Fractures des côtes

C’est la garde habituelle aux urgences, lorsque vous voyez le prochain patient inscrit sur la liste des personnes à voir avec une plainte principale de « Mécanisme de la blessure : Cycliste heurté ». Alors que vous répétez les ATLS en vous approchant de la civière, vous rencontrez un jeune homme d’une trentaine d’années allongé en douleur sur la civière en se serrant la poitrine, prenant des respirations manifestement douloureuses. Après une brève anamnèse, l’examen physique révèle une sensibilité à la palpation sur la paroi thoracique gauche avec des abrasions environnantes, et vous soupçonnez la présence de multiples fractures des côtes. Sur cette base, vous demandez une analgésie et une imagerie et vous commencez à vous demander quelle est l’attitude à adopter pour ce patient ? De quoi d’autre devez-vous vous préoccuper ? Y a-t-il autre chose que vous pourriez faire pour aider à améliorer le résultat du patient ?

Contexte

Les traumatismes restent l’une des sources les plus élevées de morbidité et de mortalité aux États-Unis et constituent la principale cause de morbidité et de mortalité chez les moins de 45 ans (1). Le mécanisme contondant représente spécifiquement 15% des traumatismes se présentant aux urgences, dont plus de 35% des patients sont diagnostiqués avec des fractures des côtes (2,3). Comprendre l’anatomie des côtes permet de mieux clarifier le raisonnement derrière la gestion et les complications couramment associées aux fractures des côtes.

Figure 1
From : Iaizzo PA, 2009 (4)

Il existe douze paires de côtes situées bilatéralement, qui sont reliées postérieurement à la colonne vertébrale et antérieurement soit au sternum, soit au cartilage costal, à l’exception des  » côtes flottantes  » 11 et 12. Les trois premières côtes sont relativement protégées par d’autres structures, à savoir l’omoplate et les clavicules. Étant donné cette couche de sécurité, les fractures de ces côtes indiquent généralement un traumatisme à haute énergie, ce qui doit faire suspecter d’autres blessures. Les côtes 4 à 10, en raison de leur emplacement et de leur anatomie, sont les plus sujettes aux fractures par traumatisme contondant. Enfin, les côtes 11 et 12 ont tendance à être plus mobiles et donc moins susceptibles de se fracturer. Cela dit, lorsqu’elles sont fracturées, elles sont également prédisposées à blesser les structures visqueuses adjacentes qu’elles protégeraient autrement.

Lors de la physiologie normale, les côtes aident au mouvement de la paroi thoracique pour favoriser l’expansion et l’inspiration des poumons. Les fractures des côtes peuvent inhiber ce processus à la fois par la douleur et par la limitation mécanique, souvent appelée  » attelle pulmonaire « . L’attelle pulmonaire peut entraîner une série de complications détaillées ci-dessous. En outre, les fractures des côtes peuvent entraîner un traumatisme direct des structures voisines, notamment le poumon.

Les signes et symptômes typiques associés aux fractures des côtes comprennent une douleur de la paroi thoracique, une douleur à l’inspiration, une crépitation, une sensibilité de la paroi thoracique et des ecchymoses. Les autres résultats à noter sont la diminution des bruits respiratoires, les anomalies du mouvement de la paroi thoracique et la sensibilité abdominale, car ils peuvent indiquer des complications plus inquiétantes associées aux fractures des côtes.

