Lésion du nerf axillaire : un problème urgent

Le nerf axillaire fournit à la fois une innervation motrice et une sensation au bras supérieur. Une lésion de ce nerf, telle que décrite par Chris Mallac, présente des déficits importants chez les athlètes pratiquant des sports de contact.

La lutte – Jeux du Commonwealth de Gold Coast 2018 – Victoire de l’Indien Kumar Sushil. REUTERS/Athit Perawongmetha

Les athlètes qui pratiquent des sports de contact tels que le football, le rugby, le hockey sur glace et la lutte, sont particulièrement vulnérables aux blessures du nerf axillaire(1,2). Les mécanismes courants de blessure sont les chutes, les luxations de l’épaule, les coups portés au bras et la compression. Vulnérable lors de toute intervention chirurgicale à l’épaule, la lésion iatrogène du nerf axillaire reste une complication sérieuse de la chirurgie de l’épaule.

Anatomie

Le nerf axillaire est issu des racines nerveuses spinales C5 et C6, et naît de la face latérale du cordon postérieur du plexus brachial(3). Il se dirige latéralement et inférieurement (à côté du nerf radial) et en avant du muscle subscapulaire (voir figure 1). Il passe ensuite dorsalement dans l’espace quadrilatéral, juste sous l’articulation de l’épaule. Le muscle subscapulaire et la capsule de l’articulation forment le bord supérieur ; le col chirurgical de l’humérus le bord latéral ; la longue tête du triceps le bord médial ; et le muscle teres major le bord inférieur.

Après avoir traversé postérieurement l’espace quadrangulaire, le nerf axillaire se divise en branches antérieure et postérieure. La branche postérieure, plus courte, alimente les fibres musculaires du deltoïde, plus postérieures, et le teres minor(4). Elle donne également naissance au nerf cutané latéral supérieur et alimente la peau au-dessus du deltoïde.

La branche antérieure du nerf axillaire innerve les parties antérieure et moyenne du muscle deltoïde, ainsi que la capsule articulaire de l’épaule(5). Dans 65% des épaules, le nerf axillaire se divise en branches antérieure et postérieure dans l’espace quadrangulaire. Dans les 35% restants, le nerf se divise dans le muscle deltoïde(5). Le nerf n’est libre que sur une courte distance dans l’aisselle puis, sur le reste de sa longueur, il s’attache au muscle deltoïde par de nombreuses branches. Cela le rend susceptible d’être lésé par étirement lors d’une luxation de l’épaule ou d’un traumatisme local.

Figure 1 : Anatomie du nerf axillaire

Lésion du nerf axillaire

Le nerf axillaire est l’un des nerfs périphériques les plus fréquemment lésés chez les athlètes qui pratiquent des sports de contact. Cependant, le nerf axillaire peut être blessé d’autres façons en dehors du cadre sportif. Les multiples mécanismes de blessure comprennent :

1. Suite à une fracture du col de l’humérus(6).
2. Suite à une luxation antérieure de l’épaule.
3. Lors de la réduction d’une luxation de l’épaule(7).
4. Traumatisme contondant de l’épaule tel que le contact direct(2,8).
5. Neuropathie de compression telle que le « syndrome de l’espace quadrilatéral » (piégeage du nerf axillaire)(9,10).
6. Les lésions iatrogènes en chirurgie(5) :
   1. Arthroscopie de l’épaule
   2. Rétraction thermique de la capsule de l’épaule
   3. Fixation par plaque de l’humérus proximal (le muscle deltoïde est rétracté)
   4. Injections intramusculaires dans le deltoïde, injections de stéroïdes intra-articulaires et intra-bursales par manque de connaissances anatomiques correctes du nerf(11-13).

L’incidence de la paralysie du nerf axillaire après une luxation antérieure de l’épaule a été rapportée de façon variable entre 5,8% et 48%(14-16). Le mécanisme de lésion du nerf axillaire dans les luxations de l’épaule consiste en des forces de traction et de compression appliquées pendant l’étirement du nerf à travers l’humérus, lorsqu’il se disloque antérieurement. Cela entraîne généralement une lésion du nerf avant son entrée dans l’espace quadrilatéral. Celui-ci est proximal par rapport au point de branchement des divisions antérieure et postérieure. Par conséquent, la branche antérieure du nerf axillaire qui traverse l’espace quadrilatéral (autour du col chirurgical de l’humérus – en profondeur du deltoïde) est affectée. Il en résulte une perte de la force motrice des parties antérieure et moyenne du deltoïde.

