire avec un animal. Ces infections sont relativement rares et ont une ampleur similaire aux types d’infections observées chez les personnes exposées à des animaux sans morsures ni griffures. Au moins pour certains patients, l’infection survient probablement de manière secondaire à une colonisation préexistante.

Les espèces de Pasteurella ont une distribution mondiale. Les espèces de Pasteurella ont été cultivées à partir de diverses espèces animales et sont connues pour causer des maladies telles que la morve chez les lapins, la pneumonie chez les moutons et la « fièvre des transports » chez les bovins. Il n’est pas surprenant que des cas d’infection par Pasteurella aient été documentés à la suite de morsures et de griffures provenant d’un certain nombre d’espèces animales. Cependant, les morsures et les griffures de chats et de chiens constituent le mode d’infection prédominant. Il n’existe pas de données concernant l’incidence de l’infection et aucune variation saisonnière des cas de Pasteurella n’a été décrite.

Le principal mode de propagation des espèces de Pasteurella est constitué par les morsures ou les griffures d’animaux, en particulier les chats et les chiens. De nombreuses espèces animales sont connues pour être colonisées par l’organisme. On pense que les plaies perforantes secondaires aux petites dents pointues des chats représentent le plus grand risque d’infection, car elles introduisent l’organisme par inoculation directe dans les tissus sous-cutanés. Les blessures par morsure et les griffures présentent également un risque d’infection. Le léchage par les animaux de la peau non intacte a été signalé comme étant à l’origine d’infections de la peau et des tissus mous. L’infection a tendance à se propager rapidement, en se disséminant dans les tissus mous et par les lymphatiques. La transmission interhumaine et la transmission verticale ont été décrites. La colonisation des voies respiratoires humaines, en particulier chez les individus présentant une maladie pulmonaire sous-jacente, peut entraîner le développement d’infections des voies respiratoires supérieures et inférieures, y compris la sinusite, la trachéobronchite, l’épiglottite, la pneumonie et l’empyème.

La plupart des études épidémiologiques sur les infections à Pasteurella ont été de petites séries de cas et des rapports de cas individuels, se concentrant sur une manifestation particulière de la maladie. En 1984, Weber et ses collègues ont rapporté 34 cas d’infection à Pasteurella et ont passé en revue la littérature. Sur les 446 cas rapportés et analysés, près de 50 % concernaient la peau et les tissus mous. Les autres principaux sites d’infection comprenaient :

• os et articulations (13%) (arthrite septique, ostéomyélite, bursite)

• oral et voies respiratoires (14%) (abcès péri-amygdalien, sinusite, pharyngite, épiglottite, abcès sous-mandibulaire, trachéobronchite, pneumonie, empyème)

• cardiovasculaire (13%) (bactériémie, endocardite, anévrisme mycotique, péricardite purulente, greffe vasculaire infectée)

• système nerveux central (5%) (méningite, abcès cérébral, empyème sous-dural)

• gastro-intestinal (4%) (abcès du foie,
  SBP, abcès appendiculaire, péritonite, gastro-entérite)

• appareil génito-urinaire (2%) (cystite, pyélonéphrite, anse iléale infectée, abcès rénal, vaginite, cervicite, abcès de la glande de Bartholin, chorioamnionite, épididymite)

• yeux (1%) (conjonctivite, ulcère cornéen, endophtalmie)

Parmi les isolats testés pour la sensibilité antimicrobienne, la pénicilline, les céphalosporines de deuxième et troisième générations, les tétracyclines et le chloramphénicol étaient les plus systématiquement actifs. Le TMP/SMX était également actif. Les céphalosporines de première génération et les pénicillines anti-staphylococciques ne se sont pas révélées actives. Les aminoglycosides étaient variables. Les fluoroquinolones n’étaient pas encore disponibles au moment de l’étude.

Les transmissions zoonotiques sont le principal mode d’acquisition des infections à Pastuerella, le plus souvent par les morsures et les griffures d’animaux, principalement des chats et des chiens. Outre les chiens et les chats, un échantillonnage d’animaux ayant été signalés comme étant à l’origine d’infections à Pasteurella comprend des lions, des porcs, des chevaux, des rats, des opossums et des dindes.

Quels sont les agents pathogènes responsables de cette maladie ?

