Le trouble de l’usage des opiacés, qui fait 115 morts par jour par overdose aux États-Unis, est une maladie complexe et chronique, mais qui peut être traitée avec succès par des médicaments éprouvés. Et pourtant, l’un des médicaments les plus anciens et les plus efficaces pour traiter ce trouble – la méthadone – est hors de portée pour de nombreuses personnes, en grande partie à cause de lois fédérales dépassées.
Sur les trois médicaments approuvés par la Food and Drug Administration pour traiter le trouble de l’usage des opioïdes, la loi fédérale relègue seulement la méthadone à être dispensée dans des cliniques séparées, à l’écart du système général de soins de santé. Il n’est pas rare que les cliniques de méthadone se trouvent dans des endroits isolés et souvent inaccessibles par les transports publics, notamment dans les communautés rurales et suburbaines. Lorsque les personnes qui tentent de rompre une dépendance aux opioïdes ne peuvent pas se rendre quotidiennement dans une clinique de méthadone, elles ne peuvent pas obtenir de traitement.
Les deux autres médicaments approuvés par le gouvernement fédéral, la buprénorphine et la naltrexone, peuvent être prescrits et administrés dans des établissements de soins primaires, où le traitement peut avoir lieu dans le cadre d’un plan de soins cliniques global.
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La méthadone est généralement prise quotidiennement dans un cadre très structuré, une approche qui profite à de nombreux patients. Mais la méthadone ne devrait pas être traitée différemment des autres médicaments approuvés par la FDA pour le trouble de l’utilisation des opioïdes. Comme nous l’écrivons dans le New England Journal of Medicine, il est temps que le Congrès supprime cet obstacle au traitement et permette la prescription de la méthadone dans les établissements de soins primaires, ainsi que dans les cliniques autonomes existantes.
Seulement environ 20 % des Américains qui ont un trouble de l’utilisation des opioïdes sont traités avec de la buprénorphine, de la naltrexone ou de la méthadone, un pourcentage terriblement faible qui montre l’ampleur des obstacles au traitement que nous devons supprimer pour mettre fin à cette crise de santé publique. Le fait de restreindre la disponibilité de la méthadone à des cliniques désignées a contribué à ce manque de traitement.
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La méthadone est disponible sur ordonnance dans les cliniques de soins primaires au Canada depuis 1963, en Grande-Bretagne depuis 1968 et en Australie depuis 1970. Dans ces endroits, la méthadone est le traitement le plus couramment prescrit pour le trouble de l’usage des opioïdes, et elle n’est pas controversée car il a été démontré qu’elle est bénéfique pour le patient, l’équipe de soins et la communauté.
La méthadone fonctionne. Dans une étude de 2017 portant sur toutes les causes de décès chez les personnes souffrant d’un trouble de l’utilisation des opioïdes, celles qui recevaient ce médicament étaient un tiers moins susceptibles d’être décédées pendant la période d’étude que celles qui n’étaient pas traitées à la méthadone.
La méthadone est un opioïde synthétique qui réduit les envies et les symptômes de sevrage de l’héroïne et d’autres opioïdes. Développée en 1937 comme médicament contre la douleur, elle a été étudiée pour la première fois comme traitement de la dépendance à l’héroïne dans la ville de New York dans les années 1960.
Dans les années 1970, le système d’administration de la méthadone que nous connaissons aujourd’hui avait été entièrement développé. Les patients se rendent dans une clinique désignée, généralement tous les jours, prennent de la méthadone sous observation et reçoivent des soins spécialisés et très structurés, notamment des conseils et des tests de dépistage de drogues périodiques.
Le modèle de clinique de méthadone a été gravé dans la loi aux États-Unis en 1974, lorsque le Congrès a adopté la loi sur le traitement de la dépendance aux stupéfiants. La réglementation autour de la méthadone, motivée par les craintes d’overdose accidentelle et de détournement, a évolué de telle sorte que les médecins de soins primaires n’ont presque jamais délivré de traitement à la méthadone. La stigmatisation et une mentalité de « pas dans ma cour » ont entraîné le placement d’un nombre assez important de cliniques de méthadone dans des endroits difficiles à atteindre pour beaucoup.
La dernière fois que le Congrès a élargi l’accès aux médicaments pour le trouble de l’utilisation des opioïdes dans les soins primaires, c’est lorsqu’il a adopté la loi sur le traitement de la toxicomanie de 2000. Il a permis aux médecins de prescrire et d’administrer la buprénorphine dans leur cabinet, rendant ce médicament plus accessible à des milliers de patients. Mais les obstacles à la délivrance de la méthadone restent intacts.
La méthadone a sauvé de nombreuses vies et pourrait en sauver beaucoup d’autres. Plusieurs études ont montré que le traitement à la méthadone dans un contexte de soins primaires est à la fois faisable et réussi. Dans de rares cas, il a été autorisé dans les cabinets de soins primaires. Notre expérience à Boston sur une période de 10 ans avec un nombre limité de patients qui ont reçu un traitement à la méthadone dans un cadre de soins primaires après avoir été stables dans une clinique de méthadone a été excellente, sans aucun incident indésirable.
Nous demandons au Congrès d’autoriser le traitement à la méthadone dans un cadre de soins primaires, ainsi que dans des cliniques spéciales de méthadone. Ce ne serait qu’un début. Nous devons également améliorer la formation des médecins sur le trouble de l’usage des opioïdes, créer des incitations à prescrire des médicaments pour le traiter et intégrer le traitement dans les modèles de soins existants.
Du gouvernement fédéral aux partenaires communautaires, nous sommes tous désespérément à la recherche de solutions pour endiguer l’épidémie d’opioïdes. Augmenter la disponibilité des médicaments qui peuvent traiter efficacement le trouble de l’usage des opioïdes – y compris la méthadone – sera essentiel si nous voulons réussir à sauver des vies.
Jeffrey Samet, M.D., est le chef de la médecine interne générale au Boston Medical Center et professeur de médecine à la Boston University School of Medicine. Michael Botticelli est le directeur exécutif du Grayken Center for Addiction du Boston Medical Center. Monica Bharel, M.D., est commissaire du département de la santé publique du Massachusetts.