Les assureurs semblent payer moins les fournisseurs de soins oculaires et attribuer plus de responsabilités aux patients. Si vous soupçonnez que Medicare (ou une assurance commerciale autre que Medicare) pourrait ne pas couvrir une procédure ou un service, vous devez obtenir un avis préalable de non couverture (ABN) avant de fournir la procédure ou le service spécifié au patient.
Ne pas obtenir un formulaire ABN signé avant de fournir la procédure ou le service pourrait entraîner l’impossibilité de facturer le patient et d’être payé pour les services non couverts. Passons en revue quand, pourquoi et comment vous devez utiliser un formulaire ABN.
Qu’est-ce qu’un préavis de non-couverture (NBC) ?
Un NBC est un document de consentement éclairé qui informe le patient qu’il peut être financièrement responsable des coûts si son assureur refuse la demande.
L’ABN doit être rempli et signé par le patient AVANT que vous ne fournissiez des services ou des articles qui ne sont pas couverts par l’assurance. Ne poursuivez pas la procédure tant que le patient n’a pas signé un ABN et accepté la responsabilité financière des services non couverts. Classez toujours l’ABN signé dans le dossier médical du patient. Le NAA n’est pas valable pour toute radiation contractuellement obligatoire.
Conseil de pro : Consultez le livret Medicare Advance Written Notices of Noncoverage des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) sur le Medical Learning Network pour plus d’informations sur les ABN.
Qu’est-ce qui a changé dans le formulaire ABN ?
CMS met à la retraite l’ancien ABN (version 03/2020). Après le 31 août 2020, vous devez utiliser le nouveau formulaire Medicare Fee-for-Service (FFS) ABN CMS-R-131 dont la date d’expiration est le 30/06/2023. Le formulaire ABN mis à jour est disponible sur le site Web de la CMS (Beneficiary Notices Initiative, section Downloads). Le formulaire est disponible en anglais et en espagnol.
Pour se conformer aux restrictions de facturation pour les patients d’un programme Qualified Medicare Beneficiary (QMB), des directives pour les bénéficiaires doublement éligibles (patients qui ont à la fois Medicare et Medicaid) ont été ajoutées aux instructions du formulaire ABN. Demandez aux bénéficiaires Medicare doublement éligibles de cocher la case d’option 1 sur le formulaire ABN pour qu’une demande soit soumise à Medicare adjudication (le processus de paiement ou de refus des demandes).
Les plans Medicare Advantage et les plans commerciaux non-Medicare exigent-ils des ABN ?
Les plans Medicare Advantage, également connus sous le nom de MA, Medicare Part C ou Medicare replacement, ont généralement des règles distinctes, et ils peuvent ou non exiger un ABN. Vérifiez toujours auprès des plans Medicare Advantage.
Certains plans commerciaux non-Medicare commencent à exiger des prestataires de soins de santé qu’ils obtiennent des ABN lorsque le plan d’assurance ne couvre pas une procédure ou un service, et lorsque le patient est responsable des frais à sa charge.
Vous pouvez modifier le formulaire ABN de la partie B de Medicare et supprimer le mot Medicare pour le remplacer par le nom de l’assureur Medicare. La plupart des régimes de soins de la vue n’exigent pas que le prestataire obtienne un ABN, mais il faut toujours vérifier.
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Quels modificateurs ABN devez-vous utiliser avec la demande d’assurance ?
Les modificateurs sont ajoutés aux codes du Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) ou de la Current Procedural Terminology (CPT®) pour identifier pourquoi un médecin ou un autre professionnel de santé qualifié a fourni un service et une procédure spécifiques.
Les règles du payeur concernant l’utilisation des modificateurs varient selon les codes de facturation HCPCS et CPT® spécifiques. Tous les modificateurs ne peuvent pas être utilisés avec les codes HCPCS ou CPT®.
Il est également essentiel que vous vous teniez au courant des déterminations locales de couverture (LCD) et des déterminations nationales de couverture (NCD) pour vous assurer que vous codez correctement les demandes de remboursement. Lorsque vous déposez la demande avec le formulaire ABN, ajoutez le modificateur approprié aux codes CPT.
Les modificateurs GA et GZ sont utilisés lorsqu’une procédure ou un service n’est pas raisonnable et médicalement nécessaire, tel que déterminé par un Medicare LCD ou NCD.
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Modificateur GA (déclaration de renonciation à la responsabilité émise comme l’exige la politique du payeur, cas individuel). Indique que vous avez un NPA dans le dossier du patient, ce qui vous permet de facturer le patient si la procédure n’est pas couverte.
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Modificateur GZ (prévoir l’article ou le service refusé comme n’étant pas raisonnable et nécessaire). Indique que vous avez émis un NPA pour des services qui ne sont pas couverts, et que vous vous attendez à ce que Medicare refuse le paiement. Il s’agit uniquement d’un modificateur informatif.
Les modificateurs GX et GY sont utilisés pour les articles ou services qui sont statutairement exclus (services qui ne sont jamais couverts) de Medicare. Les exclusions statutaires de Medicare Part B comprennent les lunettes de routine, les examens de la vue et les réfractions pour la prescription, l’ajustement ou le changement de lunettes.
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Modificateur GX (avis de responsabilité émis, volontaire en vertu de la politique du payeur). Indique que vous avez émis un ABN volontaire pour des services non couverts parce que ces services sont statutairement exclus ou ne sont pas des prestations Medicare. Vous pouvez utiliser le modificateur GX avec le modificateur GY.
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Modificateur GY (notice of liability no issued, not required under paying policy). Vous n’avez pas besoin que le patient signe un avis de responsabilité non émis. Utilisez le modificateur GY pour obtenir le refus d’un service non couvert. Vous pouvez utiliser le modificateur GY avec le modificateur GX.
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