Guttmacher Institute

La question de savoir quand la vie commence est une question éternelle, débattue par les philosophes et les théologiens depuis des siècles, et probablement destinée à échapper à jamais au consensus. Cependant, sur la question distincte mais étroitement liée du moment où une femme est considérée comme enceinte, la communauté médicale est depuis longtemps claire : la grossesse est établie lorsqu’un œuf fécondé a été implanté dans la paroi de l’utérus d’une femme. Cette définition est essentielle pour faire la distinction entre un contraceptif qui empêche la grossesse et un abortif qui l’interrompt. Et sur ce point, la politique fédérale a longtemps été à la fois cohérente et en accord avec les scientifiques : Les médicaments et les dispositifs qui agissent avant l’implantation préviennent, plutôt qu’ils n’interrompent, la grossesse.

Au niveau des États, cependant, les définitions de la grossesse – généralement, dans le cadre de mesures plus larges adoptées pour réglementer l’avortement ou prescrire des sanctions pour l’agression d’une femme enceinte – varient considérablement. Certaines de ces lois stipulent que la grossesse commence à la fécondation, d’autres à l’implantation. Plusieurs utilisent le terme « conception », qui est souvent utilisé comme synonyme de fécondation mais qui, médicalement, est assimilé à l’implantation.

À ce jour, aucune de ces lois n’a été utilisée pour restreindre l’accès à l’éventail de méthodes contraceptives hormonales qui peuvent parfois agir entre la fécondation et l’implantation, mais de telles restrictions sont un objectif de longue date d’au moins certains militants anti-avortement et anti-contraception. Et bien que les tentatives d’imposer par voie législative la conviction que la grossesse commence à la fécondation aient été repoussées à plusieurs reprises (parfois de justesse) – la dernière fois par le Congrès en 1998 – le débat actuel sur la contraception d’urgence a ramené la question sur le devant de la scène une fois de plus.

Quand la grossesse commence-t-elle ?

Bien que répandues, les définitions qui cherchent à établir que la fécondation est le début de la grossesse vont à l’encontre de l’opinion de longue date de la profession médicale et de décennies de politique fédérale, articulée pas plus tard que pendant l’administration Bush. En fait, les experts médicaux – notamment l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – s’accordent à dire que l’établissement d’une grossesse prend plusieurs jours et n’est pas achevé tant qu’un ovule fécondé n’est pas implanté dans la paroi de l’utérus de la femme (en fait, selon l’ACOG, le terme « conception » signifie correctement implantation). Une grossesse n’est considérée comme établie que lorsque le processus d’implantation est terminé (voir encadré, page 8).

Le gouvernement fédéral a longtemps accepté cette définition de la grossesse et, par extension, ce qui constitue sa prévention. Par exemple, les règlements fédéraux conçus pour mettre en œuvre l’amendement Hyde – la disposition qui bloque l’utilisation de fonds publics pour payer les services d’avortement pour les femmes à faible revenu – stipulent que, bien que le financement ne soit pas disponible pour les avortements, il l’est pour les « médicaments ou dispositifs visant à empêcher l’implantation de l’ovule fécondé. »

Depuis les années 1970, le département de la santé et des services sociaux dispose d’une définition officielle de la grossesse afin d’établir certaines garanties lorsque des recherches financées par le gouvernement fédéral concernent des femmes enceintes. Au cours de la dernière semaine de mandat du président Clinton, son administration a publié une refonte des règles de longue date régissant la recherche impliquant des sujets humains. Peu après l’entrée en fonction du président Bush, son administration a suspendu ces règles et a réédité sa propre réglementation à la fin de 2001. Comme le règlement proposé par Clinton, cependant, les règles promulguées par l’administration Bush, qui restent en vigueur aujourd’hui, disent que la grossesse « englobe la période allant de l’implantation à l’accouchement. »

Évolution de la politique des États

Un examen des lois des États effectué en avril 2005 par l’Institut Alan Guttmacher a révélé que 22 États ont adopté une ou plusieurs lois définissant la « grossesse ». (Certains de ces États ont adopté une définition explicite de la grossesse, tandis que d’autres l’ont fait de manière implicite, en définissant soit le « fœtus », soit l' »enfant à naître »). Malgré le consensus médical clair et de longue date selon lequel la grossesse n’est pas établie avant l’implantation, 18 États ont adopté des dispositions fondées sur la notion que la grossesse commence à la fécondation ou à la conception (voir tableau). (Bien que nombre de ces lois utilisent le terme imprécis de « conception », toutes sauf cinq ne le définissent pas. Il est toutefois significatif que les cinq États qui définissent ce terme l’assimilent à la fécondation). Six États ont des dispositions définissant la grossesse comme commençant à l’implantation, bien que deux de ces États incluent également d’autres définitions.