En outre, la branche postérieure du nerf axillaire, qui se divise à la face inférieure de la glène et se ramifie ensuite en nerf cutané latéral supérieur du bras et en nerf du teres minor, est également affectée(17-19). Ces lésions nerveuses consécutives à une luxation de l’épaule peuvent passer inaperçues. En effet, chez de nombreux patients, ces lésions peuvent passer inaperçues (étant de degré léger), ou parce que les lésions articulaires ou osseuses dominent le tableau clinique.

La lésion du nerf axillaire après un traumatisme contondant de l’épaule suggère que le déplacement extrême de l’épaule et le mouvement thoracique scapulaire (avec fixation relative de la partie proximale du nerf axillaire, du cordon postérieur et du plexus brachial) peuvent également être un mécanisme de lésion. Les blessures iatrogènes peuvent être dues à des variations anatomiques du nerf axillaire sous le muscle deltoïde. Les chirurgiens doivent apprécier l’emplacement anatomique exact du nerf et son parcours pour éviter les dommages possibles et protéger le nerf pendant la chirurgie et les injections.

La triade malheureuse

Gonzalez et Lopez ont été les premiers à rapporter la combinaison d’une lésion du nerf périphérique et d’une déchirure de la coiffe des rotateurs après une luxation antérieure de l’épaule(20). Cette combinaison est appelée la « triade malheureuse » de l’épaule(21), et la « triade terrible » de l’épaule(22). L’incidence de la terrible triade était supposée être de 9 à 18% de toutes les luxations de l’épaule. Puis Takase et al ont rapporté un cas unique de déchirure concomitante de la coiffe des rotateurs et de paralysie du nerf axillaire associées à une luxation antérieure de l’épaule et à une large fracture du rebord glénoïdien – une soi-disant « terrible tétrade »(23).

Le syndrome de l’espace quadrilatéral est observé dans les sports aériens qui nécessitent des actions de lancer répétitives. Il s’agit d’un syndrome de compression chronique du nerf axillaire(24). Ce syndrome se développe en raison de la proximité du teres minor avec l’espace quadrilatéral. Le teres minor forme le bord supérieur de l’espace quadrilatéral. Si des bandes fibreuses se développent au niveau du bord inférieur du teres minor, elles peuvent comprimer à la fois le nerf axillaire et l’artère circonflexe humérale postérieure. Le syndrome de l’espace quadrilatéral peut entraîner une dénervation complète des muscles deltoïde et teres minor en comprimant le nerf axillaire. La compression pourrait être plus sévère en position d’abduction et de rotation externe (lancer)(24).

Récupération après lésion du nerf axillaire

Le pronostic de récupération neurologique après une luxation antérieure serait excellent, car les lésions associées aux luxations sont généralement des lésions neuropraxiques ou axonotmétiques(4,9). Perlmutter a noté que chez 11 athlètes de contact ayant subi des lésions isolées du nerf axillaire (toutes dues à des contacts directs et à des collisions), tous avaient une excellente récupération fonctionnelle de l’amplitude de mouvement et de la force de l’épaule, même avec une perte résiduelle de la force et du volume musculaire du deltoïde(2).

La récupération se produit souvent spontanément avec des blessures fermées parce que la lésion est typiquement en continuité et que la lésion nerveuse est une neurapraxie. La majorité des lésions nerveuses sont des neuropraxies temporaires, qui disparaissent généralement dans les 6 à 12 mois suivant la lésion. Cependant, un déficit permanent du nerf axillaire peut survenir(8,14).

Un athlète présentant une lésion du nerf axillaire peut être faussement fonctionnel lors d’un simple examen ; Alnot et al ont noté qu’une amplitude normale de mouvement de l’épaule est possible après une lésion du nerf axillaire si le nerf suprascapulaire et les muscles de la coiffe des rotateurs sont intacts(25). Cependant, sans le deltoïde, l’épaule se fatiguera facilement et limitera éventuellement les activités basées sur l’endurance(26).

