Implants cochléaires et autres dispositifs auditifs implantables

Timothy C. Hain, MD. – Dernière modification de la page : 26 juillet 2020

Un développement récent passionnant est une capacité à fournir l’audition à certaines personnes atteintes de surdité bilatérale par l’implantation d’un dispositif qui stimule directement le nerf auditif (en fait le ganglion spiral). Bien que ce dispositif ne soit généralement pas considéré comme une « aide auditive », il remplit la même fonction pour les personnes souffrant d’une grave déficience auditive touchant les deux oreilles. Au moment de la rédaction de cette section, trois sociétés fabriquent des implants : Advanced Bionics, Med-El et Cochlear Ltd. Généralement, une électrode est enfilée dans la cochlée, souvent via la fenêtre ronde.

Implant cochléaire d’un patient du cabinet du Dr Hain à Chicago.	Tomodensitométrie axiale d’une électrode d’implant cochléaire

Les implants cochléaires ne remplacent pas complètement une oreille normalement entendante,et au mieux, peuvent permettre à une personne auparavant totalement sourde de comprendre une conversation au téléphone. Les ensembles d’implants cochléaires, comprenant l’appareil, la chirurgie et la rééducation, sont beaucoup plus coûteux que les prothèses auditives (environ 45 000 $), mais lorsqu’ils sont indiqués, ils sont parfois couverts par l’assurance, contrairement à la situation habituelle pour les prothèses auditives. L’appréciation de la musique n’est pas du tout normale après un IC, mais plutôt les patients avec un IC  » Les patients avec un IC avaient des difficultés avec la perception de la hauteur et du timbre.  » (Riley et al, 2018). En d’autres termes, les pianistes classiques qui deviennent sourds ne retrouveront probablement pas des capacités musicales normales après un IC.

En ce qui concerne le rapport coût-efficacité des implants cochléaires, Lammers et al (2011) ont signalé qu’il varie considérablement et que davantage de données sont nécessaires pour parvenir à une conclusion ferme. Cela ne parle pas très bien de la rentabilité des implants – s’ils étaient très efficaces, il n’y aurait pas d’argumentation. Nous observons qu’aux États-Unis, les implants cochléaires sont généralement posés chez des personnes disposant de ressources financières particulières – elles peuvent être très riches, très bien assurées, ou bien elles sont indigentes, peut-être sous Medicaid, et le coût est payé par des programmes gouvernementaux. Évidemment, la grande majorité des personnes au milieu sont laissées de côté.

On trouve ici un historique de la contribution des patients. Des améliorations remarquables des performances ont été accomplies depuis 1980.

Indications des implants cochléaires

Les implants cochléaires sont des dispositifs très coûteux, qui sont souvent pris en charge par l’assurance maladie. Le fait de réaliser davantage d’implants cochléaires profite aux patients, aux chirurgiens et aux fabricants d’IC. Cela ajoute au coût des soins de santé, et généralement, on accorde très peu d’attention au rapport coût/bénéfice d’un IC.

Depuis 2017, l’assurance paierait la plupart des IC si les deux oreilles sont très sourdes. Le fait que l’assurance paie pour un IC est appelé « indiqué ».

À moins d’être indépendamment riche, on souhaite que son implant cochléaire soit « indiqué » pour que l’assurance couvre le coût extrêmement élevé. À l’heure actuelle (2018), cela signifie que l’on doit être « non appareillable », c’est-à-dire que les appareils auditifs ne fournissent pas une audition suffisante pour comprendre la parole. Grosso modo, la « non-assistance » est évaluée selon la règle du 50-50 – plus de 50 dB de baisse et moins de 50 % de reconnaissance des mots. La plupart des gens sont pires que cela — ils ont une baisse de 70 dB dans chaque oreille.

Ce qui est considéré comme  » non appareillable  » est déterminé par les différents organismes d’assurance :

Les critères de Medicare sont fixés à une reconnaissance des mots de 40 %.

« Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont déterminé ce qui suit : Les preuves sont suffisantes pour conclure que l’implantation cochléaire est raisonnable et nécessaire pour le traitement de la perte auditive bilatérale pré- ou postlinguistique, neurosensorielle, modérée à profonde chez les personnes qui démontrent un bénéfice limité de l’amplification. Le bénéfice limité de l’amplification est défini par des scores de test de ≤ 40% de correction dans la condition d’écoute la mieux aidée sur des tests enregistrés sur bande de la cognition de phrases ouvertes. »

Nous pensons que Medicare a fait une erreur typographique ici – -le mot « cognition » devrait être autre chose — peut-être l’achèvement, car nous ne pensons pas que l’on puisse mesurer la « cognition ».

Le coût initial très élevé de ces dispositifs (similaire au coût très élevé de certains types de chimiothérapie anticancéreuse), combiné au bénéfice limité de ces dispositifs (c’est-à-dire qu’il est merveilleux d’entendre à nouveau, mais aucune vie n’est sauvée ici), donne lieu à des questions éthiques intéressantes, ainsi qu’à des situations d’assurance intéressantes. On peut se demander – si les ressources monétaires consacrées aux soins de santé sont fixes – si un montant donné de 50 000 dollars doit être dépensé pour un implant cochléaire ou pour des médicaments contre le VIH ? Ou peut-être pour des soins en maison de retraite ? Encore une fois, aucune vie n’est sauvée par les implants cochléaires. Il pourrait certainement y avoir d’énormes différences d’opinions, dans un monde où les prestations de soins de santé sont rationnées.

En ce qui concerne les situations intéressantes en matière d’assurance, supposons qu’une personne qui ne peut pas se permettre une assurance qui paierait un IC, soit « aidée » par un programme caritatif, ou peut-être même un établissement de soins de santé, qui lui achète une assurance, qui pourrait ensuite être utilisée pour acheter un implant. Le patient, l’établissement de soins de santé et les fournisseurs de dispositifs en bénéficient tous, mais la compagnie d’assurance pourrait ne pas être enthousiasmée par cette tactique.

Une autre « faille » ici est que l’évaluation des problèmes de reconnaissance vocale qui pourraient indiquer un IC nécessite une coopération. On pourrait imaginer qu’une personne, espérant que son IC sera indiqué, ne coopère pas pleinement à un test auditif. En d’autres termes, le critère de reconnaissance vocale de 40% est vulnérable aux personnes qui pourraient tirer profit de la fraude. Comme la qualification de l’IC par Medicare est assez floue, il y a de la place pour des approches créatives de la part des institutions ou des cliniciens.

Implants cochléaires chez les personnes âgées

Bien sûr, le bénéfice pour la société en termes d’années d’audition, est puissamment plus important lorsqu’un enfant de 2 ans est implanté par rapport à une personne de 98 ans. En général, cependant, ce calcul n’est pas fait, peut-être en raison d’un dégoût pour l’imposition de limites aux dépenses de santé. Il est souvent souligné que si les coûts des soins de santé ne sont pas autorisés à augmenter sans limite, des personnes mourront. L’auteur de cette page ne conteste pas cette assertion, mais il ne semble pas raisonnable de laisser quoi que ce soit croître sans limite.

On pourrait également se demander si les IC fonctionnent aussi bien chez les personnes âgées que chez les jeunes. On s’attendrait à ce que les jeunes s’en sortent mieux.

Étrangement donc, Garcia-Iza et al (2018) ont récemment rapporté que « Cette étude montre que l’implantation cochléaire chez les personnes âgées est aussi sûre, utile et valable que chez les jeunes adultes ». Donc, au moins d’après ces données, il semble que l’IC « fonctionne » chez les personnes âgées, bien qu’il y ait vraisemblablement moins d’années pour en profiter comme chez les très jeunes.