La taxonomie du genre Pasteurellah a subi de fréquentes modifications, l’amélioration des techniques moléculaires ayant permis une spéciation plus précise. L’espèce, P. multocida est maintenant divisée en quatre sous-espèces :

• sous-espèce multocida(isolat le plus commun dans l’ensemble ; récupéré dans une variété de sites, y compris la peau et les tissus mous, le sang, le liquide céphalorachidien, etc.)

• sous-espèce septica(moins fréquente que multocida, mais plus étroitement associée aux infections de la peau et des tissus mous)

• sous-espèce gallicida

• sous-espèce tigris

D’autres espèces ont été trouvées pour causer des maladies humaines, notamment P. canis, P. dagmatis, et P. stomatitis. Enfin, il existe une variété d’espèces liées à Pasteurella qui provoquent des maladies, notamment P. aerogenes, P. bettyae, P. caballi et d’autres espèces moins courantes. Presque toutes ont été isolées des voies respiratoires de divers animaux, en particulier des chiens et des chats. (P. canisis est unique aux chiens.) La colonisation des voies respiratoires humaines a été trouvée chez des individus ayant une maladie pulmonaire sous-jacente. Ces personnes ont généralement des animaux domestiques.

Comment ces agents pathogènes provoquent-ils une infection à Pasteurella ?

Pasteurella multocida se compose de cinq sérogroupes (A, B, D, E et F) basés sur les antigènes capsulaires. En outre, 16 sérotypes (1 à 16) ont été identifiés sur la base d’antigènes somatiques.

Les mécanismes précis par lesquels les espèces de Pasteurella provoquent des maladies ne sont pas entièrement compris. Une fois que l’organisme est inoculé, il se propage rapidement dans les tissus mous et de façon proximale le long des vaisseaux lymphatiques. On sait que la ténosynovite et la formation d’abcès sous-cutanés se développent rapidement après la morsure ou la griffure. L’inoculation directe dans une articulation ou un os a été associée à une arthrite septique et à une ostéomyélite, respectivement.

Les espèces de Pasteurella colonisent la bouche et les voies respiratoires supérieures de nombreux animaux (y compris les humains). Elles adhèrent au moyen de fimbriae. Plusieurs toxines produites par des souches virulentes de P. multocida sont notamment les suivantes :

• Toxine de Pasteurella multocida-un mitogène puissant qui inhibe la migration des cellules dendritiques

• Protéine ToxA-induit une rhinite atrophique chez les porcs

• Capsule polysaccharidique-résistance à la phagocytose et à la mise à mort médiée par le complément

.médiée par le complément

• élimination du fer-assure un approvisionnement adéquat en fer nécessaire à la croissance et à la prolifération

Quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer et à gérer une infection à Pasteurella ?

La présence de Pasteurella doit être envisagée pour tout patient qui présente une infection de la peau et des tissus mous suite à une morsure ou une griffure d’animal. Ce qui peut aider à distinguer l’infection à Pasteurella des autres pathogènes bactériens est son apparition et sa progression rapides avec une tendance à la formation d’abcès sous-cutanés et à la ténosynovite. Néanmoins, Pasteurella est souvent un organisme mis en culture dans le cadre d’une infection polymicrobienne consécutive à une morsure ou une griffure d’animal. Certainement dans la période initiale du traitement, les antibiotiques devraient viser largement à inclure Pasteurella et une intervention chirurgicale précoce devrait être fortement envisagée.

L’importance d’obtenir une histoire détaillée des expositions animales pour tout patient présentant une maladie infectieuse est mieux illustrée par les espèces de Pasteurella. Les morsures et les griffures sont les types d’exposition les plus flagrants et ne passent pas souvent inaperçus. Pourtant, le contact avec des animaux, en particulier le léchage, à des endroits où la peau n’est pas intacte, peut passer inaperçu chez un patient présentant une infection de la peau et des tissus mous qui s’avère finalement être une infection à Pasteurella. Si une telle infection était traitée comme une simple cellulite avec un antibiotique tel qu’une pénicilline anti-staphylococcique (par exemple nafcilline, oxacilline) ou une céphalosporine de première génération (céfazoline), visant S. aureus et les streptocoques, Pasteurella ne serait pas couverte et l’infection pourrait se propager en raison d’une couverture insuffisante. De même, la simple exposition à des animaux domestiques devrait au moins évoquer la possibilité d’une infection à Pasteurella pour un patient présentant une infection bactérienne profonde telle qu’une méningite ou une endocardite.

