Incisions cardiothoraciques

Les cicatrices cardiothoraciques sont fréquemment rencontrées dans les ECOS et dans les salles, il est donc utile de savoir comment les décrire et à quels types de chirurgie chaque type de cicatrice est associé.

Cet article décrit les types d’incisions cardiothoraciques suivants :

• Sternotomie médiane
• Toracotomie antérolatérale
• Toracotomie postérolatérale
• Clamshell
• Sous-claviculaire
• Incisions de drain thoracique
• Vidéo.thoracoscopique (VATS)

Sternotomie médiane

Une sternotomie médiane s’étend de l’échancrure sous-sternale à l’apophyse xiphoïde. C’est l’incision cardiothoracique la plus couramment pratiquée.

Indications

Une sternotomie médiane peut être réalisée pour une variété d’interventions chirurgicales cardiaques. Il s’agit notamment de la chirurgie valvulaire ouverte (le plus souvent aortique ou mitrale), du pontage aorto-coronarien (PAC), de la transplantation cardiaque ou des opérations réalisées pour la correction de défauts cardiaques congénitaux.

Informations complémentaires

Il est utile de savoir qu’un patient présentant une cicatrice de sternotomie médiane peut avoir subi à la fois une procédure de PAC et une intervention valvulaire au cours de la même opération. Les patients présentent couramment une double pathologie et subiront des examens approfondis (c’est-à-dire une échocardiographie, une angiographie par tomodensitométrie) avant l’opération afin d’identifier toute anomalie coïncidente qui peut être prise en charge au cours de la même opération.

Une sternotomie médiane nécessite de couper le sternum, et donc après l’opération, il est suturé à nouveau à l’aide de fils métalliques qui peuvent être visualisés sur une radiographie du thorax. Vous pouvez également être en mesure de voir des drains thoraciques in situ si le patient a subi une intervention chirurgicale récemment, ou des preuves de la pathologie sous-jacente (par exemple, une valve métallique).

Le pontage aorto-coronarien (PAC) est l’une des indications les plus courantes pour effectuer une sternotomie médiane. Si, à l’examen clinique, vous soupçonnez qu’un patient a déjà subi un pontage aorto-coronarien, il est utile de rechercher d’autres signes de l’intervention pour étayer votre impression. Des cicatrices de prélèvement de veine peuvent être visibles sur les jambes si des greffes de veine saphène ont été utilisées, mais généralement les artères mammaires internes sont utilisées, ce qui signifie que le patient n’aura pas nécessairement de cicatrices de prélèvement. N’oubliez pas que les artères mammaires internes se ramifient à partir de l’artère sous-clavière pour alimenter la paroi thoracique antérieure, et sont donc facilement accessibles pour être réacheminées pour l’alimentation des artères coronaires distales aux blocages.

Bien que la sternotomie médiane classique s’étende de l’échancrure sous-sternale à l’apophyse xiphoïde, une  » mini-sternotomie  » peut être réalisée pour le remplacement de la valve aortique. Il s’agit d’une incision plus petite qui s’étend de l’échancrure sous-sternale au 3e ou 4e espace intercostal et qui se présente généralement sous la forme d’un J vers la droite.

Les approches mini-invasives sont de plus en plus courantes dans les centres spécialisés et sont de plus en plus appliquées aux procédures de CABG et de valve au lieu de la sternotomie médiane classique (bien que celle-ci puisse encore être favorable dans les cas plus complexes). Ces types d’approches mini-invasives peuvent également être utilisés pour des interventions qui ne nécessitent qu’un accès aux oreillettes, par exemple pour la correction des communications interauriculaires, les procédures de labyrinthe chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire et la résection de myxomes auriculaires. Les incisions de thoracotomie antérolatérale droite (voir ci-dessous) sont généralement utilisées dans la chirurgie valvulaire à accès minimal.

Thoracotomie

Deux grands types de thoracotomie existent : la thoracotomie postérolatérale et la thoracotomie antérolatérale. Les deux sont utilisés pour accéder aux poumons et à l’espace pleural, l’approche postéro-latérale étant la référence pour un accès optimal. Chacune peut être droite ou gauche, selon le côté auquel il faut accéder.

