Tableau I.
| Poids | Volume/24 heures | Rate/heure |
|---|---|---|
| 0-10 kg | 100 ml/kg | 4 ml/kg |
| 11-20 kg | 1000 ml + 50 ml/kg pour chaque kg > 10 kg | 40 ml + 2 ml/kg pour chaque kg >10 kg |
| >20 kg | 1500 + 20 ml/kg pour chaque kg > 20 kg | 60 ml + 1 ml/kg pour chaque kg >20 kg |
| Maximum | 2400-3000 ml | 100-120 ml |
Les débits liquidiens d’entretien ne sont pas adaptés aux patients présentant une déplétion volumique ou des pertes liquidiennes/électrolytiques continues excessives. Ils fournissent trop de liquide au patient présentant une surcharge volumique, en particulier en cas d’altération de la fonction rénale.
Composition des liquides d’entretien
Les liquides d’entretien traditionnels chez l’enfant sont assez hypotoniques, 0,2 NS ou 1/4 NS étant utilisé chez les enfants de moins de 10-20 kg et 1/2 NS chez les enfants plus grands. Ceci est basé sur des arguments théoriques, notamment le fait que le lait maternel et les préparations pour nourrissons à terme ont une teneur en sodium inférieure à 10 mEq/L.
Cependant, l’utilisation de fluides hypotoniques a été associée à une hyponatrémie iatrogène chez les enfants. On pense que cela est secondaire aux multiples stimuli de production d’ADH chez l’enfant hospitalisé (par exemple, la déplétion volumique, la douleur, les nausées, les médicaments). La production d’ADH inhibe l’excrétion d’eau par le rein, le mécanisme habituel de protection contre l’hyponatrémie.
Puisque presque tous les enfants dans une unité de soins intensifs auront au moins un stimulus pour la production d’ADH, le liquide isotonique est généralement le liquide » d’entretien » initial préféré (NS ou LR), à moins qu’il y ait une contre-indication spécifique telle que l’hypernatrémie ou la surcharge volumique.
La teneur en sodium du liquide d’entretien peut être diminuée si le patient développe une surcharge volumique ou une hypertension. Il est prudent de surveiller la concentration en sodium au moins une fois par jour chez un patient en soins intensifs pour détecter les augmentations ou les diminutions de la concentration sérique en sodium, puis d’ajuster le débit ou la composition du liquide d’entretien, en fonction de la situation clinique.
D5 est la composition standard en dextrose des liquides d’entretien. Il existe quelques indications pour fournir une livraison de dextrose plus faible. Il s’agit notamment de l’hyperglycémie sévère ou de la lésion cérébrale traumatique. Une concentration plus élevée de dextrose peut être appropriée comme stratégie pour assurer une délivrance adéquate de dextrose dans des situations spécifiques, comme chez un patient présentant une erreur innée du métabolisme.
La composition traditionnelle en potassium des liquides d’entretien est de 20 mEq/L. Cela est généralement efficace pour prévenir l’hypokaliémie, mais sans provoquer d’hyperkaliémie. Cependant, cette stratégie a été développée pour l’enfant en bonne santé avec une fonction rénale normale. Aux soins intensifs, la concentration en potassium des liquides d’entretien doit être soigneusement étudiée. Chez l’enfant souffrant d’une insuffisance rénale préexistante ou nouvellement apparue, le potassium est généralement initialement retenu, à moins que le patient ne présente une hypokaliémie.
Il en va de même chez l’enfant souffrant de lyse tumorale ou de rhabdomyolyse. La présence d’une hyperkaliémie est une autre indication pour retenir initialement le potassium, sauf si le patient présente une condition où la concentration de potassium est susceptible de diminuer rapidement, généralement en raison d’une intervention concomitante (par exemple, une acidocétose diabétique).
De même, l’hypokaliémie peut être une indication d’une concentration de potassium plus élevée. Là encore, une surveillance attentive de la concentration sérique de potassium et de la fonction rénale permet un ajustement empirique de la concentration de potassium.
Ajustement des liquides d’entretien en cas d’oligurie ou de polyurie
Les liquides d’entretien sont basés sur le remplacement des liquides/électrolytes dus aux pertes insensibles (principalement les pertes d’eau de la peau et des poumons) et aux pertes urinaires d’eau et d’électrolytes. Les pertes gastro-intestinales sont considérées comme négligeables en l’absence d’un processus pathologique, tel que la diarrhée. L’administration de liquides d’entretien en présence d’une anurie due à une insuffisance rénale chronique entraînera rapidement une surcharge volumique. De même, le patient atteint de diabète insipide néphrogénique sera rapidement déshydraté s’il ne reçoit que des liquides d’entretien.
Oligurie ou anurie
L’insuffisance rénale est la cause la plus fréquente d’oligurie ou d’anurie justifiant une réduction du débit des liquides d’entretien. Il faut distinguer cette cause de l’oligurie/anurie due à une déplétion du volume intravasculaire, qui nécessite généralement une augmentation du débit de liquide ou une autre intervention (par exemple, des presseurs) pour prévenir le développement d’une IRA. Le SIADH est une autre cause potentielle d’oligurie qui nécessite un ajustement des liquides d’entretien.