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Ces dispositions se trouvent dans différents domaines des codes juridiques des États, notamment ceux qui établissent les exigences légales pour les services d’avortement (17 États), prescrivent les sanctions pour l’agression d’une femme enceinte (sept États) et restreignent la recherche sur le fœtus (un État). La plupart des 18 États ont plusieurs dispositions différentes, parfois à travers différents types de lois, et parfois même au sein d’une même section de la loi. L’Alabama, par exemple, a sept définitions dans son code de l’avortement – trois font référence à la conception et quatre à la fécondation. Et certains États semblent utiliser les termes conception, fécondation et implantation de manière interchangeable, même s’ils ont des significations et des significations médicales différentes. Par exemple, le code de l’avortement de la Louisiane et ses statuts concernant les agressions sur les femmes enceintes utilisent les trois termes, parfois dans une même définition.

Impliquer la contraception

Ce qui motive cet intérêt et cette activité n’est pas entièrement clair. Certes, il semblerait qu’il découle de la politique complexe de la question de l’avortement et de la campagne de longue date de certains militants anti-avortement visant à personnifier le fœtus et à le dépeindre, souvent en utilisant le langage comme un outil puissant, comme un bébé dès le moment de la fécondation (voir encadré, page 9). À cet égard, il est probable que les promoteurs des lois des États ne connaissaient pas le fonctionnement réel des différentes méthodes contraceptives et ne les visaient probablement pas directement. En fait, sur les 18 États qui définissent la grossesse comme commençant à la fécondation ou à la conception, 12 définissent l’avortement comme l’interruption d’une grossesse « connue ». De plus, deux de ces États (Arizona et Texas) excluent spécifiquement les contraceptifs de leur définition de l’avortement, même s’ils utilisent la fécondation comme point de départ de la grossesse ailleurs dans leurs lois.

D’autre part, de nombreux membres du mouvement anti-avortement comprennent clairement les modes d’action des méthodes contraceptives, en particulier les méthodes hormonales (voir encadré, page 10). En comprenant cela, ils doivent savoir que le résultat final de l’application d’une définition selon laquelle la grossesse commence à la fécondation impliquerait non seulement certaines méthodes hormonales, mais toutes.

Ceci est clairement une cause de malaise dans les rangs des opposants à l’avortement. Certains groupes, dont notamment le National Right to Life Committee, tentent d’éviter complètement la question, en disant qu’ils n’ont pas de position sur la contraception. Mais beaucoup, dont Concerned Women for America et le Secretariat for Pro-Life Activities de la Conférence des évêques catholiques des États-Unis, sont clairs et cohérents : Pour eux, la grossesse commence à la fécondation, et si ce « fait » implique la contraception, qu’il en soit ainsi. En 1981 déjà, Judie Brown, présidente de longue date de l’American Life League, a été très claire dans son témoignage devant une commission du Congrès : « Cependant, dès qu’un produit chimique ou un dispositif agit pour détruire l’œuf nouvellement fécondé, qui est une toute nouvelle vie, alors nous n’avons plus affaire à un contraceptif. Nous avons affaire à un avortement. »

Les opposants à l’avortement qui ont cherché à promouvoir ce point de vue pour piéger les contraceptifs ont souvent été publiquement rabroués au Congrès. Dans le cas le plus médiatisé, le Sénat a rejeté la législation introduite dans les premiers jours de l’administration Reagan qui a essayé d’utiliser une « conclusion » du Congrès que la vie commence à la conception comme un moyen de contourner la nécessité d’un amendement constitutionnel renversant Roe v. Wade et d’interdire l’avortement dans tout le pays. L’un des points les plus controversés de ce débat, outre la question évidente de l’opportunité pour un organe législatif de prendre de telles décisions morales et éthiques, était l’impact potentiel de cette conclusion sur de nombreuses formes de contraception couramment utilisées. Témoignant de l’impact potentiel de la législation, George Ryan, alors président de l’ACOG, a déclaré : « Je crois qu’il est réaliste de supposer que le stérilet et les pilules contraceptives orales à faible dose pourraient être considérés comme des abortifs et donc déclarés illégaux. » Après des mois de controverse, la mesure a été rejetée par l’ensemble du Sénat en 1982.

