Fréquence de la maladie cœliaque chez les patients atteints d’hypothyroïdie

Abstract

Contexte. La maladie cœliaque (MC) est étroitement associée à d’autres troubles endocriniens auto-immuns, notamment les maladies thyroïdiennes auto-immunes. L’objectif de cette étude était de trouver la fréquence de la maladie cœliaque chez les patients atteints d’hypothyroïdie dans la province de Guilan, au nord de l’Iran. Méthodes. Au total, 454 patients consécutifs atteints d’hypothyroïdie ont subi des tests sérologiques cœliaques : anticorps anti-gliadine (AGA), anticorps anti-transglutaminase tissulaire (IgA-tTG) et anticorps anti-endomysium (EMA-IgA). Une biopsie de l’intestin grêle a été réalisée lorsque l’un des tests sérologiques cœliaques était positif. Résultats. Onze (2,4 %) patients étaient positifs pour la sérologie cœliaque, et deux patients présentant une atrophie villositaire documentée ont été diagnostiqués comme ayant une MC classique (0,4 % ; 95 %). Deux patients atteints de la MC classique avaient une thyroïdite de Hashimoto (HT) (0,6 % ; 95 %). Six (54,5 %) des 11 patients souffraient d’hypothyroïdie manifeste et 45,5 % d’hypothyroïdie subclinique. Six (54,5 %) souffraient d’HT et 45,5 % d’hypothyroïdie non auto-immune. Conclusions. Dans cette étude, la prévalence de la MC était inférieure à celle d’autres études. La plupart des patients atteints de MC souffraient d’HT, mais il n’y avait pas de relation statistique significative entre la MC et l’HT.

1. Contexte

La maladie cœliaque (MC) est une entéropathie à médiation immunitaire qui se développe chez les personnes sensibles lors de l’ingestion d’un régime alimentaire contenant du gluten . La définition classique de la MC ou de l’entéropathie sensible au gluten comprend les trois caractéristiques suivantes : atrophie villositaire ; symptômes de malabsorption tels que stéatorrhée, perte de poids ou autres signes de carence en nutriments ou en vitamines ; résolution des lésions de la muqueuse et des symptômes lors du retrait des aliments contenant du gluten, généralement en quelques semaines ou mois . La présentation classique de la MC est un syndrome de malabsorption sévère avec diarrhée, stéatorrhée et perte de poids et possède des anticorps contre la gliadine et surtout la transglutaminase tissulaire. La MC est étroitement associée à d’autres troubles endocriniens auto-immuns, en particulier les maladies thyroïdiennes auto-immunes. Parmi les troubles auto-immuns, une prévalence accrue de la MC a été constatée chez les patients atteints de maladies thyroïdiennes auto-immunes, de diabète de type 1, de maladies hépatiques auto-immunes et de maladies intestinales inflammatoires. Des études prospectives ont montré que la prévalence de la MC était de 1 % à 19 % chez les patients atteints de diabète sucré de type 1, de 2 % à 5 % en cas de troubles thyroïdiens auto-immuns et de 3 % à 7 % en cas de cirrhose biliaire primaire. La pathogénie de la coexistence de la maladie thyroïdienne auto-immune et de la MC n’est pas connue. Le terme de maladie thyroïdienne auto-immune englobe un certain nombre d’entités différentes caractérisées par des degrés variables de dysfonctionnement de la thyroïde et la présence d’auto-anticorps sériques dirigés contre des composants spécifiques du tissu thyroïdien, tels que la thyroglobuline (Tg) et la peroxydase thyroïdienne (TPO). La thyroïdite d’Hashimotos (HT) est définie par la présence de concentrations élevées d’anticorps thyroïdiens sériques (TG et/ou TPO) . De même, plusieurs études ont rapporté une prévalence allant de 10 à 30 % pour les maladies thyroïdiennes auto-immunes, et de 4 à 19 % pour l’HT chez les patients atteints de la MC . Le dépistage de la MC chez les patients atteints de maladies thyroïdiennes auto-immunes et vice versa peut donner une idée précise de cette association. Un diagnostic et un traitement précoces conduisent à la diminution de certaines complications comme la malabsorption, l’infertilité, l’ostéoporose et le lymphome chez les patients à haut risque et améliorent l’absorption des médicaments chez ces patients .