Implants cochléaires chez les personnes ayant une cochlée ossifiée

Une cochlée ossifiée est une cochlée oblitérée par l’os. On pourrait penser que les personnes dont les canaux de la cochlée sont remplacés par de l’os ne sont pas de très bons candidats pour l’IC, car il ne devrait y avoir aucun moyen d’introduire l’électrode dans le morceau d’os qui a remplacé l’oreille interne. Comme on peut s’y attendre, l’IC ne fonctionne pas aussi bien chez les personnes dont la cochlée est ossifiée (Yan et al, 2018).

Implants cochléaires bilatéraux vs unilatéraux.

Il est naturel de penser que si un implant est bon, deux doivent être meilleurs. Certainement si l’on est chirurgien, deux implants signifient deux fois plus d’affaires par personne. D’un autre côté, quel est le bénéfice d’un deuxième implant ? Quel est le risque d’un deuxième implant ? En outre, il est plus efficace d’un point de vue logistique de faire deux implants en même temps (par exemple Trinidade et al, 2017)

Notre pensée à ce sujet est que c’est généralement une mauvaise idée d’avoir des implants bilatéraux. Notre logique va comme suit.

1. Les implants sont extrêmement coûteux.
2. Le bénéfice de passer de la surdité totale, à l’audition avec une seule oreille, est gigantesque.
3. Le bénéfice de passer de l’audition avec une seule oreille, à l’audition avec les deux oreilles est faible.
4. Il y a de bien meilleures utilisations de l’argent des soins de santé que de dépenser une très grande quantité d’argent pour un petit bénéfice. On peut dépenser l’argent pour sauver plus de vies (par exemple, les crises cardiaques ou le cancer) à titre d’exemple.

Un autre argument est que si le bénéfice de deux implants est relativement faible, le risque de faire deux implants double. On a deux fois plus de risques d’infection, de vertiges, etc. On peut donc aussi se demander si quelqu’un qui a beaucoup d’argent de côté, et qui est sourd des deux côtés, devrait raisonnablement acheter un deuxième IC.

Des implants cochléaires pour des personnes qui n’ont pas besoin d’implants

On observe une tendance à utiliser des implants cochléaires chez des personnes qui ne sont pas « non appareillables ». Par exemple, les personnes qui ont déjà un implant et qui souhaitent en avoir un deuxième. En Allemagne, les implants ont été utilisés pour des surdités unilatérales, c’est-à-dire des personnes ayant une bonne audition d’une oreille (Jacob et al, 2011). Les résultats sont rapportés comme montrant des « avantages » par rapport aux alternatives telles que le CROS et les implants osseux tels que le BAHA (Arndt et al, 2017).

Nous sommes dubitatifs quant au fait que le rapport coût/bénéfice d’un implant cochléaire pour une surdité unilatérale soit raisonnable : En général, les coûts des implants sont très élevés, et les avantages des implants dans la SSD sont faibles, et à notre avis, les ressources médicales/sociales seraient mieux dépensées ailleurs. En d’autres termes, nous ne pensons pas que les fonds publics devraient financer ces dispositifs chez des personnes qui entendent bien d’une oreille. Nous sommes particulièrement préoccupés par le potentiel d’abus lorsqu’il y a des mandats de « couverture » et des subventions pour l’assurance. Cela nous semble être une façon sournoise de forcer le public à payer pour un traitement très coûteux dont les bénéfices sont relativement faibles. Bien sûr, les riches indépendants font partie d’une autre catégorie et ils peuvent faire ce qu’ils veulent tant qu’ils le paient eux-mêmes. Heureusement, le marché potentiel est petit.

Nous pensons également que l’appareil auditif CROS pour la surdité unilatérale est un bien meilleur choix que l’implant cochléaire car il est loin d’être aussi invasif. Nous ne pensons pas que les appareils dont le coût diffère d’un ou deux ordres de grandeur doivent être mis sur un pied d’égalité en ce qui concerne le coût. Il devrait toujours y avoir une prise en compte des coûts et des avantages.