Les résultats cliniques les plus évocateurs d’une infection de la peau et des tissus mous secondaire à Pasteurella sont la nature rapidement progressive de l’infection et les constatations à l’examen d’une ténosynovite et/ou de la formation d’un abcès sous-cutané. Il n’y a pas d’autres constatations physiques des autres types d’infection à Pasteurella qui soient cliniquement distinctives.

Quels autres résultats de laboratoire supplémentaires peuvent être demandés ?

Aucun autre test de laboratoire en dehors de la culture du matériel clinique n’est actuellement disponible pour le diagnostic des infections à Pasteurella.

Comment prévenir les infections à Pasteurella ?

Le meilleur moyen de prévenir les infections graves à Pasteurella de la peau et des tissus mous est l’utilisation éventuelle d’une prophylaxie antibiotique pour certaines morsures et griffures d’animaux à haut risque. L’utilisation systématique d’un traitement antimicrobien en prophylaxie pour les plaies dues à des morsures d’animaux est controversée. La prophylaxie doit être envisagée pour les patients présentant :

• des blessures graves

• probablement une pénétration au niveau de l’os et/ou de l’articulation (en particulier les articulations prothétiques)

• des patients immunodéprimés. patients

• plaies impliquant les mains

QUELS SONT LES PREUVES pour des recommandations spécifiques de prise en charge et de traitement ?

Antony, SJ, Oglesby, KA. « Péritonite associée à chez les patients en dialyse péritonéale – rapport de cas et revue de la littérature ». Clin Nephrol. vol. 68. 2007. pp. 52-6. (Revue de la littérature pour cette présentation peu commune.)

Citron, DM, Warren, YA, Fernandez, HT, Goldstein, MA, Tyrrell, KL, Goldstein, EJ. « Microdilution en bouillon et tests de diffusion sur disque pour l’antibiogramme des espèces isolées à partir de spécimens cliniques humains ». J Clin Microbiol. vol. 43. 2005. pp. 2485-8. (Directives pratiques pour les antibiogrammes des souches de Pasteurella.)

Ewing, R, Fainstein, V, Musher, DM, Lidsky, M, Clarridge, J. « Infections articulaires et squelettiques causées par « . South Med J. vol. 73. 1980. pp. 1349-52. (La plus ancienne revue complète des infections osseuses et articulaires causées par les espèces de Pasteurella.)

Goldstein, EJC, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. « Bites ». Principes et pratique des maladies infectieuses de Mandell, Douglas et Bennett. 2010. (Discussion succincte des morsures animales et humaines avec un tableau concis de recommandations pour la gestion des plaies de morsure.)

Green, BT, Ramsey, KM, Nolan, PE.  » Méningite : rapport de cas et revue des 11 dernières années « . Scand J Infect Dis. vol. 34. 2002. pp. 213-17. (Revue de la littérature pour cette présentation peu commune.)

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Holst, E, Rollof, J, Larsson, L, Nielsen, JP. « Caractérisation et distrubution des espèces récupérées chez l’homme infecté ». J Clin Microbiol. vol. 30. 1992. pp. 2984-7. (Il s’agit de la première bonne étude qui a lié les conditions cliniques à des espèces et sous-espèces spécifiques de Pasteurella.)

Jorgensen, JH, Hindler, JE. « Nouvelles directives de consensus du Clinical and Laboratory Standards Institute pour les tests de sensibilité aux antimicrobiens des bactéries peu fréquemment isolées ou fastidieuses ». Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. 280-6. (Dernières lignes directrices pour les antibiogrammes qui incluent les espèces de Pasteurella.)

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Medeiros, I, Saconato, H. « Antibiotic prophylaxis for mammalian bites ». Cochrane Database Syst Rev. vol. 2. 2001. pp. 1-18. (Une revue de la littérature médicale basée sur des preuves qui évalue les données disponibles pour la prophylaxie antimicrobienne suite à des morsures d’animaux.)

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Nelson, SC, Hammer, GS.  » Empyème : rapport de cas et revue de la littérature « . Am J Med Sci. vol. 281. 1981. pp. 43-9. (Revue de la littérature pour cette présentation peu commune.)

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Weber, DJ, Wolfson, JS, Swartz, MN, Hooper, DC.  » infections : rapport de 34 cas et revue de la littérature « . Médecine (Baltimore). vol. 63. 1984. pp. 133-54. (Il s’agit de la première grande revue de la littérature qui a défini l’épidémiologie et le spectre clinique des infections à Pasteurella chez l’homme)

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