Gestion

Les laboratoires et l’imagerie font toujours partie du bilan de routine lors de l’évaluation des patients présentant un traumatisme contondant et une suspicion de fracture des côtes. L’hémogramme complet, le panel chimique, le profil de coagulation et le type et les écrans sont standards et peuvent aider à identifier des anomalies telles qu’une anémie significative, une thrombocytopénie et des coagulopathies. Pour l’imagerie, les radiographies du thorax sont fortement recommandées par l’American College of Radiology lors de l’évaluation des fractures des côtes (5). Cette modalité est non seulement rapide et peu coûteuse, mais elle permet également de diagnostiquer rapidement d’autres complications telles que le pneumothorax et l’hémothorax. Cependant, la sensibilité des films ordinaires pour les fractures de côtes est faible ; une étude de Murphy et al. a montré que les radiographies ne détectaient qu’un tiers des fractures de côtes vues sur le scanner (6). Malgré cette sensibilité accrue, la tomodensitométrie n’est pas recommandée de façon systématique pour diagnostiquer exclusivement les fractures de côtes, mais peut-être pour évaluer les lésions associées, comme les lésions des poumons et des vaisseaux thoraciques (5). Une autre modalité à envisager est l’échographie au chevet du patient, car elle peut donner des résultats rapides lorsqu’on s’inquiète de complications telles qu’un pneumothorax (c’est-à-dire une perte de glissement du poumon) et des blessures intra-abdominales (c’est-à-dire un FAST positif).

Figure 2
From : https://radiopaedia.org/articles/rib-fractures (7)

Une analgésie adéquate et une spirométrie incitative sont les piliers du traitement des patients souffrant de fractures des côtes. Non seulement les fractures des côtes sont douloureuses, mais une analgésie sous-optimale est associée à une morbidité et une mortalité accrues (8). Une analgésie adéquate est cruciale pour surmonter et prévenir l’attelle pulmonaire ; si l’attelle persiste, les patients peuvent être prédisposés à la pneumonie et à l’insuffisance respiratoire par le biais de l’atélectasie et de la tachypnée provoquant la fatigue musculaire, respectivement (8,9).
Une approche par étapes commune pour l’analgésie comprend (1) l’analgésie orale, (2) l’analgésie parentérale et (3) les blocs nerveux régionaux, qui se sont avérés particulièrement efficaces pour éliminer la douleur chez les patients atteints de fractures des côtes (10). En fin de compte, l’objectif de l’analgésie n’est pas seulement d’améliorer la douleur, mais aussi d’améliorer la mécanique respiratoire ; si une ventilation adéquate n’est pas obtenue, une ventilation à pression positive non invasive (NIPPV) doit être envisagée comme adjuvant.

Complications

Les fractures des côtes indiquent généralement la présence d’autres blessures. Une revue de plus de 7000 patients par Ziegler et al. a révélé que seulement 6% des patients traumatisés ont été diagnostiqués avec des fractures de côtes isolées (11). Les complications les plus courantes et les plus préoccupantes associées aux fractures des côtes sont les suivantes :

• Un pneumothorax survient lorsque les forces traumatiques provoquent une déchirure de la plèvre. Les pneumothorax sont associés à 37 % des fractures de côtes. Chez ces patients, il faut envisager la pose d’un drain thoracique lorsque cela est cliniquement indiqué (12).
• L’hémothorax survient lorsqu’un traumatisme thoracique entraîne une lésion vasculaire, provoquant une accumulation de sang dans l’espace pleural. Il est associé à 27% des patients ayant une fracture des côtes. Envisager la pose d’un drain thoracique chez ces patients également (12).
• La contusion pulmonaire est le résultat d’une rupture capillaire et d’un saignement dans le parenchyme pulmonaire et a une prévalence de 17% des patients avec des fractures de côtes (12). La contusion pulmonaire peut avoir une présentation tardive sur les films simples. Ce processus ne nécessite généralement que des soins de soutien, mais peut évoluer vers un SDRA.
• Le flail chest est défini comme étant 3 fractures de côtes contiguës ou plus conduisant à un mouvement paradoxal de la paroi thoracique pendant la respiration. Cela entraîne une altération de la mécanique respiratoire et conduit à un risque accru de pneumonie et d’insuffisance respiratoire. Le volet thoracique se produit chez 5,8 % des patients présentant des fractures des côtes et est associé à un taux de mortalité de 16 %. Le flail chest nécessite des soins agressifs avec analgésie, NIPPV, hygiène pulmonaire et éventuellement une réparation chirurgicale (12,13).
• La pneumonie est une complication tardive des fractures de côtes et constitue une source importante de morbidité et de mortalité dans les fractures de côtes, en particulier chez les personnes âgées (9).
• Les lésions viscérales, plus précisément les lésions spléniques et hépatiques, surviennent dans un taux de 2 à 4 % des patients présentant des fractures de côtes traumatiques et sont associées aux fractures des côtes inférieures (14).

