Tableau II.
Perméthrine crème 5%
Malathion solution 5%
2% à 10% de soufre dans le pétrolatum
10% de benzoate de benzyle
5% d’hexachlorure de gamma benzène
Crotamiton. crème à 10%
Huile d’arbre à thé australien
Ivermectine topique
Traitements systémiques
Ivermectine 200mcg/kg (et 250mcg/kg a également été rapporté) ; généralement, ce dosage est répété 1 semaine plus tard. Une thérapie combinée est également judicieuse (Voir Approche thérapeutique optimale. En dehors des Etats-Unis, des traitements ont également été rapportés avec des membres du groupe des benzimidazoles. Ce groupe comprend l’albendozole, le fenbendazole, l’oxfenbendazole, le mébendazole et le thiabendazole, qui sont tous des agents antiparasitaires à large spectre utilisés contre un large éventail de nématodes et de cestodes. L’albendazole et le thiabendazole ont tous deux été signalés comme étant efficaces pour la gale croûteuse, mais il serait prématuré de recommander leur utilisation à l’heure actuelle.
Un traitement unique avec l’un des éléments ci-dessus est souvent inadéquat et insatisfaisant.
Approche thérapeutique optimale pour cette maladie
Le traitement de la gale croûteuse commence par la perméthrine à 5%, mais il peut être nécessaire de commencer par l’utilisation d’agents kératolytiques tels que l’acide salicylique à 5 à 10% ou la pommade d’urée à 40% pour éliminer les croûtes épaisses. Dans ce cas, le scabicide topique sera répété deux nuits consécutives, puis toutes les semaines pendant une période pouvant aller jusqu’à trois semaines. Comme alternatives à la perméthrine, on peut utiliser l’hexachlorure de gamma benzène, le benzoate de benzyle lorsqu’il est disponible, le crotamiton ou le malathion. Des applications répétées de ces médicaments sont également invariablement nécessaires, et je recommande un traitement sur 2 nuits consécutives pendant 2 à 3 semaines consécutives. Une attention particulière doit être accordée au traitement des doigts et des orteils distaux, pour atteindre le matériel hyperkératosique sous les ongles, le cuir chevelu et toutes les zones de plis cutanés, des zones rétroauriculaires à la zone interglutéale.
Jusqu’au début des années 1990, le gamma benzène hexachoride était le traitement de choix. Les préoccupations liées à l’effet toxique de l’absorption ont entraîné une réduction de son utilisation aux États-Unis, mais c’est un médicament efficace de deuxième intention, en particulier chez les adultes.
L’ivermectine orale s’est avérée très efficace et je la considère désormais comme le traitement de choix de la gale croûteuse. Bien que certains auteurs indiquent que l’ivermectine est contre-indiquée chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 15 kg, il existe de nombreux rapports dans la littérature où ce médicament a été utilisé pour traiter des villages entiers contre l’onchocercose, et les nourrissons nés de mères traitées à l’ivermectine pendant leur grossesse ne semblaient pas présenter de problèmes. Je traiterais toujours avec la combinaison d’ivermectine et d’un des topiques.
Prise en charge du patient
La récidive de la gale croûteuse est fréquente. L’ivermectine doit être utilisée en association avec les scabicides topiques, et le traitement doit être poursuivi pendant plusieurs semaines. En raison du haut degré de contagion, le retour du prurit doit être traité de manière présomptive comme une gale. Les contacts familiaux doivent être traités, et dans le cas des patients institutionnalisés, les travailleurs de la santé ayant eu des contacts avec le patient index doivent être traités de manière prophylactique. Dans le cas des travailleurs de la santé non enceintes (infirmières, aides-soignantes, etc.), l’ivermectine semblerait être l’approche la plus simple.
Les fomites peuvent être plus problématiques avec la gale croûteuse qu’avec le type commun, en raison du grand nombre d’organismes et du nombre versé. Les draps, les taies d’oreiller, les vêtements doivent tous être lavés, nettoyés à sec ou pressés avec un fer à repasser, ou stockés dans un environnement sec pendant au moins 72 heures, au-delà du point de viabilité des acariens excrétés.
Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients
En cas de grossesse, ou de patients pédiatriques de moins de 15 kg, le médecin est confronté au dilemme de traiter avec un médicament systémique qui est contre-indiqué, ou d’utiliser uniquement des topiques, qui peuvent ne pas être efficaces. Je recommanderais l’utilisation répétée de plus d’un topique, parmi lesquels la perméthrine devrait toujours être utilisée en premier.