Le but de cette étude est de déterminer la fréquence de la MC chez les patients hypothyroïdiens de la province de Guilan, au nord de l’Iran.

2. patients et méthodes

Cette étude descriptive a été faite sur 454 patients (49 hommes et 405 femmes, 10-85 ans, avec un âge moyen de 39,46,13,54 ans) durant février 2008 et février 2010. Les patients ont été sélectionnés consécutivement dans les cliniques d’endocrinologie de Rasht, le centre de la province de Guilan. Des tests sérologiques pour la maladie cœliaque, y compris EMA- IgA, IgA-tTG et AGA-IgA, ont été demandés. Les sérums IgA-tTG (AESKULISA Tt.G-A (7503) Allemagne) et AGA-IgG (AESKULISA Glia-G Allemagne) ont été mesurés par un test immuno-enzymatique (ELISA), le sérum a été dilué au 1 : 100, et les résultats ont été exprimés en unités néerlandaises par millilitre (DU/ML). Le sérum EMA (Euroimmun Germany) a été déterminé par immunofluorescence indirecte sur des coupes congelées de lames commerciales de duodénum. La séropositivité était définie lorsqu’un ou plusieurs des tests d’anticorps mesurés étaient positifs, et tous les patients présentant au moins un test sérologique positif (EMA-IgA +, IgA-tTG >10 DU/ML et AGA-IgA >15 DU/ML) ont subi une endoscopie supérieure et au moins quatre biopsies de la deuxième partie du duodénum. Les résultats des biopsies ont été classés selon les critères de MARSH (tableau 1) .

Des biopsies de l’intestin grêle (au moins 4 biopsies) ont été obtenues au cours de l’endoscopie gastro-intestinale supérieure à partir de la deuxième partie du duodénum avec une pince à pic pour l’histologie. Un pathologiste expérimenté a évalué tout le matériel biopsié selon la classification de Marsh modifiée. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique du Gastrointestinal and Liver Disease Research Center (GLDRC) de l’Université des sciences médicales de Guilan. Le diagramme de flux de l’étude est vu dans la figure 1.

Figure 1

Diagramme de flux du recrutement et de l’examen des patients.

2.1. Analyse statistique

Les données ont été analysées par le test du chi-deux. Les données continues ayant une distribution normale sont présentées en moyennes ± SD, et les données catégorielles sont présentées en taux de fréquence et en pourcentage. Pour toutes les analyses statistiques, une valeur 𝑃 bilatérale <0,05 a été considérée comme significative.

3. Résultats

Dans cette étude, sur 454 patients hypothyroïdiens, 11 patients avaient un test sérologique positif pour la MC. Neuf d’entre eux (81,8%) étaient des femmes, et les deux autres étaient des hommes (18,2%). Six (54,5 %) des 11 patients souffraient d’hypothyroïdie manifeste et les 5 autres (45,5 %) d’hypothyroïdie subclinique. Six (54,5%) souffraient d’HT et 5 (45,5%) d’hypothyroïdie non auto-immune. Trois avaient une AGA-IgA positive et 8 une IgA-tTG positive. Tous les patients dont le test sérologique était positif ont subi une biopsie duodénale, à l’exception d’un patient. Parmi ces 10 patients, deux (0,4 %) ont présenté des changements histologiques de la maladie cœliaque dans l’intestin grêle (MARSH III), l’un avec une hypothyroïdie manifeste et l’autre avec une hypothyroïdie subclinique, tous deux avec une MC classique. Une patiente avec un test sérologique positif et une anémie ferriprive a eu une biopsie normale et a été classée dans la catégorie CD atypique. Sept patients avec un test sérologique positif et une biopsie normale n’avaient pas de plaintes gastro-intestinales et ont été classés comme ayant une MC potentielle (tableau 2).