La stratégie de base pour la prise en charge du patient présentant une oligurie consiste à fournir des liquides d’entretien à un débit qui remplace les pertes insensibles (généralement 1/3 de l’entretien chez les enfants de moins de 20 kg et 1/4 de l’entretien chez les enfants >20 kg). D5 ou D10 1/2 NS est un bon choix, avec la réserve que le potassium peut être ajouté chez l’enfant sans insuffisance rénale ou si le taux de potassium est bas. Le D10 1/2 NS peut être approprié si l’enfant n’a pas d’autre source de dextrose, car le taux bas diminuera le dextrose si le patient ne reçoit que du D5 traditionnel.
Un liquide supplémentaire est nécessaire chez l’enfant qui n’est pas anurique. Par conséquent, une solution de remplacement de l’urine (D5 1/2 NS) doit être administrée pour remplacer les pertes urinaires au fur et à mesure qu’elles se produisent (ml/ml toutes les 4 heures). Ceci est particulièrement important chez l’enfant atteint d’IRA, car cela empêche le développement d’une déplétion du volume intravasculaire si le débit urinaire de l’enfant augmente.
Naturellement, l’enfant qui est en surcharge ou en déplétion de volume nécessitera un ajustement de ces stratégies jusqu’à ce qu’il atteigne un état euvolémique (par exemple moins de liquides insensibles chez le patient en surcharge de volume).
Polyurie
La polyurie a de multiples étiologies potentielles. Il s’agit notamment de la phase polyurique de l’ATN, de la diurèse post-obstructive et du diabète insipide. Il existe également une variété de troubles héréditaires associés à une polyurie chez l’enfant (par exemple, le syndrome de Bartter, la cystinose, le syndrome de Gitelman).
Le patient présentant une polyurie doit recevoir du D5 1/2 NS + 20 mEq/L de KCl à un débit qui remplace les pertes insensibles (typiquement 1/3 de l’entretien chez les enfants de moins de 20 kg et 1/4 de l’entretien chez les enfants de plus de 20 kg). La concentration de potassium peut être ajustée en fonction de la situation clinique (par exemple, potassium sérique, fonction rénale). En outre, le patient doit recevoir une substitution urinaire (ml/ml toutes les 2 à 4 heures).
La composition de la substitution urinaire doit être basée sur la concentration en Na de l’urine (par exemple, utiliser 1/4 de NS si le sodium urinaire est de 40 mEq/L). Il peut être nécessaire d’ajuster empiriquement la concentration en sodium du remplacement urinaire en fonction de la concentration sérique en sodium du patient et de son évolution dans le temps.
Ajustement des liquides d’entretien en cas de modification des pertes insensibles
Il existe une variété de situations où les pertes insensibles peuvent être augmentées ou diminuées. Les pertes cutanées peuvent être augmentées en raison de la fièvre, de la transpiration, des brûlures, de la photothérapie (hyperbilirubinémie) et des brûlures. Les pertes pulmonaires sont augmentées en raison d’une tachypnée ou d’une trachéotomie. Dans la plupart de ces situations, les pertes ne peuvent pas être quantifiées et le clinicien doit simplement tenir compte de ces pertes lorsqu’il prescrit des liquides et évalue l’enfant qui développe une déshydratation alors qu’il reçoit des liquides d’entretien.
La fièvre devrait augmenter les besoins hydriques d’entretien de 10 à 15 % pour chaque degré au-dessus de 38 degrés. Il existe également des formules pour ajuster la fluidothérapie dans les cas de brûlures en fonction de la taille du patient et de la taille de la brûlure. Les pertes pulmonaires sont diminuées chez l’enfant intubé, qui peut donc avoir besoin d’un débit de liquide insensible plus faible en présence d’anurie/oligurie.
Pertes excessives
Il existe une variété de situations, au-delà de la polyurie, dans lesquelles un patient peut avoir des pertes excessives de liquides et d’électrolytes. Les pertes de diarrhée et de NG sont particulièrement fréquentes en soins intensifs, mais certains patients peuvent avoir des pertes très élevées à cause de drains chirurgicaux ou de tubes thoraciques. Enfin, les pertes de liquide du » troisième espace « , le plus souvent dans l’abdomen, peuvent entraîner une déplétion du volume intravasculaire.
Les pertes diarrhéiques
Les pertes diarrhéiques sévères et continues doivent généralement être remplacées pour éviter la déplétion du volume et les dérèglements électrolytiques. Cependant, la plupart des patients atteints de diarrhée n’ont pas besoin de solutions de remplacement des selles. Les pertes de selles contiennent du sodium, du potassium et des bases et produisent donc généralement une hypokaliémie et une acidose métabolique, la concentration en sodium étant dictée par l’apport en sodium et en eau du patient.