En 1998, lors de l’examen d’une mesure visant à inclure la couverture des services et fournitures contraceptifs dans la couverture d’assurance souscrite pour les employés fédéraux et leurs personnes à charge, le représentant Chris Smith (R-NJ) a proposé un amendement visant à exclure la couverture des « abortifs ». Au cours du débat houleux, le représentant de l’époque (et maintenant sénateur) Tom Coburn (R-OK) a cherché à « clarifier » la discussion, en insistant sur le fait que la mesure ne concernerait que les stérilets et la contraception d’urgence, mais pas tout type de contraceptifs oraux, malgré les déclarations claires de la Food and Drug Administration (FDA) selon lesquelles ils peuvent également agir après la fécondation pour empêcher l’implantation.

Le représentant Nancy Johnson (R-CT) s’est attaqué directement à la mesure, en rendant la science derrière la disposition, et la motivation de celle-ci, tout à fait claire : « N’y a-t-il pas de limite à la volonté de mon collègue d’imposer aux autres son concept du moment où la vie commence ? La conception est un processus. La fécondation de l’ovule fait partie de ce processus. Mais si cet œuf fécondé n’est pas implanté, il ne se développe pas….Pour ceux qui ne croient pas que la vie commence dès la fécondation, mais qui croient, en fait, que cet œuf fécondé doit être implanté, le monsieur impose son jugement quant au moment où la vie commence à cette personne et, ce faisant, lui refuse ce qui pourrait être le moyen de contraception le plus sûr à sa disposition. » L’amendement a été rejeté par 198 voix contre 222.

Implications pour la contraception d’urgence

Le débat actuel sur la contraception d’urgence a remis sur la place publique la question de la ligne de démarcation entre la prévention et la perturbation de la grossesse. Un produit conditionné spécifiquement pour être utilisé comme contraception d’urgence a été approuvé pour la première fois par la FDA en 1998 comme méthode de prévention de la grossesse ; l’agence a approuvé un deuxième produit de ce type, Plan B, un an plus tard. Dans un document de questions-réponses élaboré en 2004, la FDA a été explicite dans sa description du mode d’action du médicament : « Plan B fonctionne comme les autres pilules contraceptives pour prévenir la grossesse. Plan B agit principalement en empêchant la libération d’un ovule par l’ovaire (ovulation). Il peut empêcher l’union du sperme et de l’ovule (fécondation). Si la fécondation a lieu, Plan B peut empêcher l’ovule fécondé de se fixer dans l’utérus (implantation). » En bref, malgré la confusion entretenue par les opposants autour du mode d’action de la contraception d’urgence, le fonctionnement de la méthode dépend davantage du moment où, au cours du cycle menstruel mensuel d’une femme, elle est prise (et, plus précisément, si elle a ovulé) que du moment où elle a eu des rapports sexuels.

Pourtant, tentant de capitaliser sur cette confusion, certains défenseurs de l’avortement ont pris la déclaration de la FDA comme un aveu validant leur point de vue selon lequel, puisque la contraception d’urgence peut agir après la fécondation pour empêcher l’implantation, elle doit clairement être un abortif. Par exemple, les évêques ont demandé :  » En quoi est-ce une contraception ? Les femmes sont faussement amenées à croire que ces pilules sont de nature contraceptive. Mais l’un de leurs modes d’action courants et prévus est d’empêcher le développement de l’embryon, ce qui entraîne sa mort. »

Il reste à voir si les opposants à l’avortement chercheront à « activer » les lois étatiques existantes définissant la grossesse dans le but de restreindre l’accès à la contraction – ou chercheront à ajouter de nouvelles définitions dans ce but précis. Il est clair, cependant, qu’ils se sont attaqués directement à la contraception d’urgence, et qu’ils cherchent à la séparer des autres méthodes contraceptives, peu importe que la science dise le contraire.

Cet effort fait son apparition la plus publique dans la controverse qui fait rage pour savoir si et dans quelle mesure les pharmaciens doivent fournir la contraception d’urgence. Mais deux développements moins remarqués dans les États cette année méritent d’être soulignés. Tout d’abord, une mesure rendant obligatoire la couverture des contraceptifs dans les régimes d’assurance privés en Arkansas exclut spécifiquement la contraception d’urgence. De même, une mesure récemment adoptée en Indiana, qui charge l’État de demander au gouvernement fédéral d’élargir l’éligibilité aux services de planification familiale couverts par Medicaid, exclut « un médicament ou un dispositif destiné à interrompre une grossesse après la fécondation » de l’ensemble des services qui seraient couverts. L’impact final de cette disposition peut dépendre de l’utilisation du mot « intention », car il est clair que le mode d’action principal de la contraception d’urgence est d’agir avant la fécondation et que son intention n’est pas d’agir après ce point. Mais néanmoins, cette campagne a des implications inquiétantes pour la contraception d’urgence et, si elle est menée jusqu’à sa conclusion logique, pour la contraception en général.

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