Occasionnellement, les patients obtiennent une IC pour les acouphènes. Cela est généralement proposé lorsqu’il y a une perte auditive profonde d’un côté, et des acouphènes sévères qui l’accompagnent. L’opinion générale est que l’IC fonctionne pour des acouphènes de ce type. La difficulté est de faire payer l’IC par l’assurance, car les compagnies d’assurance sont rarement prêtes à payer une IC chez une personne qui entend avec l’autre oreille.

Plus d’informations sur les implants cochléaires sont disponibles sur les sites suivants :

Complications des implants cochléaires:

Les implants cochléaires ont parfois des complications. Dodson a rapporté un taux de complication global de 9,3 %, dont 59 % sont dus à une défaillance du dispositif (Dodson et al, 2007).

• Il peut y avoir des mésaventures mécaniques lors de l’insertion de l’implant
  • L’implant peut se retrouver dans la mauvaise partie de l’oreille — dans la scala vestibuli plutôt que dans la scala tympani.
  • L’implant peut finir par se  » replier  » — cela se produit dans environ 2 % des cas. Alors deux jeux d’électrodes cartographient le même endroit dans la cochlée.
• La méningite est une complication rare mais grave.
• L’audition peut continuer à se détériorer après la pose de l’implant(Barbara et al, 2003), peut-être en raison de la cicatrisation ou de la dégénérescence nerveuse.
• Les fuites de LCR sont également des complications, généralement autour de l’évidement du récepteur/stimulateur (Dodson et al, 2007). Elles sont traitées par une réparation opératoire.
• Les implants cochléaires sont TRÈS coûteux.

Echec et réimplantation

Lane et al (2019) ont discuté de l’échec et de la réimplantation. Ils déclarent : « Un total de 804 implantations cochléaires a été examiné auprès de trois fabricants. Le taux de réimplantation institutionnel était de 2,9% par rapport au taux groupé de 6,0% calculé à partir de l’analyse documentaire. Les échecs médicaux ont représenté 0,5 % de l’ensemble des échecs, les échecs du dispositif ont représenté 1,6 % et les échecs non concluants ont représenté 0,7 %. L’analyse de survie a révélé une différence significative entre les fabricants. Un meilleur taux d’échec du dispositif a été noté dans la population adulte (0,8 %) par rapport à la population pédiatrique (2,8 %). »

Le vertige post implantation cochléaire est fréquent.

Nous avons une discussion séparée de ce problème ici.

Autres dispositifs auditifs implantables

Le BAHA (bone attached hearing aid) est un excellent dispositif implantable pour les personnes qui ont soit principalement une surdité de transmission, soit une bonne audition sur l’oreille opposée. Il existe plusieurs autres dispositifs similaires.

Il existe également un dispositif qui est implanté dans l’oreille moyenne, ce qui revient à implanter la partie haut-parleur de l’aide auditive. Ce dispositif, le Symphonix Vibrant Soundbridge, est principalement utilisé pour les personnes qui ne supportent pas les appareils auditifs classiques. Il permet d’éviter l’effet d' »occlusion » et le larsen. Ces appareils présentent souvent des problèmes mécaniques. Le Vibrant Soundbridge est désormais disponible aux États-Unis auprès de MED-EL Corporation.

L’implant auditif du tronc cérébral (IAC) est principalement utilisé pour les personnes atteintes de surdité  » nerveuse « , comme les personnes atteintes de neurofibromatose. Il offre une qualité sonore similaire à celle d’un implant cochléaire monocanal (c’est-à-dire une conscience des sons, mais pas la compréhension de la parole).

Sécurité IRM des implants cochléaires :

• Les implants cochléaires avec aimants amovibles sont approuvés pour les patients subissant une IRM à 1,5 Tesla après retrait de l’aimant.
• Les implants cochléaires MED-EL PULSAR, SONATA, CONCERT et CONCERT PIN peuvent être utilisés chez les patients subissant une IRM à 1,5 Tesla avec application d’un bandage de protection.
• L’implant MED-EL COMBI 40+ peut être utilisé dans les systèmes de RM à 0,2 Tesla.
• Les implants fabriqués à partir de matériaux non magnétiques et non conducteurs sont sans danger pour la RM.