La solution de remplacement des selles doit contenir environ 55 mEq/L de sodium, 20 mEq/L de potassium et 15 mEq/L de bicarbonate (par exemple, D5 1/4 NS + 20 mEq/L de bicarbonate de sodium et 20 mEq/L de KCl). Les pertes sont remplacées ml/ml toutes les 2 à 6 heures au fur et à mesure qu’elles se produisent. La composition des selles est différente et nécessite une adaptation de la composition de la solution de remplacement dans des situations spécifiques (par exemple, diarrhée perdant du chlorure ou choléra).
Pertes gastriques
Les pertes gastriques sévères (typiquement les pertes NG puisque les vomissements sont rarement prolongés) doivent être remplacées pour éviter une déplétion volumique et des dérèglements électrolytiques. Les pertes gastriques contiennent du sodium, des ions hydrogène, du chlorure et une petite quantité de potassium. Le patient développe généralement une alcalose et une hypokaliémie, qui est principalement due aux pertes urinaires de potassium. Une solution de remplacement du liquide gastrique appropriée est NS + 10 mEq/L de KCl. Les pertes sont remplacées ml/ml toutes les 2 à 6 heures au fur et à mesure qu’elles se produisent.
Les drains et les pertes du troisième espace
Les patients peuvent perdre des liquides importants à cause des drains chirurgicaux et des tubes thoraciques. Des pertes intravasculaires peuvent se produire en raison des pertes du troisième espace. Ces pertes sont généralement isotoniques et doivent donc être remplacées par du SN ou du LR.
Déshydratation
La déshydratation peut survenir en raison d’une diminution de l’apport, de pertes excessives ou d’une combinaison de ces mécanismes. La première priorité est la réanimation volumique avec des bolus liquidiens. Elle est suivie d’un plan de réhydratation du patient, généralement sur 24 heures.
En outre, de nombreux patients de l’USI présentent une déplétion du volume intravasculaire due à d’autres mécanismes (par exemple, une fuite capillaire). Ces patients nécessitent souvent une réanimation liquidienne mais peuvent également bénéficier d’autres interventions (presseurs). Ils ne nécessitent généralement pas de plan de réhydratation, sauf s’ils présentent également une déplétion du volume corporel total.
Réanimation liquidienne
Les bolus liquidiens isotoniques (NS) constituent l’approche initiale chez l’enfant présentant une déshydratation modérée à sévère. Un bolus est de 20 ml/kg (maximum 1 litre). Il est généralement administré en 20 minutes chez l’enfant présentant une déshydratation modérée et aussi rapidement que possible chez l’enfant présentant une déshydratation sévère. Les bolus doivent être répétés jusqu’à ce que l’enfant présente une restauration du volume intravasculaire.
La probabilité de surhydratation d’un patient pédiatrique est beaucoup plus faible que celle d’un patient adulte car la dysfonction cardiaque est une cause rare de déplétion du volume intravasculaire. Néanmoins, cette possibilité doit être envisagée lorsqu’il existe des signes cliniques de dysfonctionnement cardiaque ou que le patient ne répond pas aux multiples bolus liquidiens.
Réhydratation
Un plan de réhydratation doit être élaboré après la réanimation liquidienne initiale. La première étape consiste à calculer le déficit liquidien. Celui-ci est déterminé en multipliant le pourcentage de déshydratation par le poids du patient (par exemple, une déshydratation de 10 % chez un enfant de 10 kg : 10 % de 10 kg = 1 kg = 1 litre). Soustraire de ce volume les bolus éventuels (par exemple, 1 litre – 400 ml de bolus = 600 ml). Calculer les besoins liquidiens d’entretien du patient sur 24 heures (par exemple, 10 kg = 1000 ml). Les deux volumes sont additionnés (par exemple, 1000 ml + 600 ml = 1600 ml). Le patient reçoit alors cette quantité de liquide sur 24 heures.
En outre, les pertes excessives doivent également être remplacées et le plan serait ajusté dans le cadre d’une insuffisance rénale. Un fluide approprié est D5 1/2 NS + 20 mEq/L KCL. La teneur en potassium doit être ajustée en fonction de la fonction rénale du patient et de la valeur initiale du potassium sérique. Une surveillance régulière des électrolytes est appropriée, la fréquence étant dictée par la gravité de l’état du patient et l’évaluation initiale des laboratoires.
Gestion des urgences
NA
Diagnostic
NA
Pathophysiologie
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Epidémiologie
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Préoccupations particulières pour les professionnels infirmiers et paramédicaux.
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Quelles sont les preuves ?
Colletti, JE, Brown, KM, Sharieff, GQ. « La prise en charge des enfants atteints de gastro-entérite et de déshydratation dans le service des urgences ». J Emerg Med. vol. 38. 2010. pp. 686-98.
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Greenbaum, LA, Kliegman, RM, Stanton, BF, St. Geme, JW. « Physiopathologie des fluides corporels et thérapie liquidienne ». Nelson Textbook of Pediatrics. 2011. pp. 212-49.
Simpson, JN, Teach, SJ. « Réanimation liquidienne rapide en pédiatrie ». Curr Opin Pediatr. vol. 23. 2011. pp. 286-92.