Disposition

Une fois le diagnostic de fracture des côtes posé, l’analgésie et les interventions appropriées réalisées, où doit aller le patient ? Les jeunes patients présentant des blessures minimes et des comorbidités minimes qui sont traités de manière adéquate avec des médicaments PO peuvent généralement être renvoyés chez eux en toute sécurité. Les patients présentant un pneumothorax, un hémothorax, une contusion pulmonaire, un volet thoracique, une atteinte respiratoire ou ceux qui nécessitent une analgésie parentérale continue doivent être admis. Les prestataires devraient avoir un seuil bas pour l’admission des personnes âgées (>65 ans) en raison de leurs comorbidités et du risque accru de pneumonie et de décès associé aux fractures des côtes (9). Il existe également un risque accru de morbidité et de mortalité avec chaque côte cassée, de sorte que chaque fracture de côte supplémentaire devrait abaisser le seuil d’admission (9). Pour les patients se situant entre les deux, il n’existe pas de directives cliniques claires et c’est souvent l’expérience clinique qui guide la prise de décision. Le score de Battle est un outil étudié et validé qui peut être utilisé pour déterminer la décision d’admission en fonction des taux de complication prédits à partir d’un traumatisme thoracique contondant:

Figure 3 : Le score de Battle pour prédire les complications d’une fracture de côte
From : Battle C et al, 2014 (2)

Si le patient est admis, alors les soins de soutien, l’analgésie et la surveillance adéquate des complications potentielles sont importants. Si la décision est de laisser sortir le patient, alors il est important de prévoir un suivi étroit, d’assurer une analgésie adéquate et de promouvoir l’utilisation de la spirométrie incitative pour aider à diminuer les résultats indésirables.

1. Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Arias E. Mortalité aux États-Unis, 2013. NCHS Data Brief 2014;178:1-9.
2. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, et al. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma : development and external validation of a new prognostic model. Crit Care 2014;18:R98.
3. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:374-8
4. Iaizzo PA. Handbook of cardiac anatomy, physiology, and devices. New York, NY : Springer ; 2009.
5. Fractures de la flèche. Critères de pertinence de l’American College of Radiology ACR 2014
6. Murphy C, Rodriguez R. Les fractures de la côte à l’ère du PanScan. Annals of Emergency Medicine 2016;68(4).
7. Knipe H. Rib fractures | Radiology Reference Article . Radiopaedia.org ;Disponible sur : https://radiopaedia.org/articles/rib-fractures
8. Karmakar MK, Ho AM. Gestion de la douleur aiguë des patients avec des côtes fracturées multiples. Advances in pediatrics. 2003
9. Morley E, Johnson S, Leibner E, Shahid J. Emergency Department Evaluation And Management Of Blunt Chest And Lung Trauma. Emergency Medicine Practice 2016;18(6).
10. PECS/SERRATUS . Highland EM Ultrasound Fueled pain management ;Disponible sur : http://highlandultrasound.com/rib-fractures/
11. Ziegler DW, Agarwal NN. La morbidité et la mortalité des fractures des côtes. J Trauma. 1994;37(6):975-979.
12. Sırmalı M. Une analyse complète des fractures traumatiques des côtes : morbidité, mortalité et gestion. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2003;24(1):133-8.
13. Dehghan N, Mestral CD, Mckee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2014;76(2):462-8.
14. Athanassiadi K, Theakos N, Kalantzi N, Gerazounis M. Facteurs pronostiques chez les patients souffrant de fléaux thoraciques. Eur J Cardiothorac Surg 2010 ; 38:466.

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