La thoracotomie postérolatérale est une incision allant de la ligne médiane du rachis à la ligne axillaire antérieure. Cette incision dissèque le latissimus dorsi, le serratus anterior, les rhomboïdes et les muscles trapèzes.

Une thoracotomie antérolatérale est une incision qui s’étend de la ligne axillaire moyenne au bord sternal latéral. Cette incision dissèque les muscles grand pectoral et serratus anterior.

Indications

Une thoracotomie peut être réalisée pour une lobectomie, dans laquelle un lobe doit être réséqué pour une tumeur maligne, une infection localisée récurrente (par exemple chez les patients atteints de bronchectasie ou de mucoviscidose), un traumatisme ou un infarctus. Si plus d’un lobe ou d’une structure locale (y compris le diaphragme, la plèvre ou le péricarde) sont impliqués dans une tumeur maligne ou une infection étendue, il peut également être utilisé comme accès pour réaliser une pneumonectomie plus étendue de plusieurs lobes. Elle peut également être utilisée à des fins diagnostiques pour réaliser une biopsie pulmonaire ouverte, ainsi qu’à des fins thérapeutiques pour la réduction du volume pulmonaire ou la bullectomie chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), et la pleurectomie pour les pneumothorax ou les épanchements récurrents. Les transplantations pulmonaires simples sont généralement réalisées par une incision de thoracotomie (tandis que les transplantations pulmonaires doubles utilisent une « incision en coquille », comme indiqué ci-dessous). Une incision de thoracotomie antérolatérale droite peut être utilisée dans le cadre d’une chirurgie cardiaque mini-invasive.

Informations complémentaires

Afin d’obtenir une exposition adéquate, il est préférable de demander aux patients de lever le bras lors de l’inspection au cours d’un examen respiratoire ou cardiovasculaire pour éviter de manquer ces cicatrices.

Si une cicatrice de thoracotomie est présente, il est utile d’examiner attentivement la présence de toute cicatrice supplémentaire. Lorsqu’une œsophagectomie est réalisée, des incisions de laparotomie et de thoracotomie (et éventuellement une incision du cou, selon le type d’opération) sont utilisées pour accéder à l’œsophage.

L’auscultation du thorax du côté où se situe la thoracotomie peut fournir des indices sur l’indication de l’incision. Les opérations de lobectomie et de pneumonectomie se traduisent par une note de percussion sourde et des bruits respiratoires réduits/absents. Cela peut être localisé ou étendu à l’ensemble de l’hémithorax en fonction de l’étendue de la résection.

Incision en coquille

L’incision en coquille peut également être connue sous le nom de thoracotomie bilatérale antérolatérale ou de sternotomie transversale. Il s’agit d’une forme curviligne en  » W  » qui s’étend sur la partie antérieure du thorax à partir de la ligne axillaire moyenne de chaque côté et qui est située dans le pli sous-mammaire.

Indications

L’incision en coquille permet une exposition complète de la cavité thoracique (cœur, médiastin et poumons) et peut donc être utilisée pour une variété de procédures nécessitant un accès bilatéral. Cela inclut les lésions thoraciques traumatiques étendues ainsi que toute pathologie pour laquelle une thoracotomie des deux côtés serait indiquée (par exemple, transplantation bilatérale, tumeur maligne).

Informations complémentaires

En raison de sa localisation dans le sillon sous-mammaire, la cicatrice en coquille est souvent partiellement cachée par les seins chez les femmes. Bien que cela soit avantageux pour les patients à des fins esthétiques, elle peut être difficile à repérer lors des examens.

La transplantation pulmonaire bilatérale est une indication classique de l’incision en coquille lors des examens cliniques. Si vous soupçonnez que l’incision a été réalisée pour une transplantation, il est utile de commenter la présence ou l’absence de complications liées à la transplantation pulmonaire. Cela peut inclure des signes d’utilisation d’immunosuppresseurs (tels que des ecchymoses ou un aspect cushingoïde dus à l’utilisation de stéroïdes, et des tremblements ou une hypertrophie gingivale dus à l’utilisation de ciclosporine), des signes d’infection et des signes de rejet ou d’échec de la transplantation.