4. Discussion

Pendant de nombreuses années, la sprue cœliaque a été définie par un ensemble de normes classiques pour le diagnostic. Cependant, la combinaison des données sérologiques, génétiques et histologiques a conduit à l’identification de trois autres classes de MC.

CDC atypique ou extra-intestinale, où les signes/symptômes gastro-intestinaux sont minimes ou absents et où un certain nombre d’autres manifestations sont présentes. La MC asymptomatique (silencieuse), où la muqueuse de l’intestin grêle est endommagée et où l’auto-immunité de la MC peut être détectée par sérologie, mais où il n’y a pas de symptômes. Latente, où les individus possèdent une compatibilité génétique avec la MC et peuvent également présenter une sérologie auto-immune positive qui présente une morphologie normale de la muqueuse et peut ou non être symptomatique .

Deux variantes de ce qui a été appelé la MC latente ont été identifiées : La MC était présente auparavant, généralement dans l’enfance ; le patient s’est complètement rétabli avec un régime sans gluten, restant  » silencieux  » même lorsqu’un régime normal a été réintroduit. Environ 20 % de ces patients continuent de présenter une maladie latente (asymptomatique avec une architecture villositaire normale) à l’âge adulte, tandis que les autres redéveloppent des degrés variables d’atrophie villositaire. La latence peut être transitoire, ce qui justifie un suivi régulier de ces patients. Une muqueuse normale a été diagnostiquée à une occasion antérieure lors de l’ingestion d’un régime alimentaire normal, mais la MC s’est développée plus tard .

Les patients présentant une MC potentielle n’ont jamais eu de biopsie compatible avec la MC, mais présentent des anomalies immunologiques caractéristiques de la maladie, telles qu’une immunoglobuline A positive contre l’endomysium, la transglutaminase tissulaire ou une augmentation des lymphocytes intraépithéliaux (IEL) dans l’intestin grêle .