Il existe de nombreuses indications différentes pour une transplantation pulmonaire, notamment la mucoviscidose, la bronchectasie, la BPCO et la fibrose pulmonaire. Des indices peuvent être présents comme la coloration du goudron dans la BPCO et le clubbing chez les patients atteints de fibrose.

Incision sous-claviculaire

Une incision sous-claviculaire implique généralement une incision de 4 à 5 cm située dans la région sous-claviculaire gauche. Elle indique presque toujours l’insertion d’un stimulateur cardiaque, le stimulateur lui-même étant généralement palpable sous l’incision.

Indications

Un stimulateur cardiaque est inséré pour détecter et corriger les troubles du rythme (par ex.par exemple, la fibrillation auriculaire, le syndrome du sinus malade, le bloc auriculo-ventriculaire et l’insuffisance cardiaque). Les stimulateurs cardiaques peuvent également avoir une fonction supplémentaire de défibrillateur pour les patients présentant un risque d’arythmie ventriculaire, afin de prévenir la mort cardiaque subite.

Informations complémentaires

En termes de structure, les stimulateurs cardiaques se composent d’un générateur (une batterie au lithium enfermée dans un boîtier inerte en titane) qui se trouve dans la poche sous-cutanée située sous le site de l’incision, lequel est relié à des sondes transveineuses qui sont enfilées dans la veine sous-clavière et dans une ou plusieurs cavités du cœur. Il existe trois principaux types de stimulateurs cardiaques en fonction des cavités alimentées : simple chambre (un fil du stimulateur à l’oreillette droite (AR) ou au ventricule droit (VD)), double chambre (2 fils du stimulateur à l’AR et au VD) et triple chambre (3 fils du stimulateur à l’AR, au VD et au VG). Un CXR peut être obtenu pour visualiser le nombre de fils présents.

Notez que les stimulateurs cardiaques triple chambre peuvent également être appelés stimulateurs biventriculaires car il y a des fils dans chaque ventricule. Ces stimulateurs sont utilisés pour la  » thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) « , un traitement indiqué chez certains patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

Autres incisions cardiothoraciques

Les cicatrices suivantes ne sont pas situées dans des positions classiques, elles sont donc importantes à considérer si vous rencontrez une cicatrice cardiothoracique qui ne rentre pas dans les catégories ci-dessus.

Incisions de drain thoracique

Les drains thoraciques peuvent être utilisés pour drainer un site chirurgical en postopératoire (par exemple chez un patient post-CABG), ou de manière thérapeutique pour des conditions telles qu’un pneumothorax afin de drainer la cavité pleurale.

Pour un pneumothorax, les drains thoraciques seront classiquement placés dans le  » triangle de sécurité  » afin de prévenir les dommages structurels locaux. Rappelez-vous que les limites du triangle de sécurité sont le bord antérieur du latissimus dorsi, le bord latéral du grand pectoral, la base de l’aisselle et le 5e espace intercostal.

Incisions de chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS)

La VATS est une  » chirurgie en trou de serrure  » à l’intérieur du thorax. Habituellement, deux ou trois petites incisions de ~2 cm (sites portuaires) sont pratiquées dans le thorax, afin de permettre l’insertion du thoracoscope (caméra) et des instruments chirurgicaux nécessaires à la manipulation des tissus.

Une variété de procédures thoraciques peut être réalisée par VATS. Les indications possibles comprennent la biopsie et/ou l’ablation de masses suspectes, la pleurodèse pour un épanchement pleural récurrent ou un pneumothorax. Elle peut également permettre l’accès aux ganglions lymphatiques médiastinaux pour une biopsie ou une ablation.

La chirurgie mini-invasive réduit le besoin de division musculaire et de fracture iatrogène des côtes pour permettre l’accès au thorax, améliorant le temps de récupération par rapport à la chirurgie thoracique ouverte.

Réviseur

Mr Sunil Bhudia

Chirurgien cardiothoracique à l’hôpital Harefield

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