Dans cette étude, la prévalence totale de la MC incluant classique, atypique et potentielle chez les patients hypothyroïdiens était de 2,4% et la prévalence de la MC classique chez les patients hypothyroïdiens était de 0,4%. Le taux de prévalence dans cette étude était donc inférieur à celui des autres études. La plupart des patients atteints de la MC souffraient d’une HT, mais il n’y avait pas de relation statistique significative entre la MC et l’HT ; cependant, dans l’étude de Hadithi et al. il y a une relation entre l’HT et la MC, ce qui résume la prévalence de la MC chez les patients hypothyroïdiens dans certaines études (Tableau 3). Inversement, il existe également une prévalence accrue de troubles immunitaires chez les patients atteints de la MC (tableau 4). La prédominance du sexe féminin a été observée chez les patients atteints de la maladie cœliaque, mais elle n’était pas significative (𝑃=0,626), cependant d’autres rapports montrent le rôle prédominant du sexe féminin dans cette maladie. Sur 454 patients hypothyroïdiens, 338 (74,4 %) présentaient une HT et les 116 autres (25,6 %) une hypothyroïdie non auto-immune. Les deux patients atteints de la MC présentaient une HT, l’un avec une hypothyroïdie subclinique et l’autre avec une hypothyroïdie manifeste. Cette constatation confirme l’association entre la MC et les maladies thyroïdiennes auto-immunes, mais il ne s’agissait pas d’une relation statistique significative (𝑃=0,408). Les deux patients ont tous présenté des plaintes gastro-intestinales (l’un avec des flatulences et l’autre avec des flatulences et de la diarrhée). Il est considérable que la plupart des 11 patients atteints de la maladie cœliaque, y compris les classiques, les atypiques et les potentiels, présentaient des symptômes mineurs ou n’en présentaient pas, et on peut en conclure que la MC tend à présenter des symptômes gastro-intestinaux mineurs ou asymptomatiques. On peut en conclure que la maladie coeliaque évolue vers la présentation de symptômes gastro-intestinaux mineurs ou asymptomatiques. À l’heure actuelle, il est considérable que de nombreux patients atteints de la MC soient asymptomatiques. L’âge moyen des patients atteints de la MC était de 43. 2,82 ans, ce qui est en accord avec les rapports précédents. Contrairement à d’autres études, dans cette étude, les patients atteints de la MC présentaient des IgA-tTG et des AGA positifs plus que des EMA positifs. Cependant, Hadithi et al. ont constaté que la plupart des patients atteints de la MC avaient un test EMA positif. Le premier article publié sur la maladie cœliaque en Iran est  » High prevalence of CD in apparently healthy Iranian blood donors  » (prévalence élevée de la maladie cœliaque chez les donneurs de sang iraniens apparemment sains), dans lequel 2000 donneurs de sang sains ont été évalués par le test EMA- IgA ; le résultat de cette étude montre que la prévalence de la maladie cœliaque est de 1 personne sur 400. Dans une autre étude, la prévalence de la MC chez les adultes de Sari a été évaluée en 2006 ; dans cette étude, 1438 personnes ont été testées pour les IgA-tTG et la prévalence minimale de la MC a été déterminée comme étant de 1 sur 120 personnes. La présente étude est la première étude en Iran qui détermine la fréquence de la MC chez les patients atteints d’hypothyroïdie. La prévalence totale de la MC (classique, atypique et potentielle) chez les patients hypothyroïdiens était de 2,4 %, et la prévalence de la MC classique chez les patients hypothyroïdiens était de 0,4 %. La plupart des patients ayant un test sérologique positif pour la MC avaient une HT (54,5%) et une hypothyroïdie manifeste (54,5%).

5. Conclusion

Le dépistage de la MC chez les patients à haut risque, tels que ceux atteints de maladies auto-immunes, est une stratégie raisonnable compte tenu de l’augmentation de la prévalence. Le traitement de la MC par un régime sans gluten devrait réduire les complications reconnues de cette maladie et apporter des bénéfices en termes de santé générale et peut-être d’espérance de vie. La MC et l’hypothyroïdie peuvent se présenter avec des symptômes non spécifiques. Il est donc nécessaire d’identifier et de traiter un trouble auto-immun coexistant afin de prendre en charge de manière adéquate le trouble primaire. Enfin, la disponibilité d’outils de dépistage sérologique et la possibilité de prévenir des complications telles que l’ostéoporose ou le lymphome chez des patients atteints de la MC non reconnus favorisent le dépistage de la MC chez les patients atteints d’HT, même en l’absence de symptômes. Le dépistage des groupes à haut risque tels que ceux atteints de maladies thyroïdiennes auto-immunes est une stratégie raisonnable.

Abréviations

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.

Contribution des auteurs

M. Mehrdad, F. Mansour-Ghanaei et S. Dodangeh ont participé à la conception de l’étude et à la collecte des données cliniques. F. Mansour-Ghanaei, F. Joukar et S. Dodangeh ont rédigé le manuscrit. F. Momhammadi et R. Mansour-Ghanaei ont collecté le matériel clinique. F. Joukar a effectué l’analyse statistique. Tous les auteurs ont lu et approuvé le document final.

Remerciements et financement

Nous tenons à remercier tous les personnels du Gastrointestinal and Liver Diseases Research Center (GLDRC) et le personnel de l’hôpital Razi qui nous ont aidés dans cette étude. Cette étude a été soutenue par le Centre de recherche sur les maladies gastro-intestinales et hépatiques, subvention no. Sh140/3/22887 10.