Escamilla décrit comment les bras de moment du deltoïde sont plus significatifs au-delà de 60 degrés d’abduction, alors que le bras de moment de 0-60 degrés favorise les muscles de la coiffe des rotateurs(27). Cela implique que le deltoïde est un abducteur plus efficace à des angles d’abduction plus élevés que les muscles de la coiffe des rotateurs (27). Cependant, le fait de se fier uniquement à la coiffe des rotateurs peut s’avérer problématique à un âge avancé, notamment en raison des taux élevés de déchirures partielles ou complètes de la coiffe des rotateurs dans la population vieillissante(28,29).

Ce qui peut compliquer la récupération après une lésion du nerf axillaire est une lésion associée de la coiffe des rotateurs au moment de la luxation ou de la fracture de l’humérus proximal. Par conséquent, le diagnostic précoce et la réparation chirurgicale des déchirures de la coiffe des rotateurs associées à une luxation de l’épaule sont cruciaux, car les réparations précoces favorisent de meilleurs résultats que les réparations tardives(30). En raison de la douleur et du gonflement de l’épaule après une luxation ou une fracture, il peut être difficile de diagnostiquer les déchirures de la coiffe des rotateurs. Les luxations antérieures sont associées à 14-63% de chances de déchirure de la coiffe des rotateurs(31) ; par conséquent, une IRM doit toujours être réalisée lorsque le patient présente une douleur persistante ou une faiblesse musculaire après réduction de l’épaule après une luxation.

Signes et symptômes de la lésion

Le diagnostic précis d’une lésion du nerf axillaire repose sur une anamnèse et un examen physique minutieux, ainsi que sur une compréhension de l’anatomie de l’épaule et du nerf axillaire en particulier. Les caractéristiques cliniques évocatrices d’une lésion nerveuse sont les suivantes :

1. Traumatisme direct à l’épaule soit en traction (luxation) soit en compression (coup direct).
2. Douleur généralisée dans l’épaule (cependant un certain nombre de lésions du nerf axillaire peuvent être asymptomatiques).
3. Difficile d’abducter l’épaule.
4. Perte de volume musculaire du deltoïde.
5. Perte de sensation sur le deltoïde. Ce dernier symptôme peut être difficile à évaluer en situation aiguë, car la plupart des athlètes ayant subi une luxation de l’épaule rapportent une sensation de bras mort ou engourdi.

Consultation diagnostique

Les examens et radiographies qui peuvent être utiles à ce stade sont les suivants :

• Tests électrophysiologiques, conduction nerveuse et électromyographie à l’aiguille, et enregistrement du potentiel d’action musculaire composé (PAMC) à partir de la stimulation du nerf axillaire au point d’Erb. NB – il convient de noter que dans la situation aiguë, la conduction nerveuse et l’électromyographie à l’aiguille peuvent être normales, même si le nerf concerné est rompu. Les changements électrophysiologiques prennent environ 7 à 10 jours pour se développer après une lésion nerveuse causée par une section nerveuse(4). Dans de tels cas, la suspicion clinique de la lésion est primordiale.
• Les radiographies et l’IRM/ARM. Elles sont utiles pour exclure les blessures coexistantes telles que les fractures du rebord glénoïdien, les blessures de la coiffe des rotateurs.

Traitement

La majorité des blessures du nerf axillaire sont légères. Elles sont généralement dues à un traumatisme fermé, et cela peut entraîner une neuropraxie temporaire ou une axonotmèse du nerf. Celles-ci peuvent se résoudre spontanément avec une récupération complète et rapide de la fonction deltoïde. Par conséquent, la majeure partie des lésions du nerf axillaire peut être prise en charge avec succès de manière conservatrice.

La prise en charge initiale d’une lésion isolée du nerf axillaire comprend une prise en charge symptomatique avec du repos, l’assurance que la fonction reviendra chez la majorité des patients et une thérapie physique. Les principaux points de  » travail  » pour le thérapeute sont les suivants :

1. Maintien de l’amplitude de mouvement de l’épaule (initialement passive puis active). Cela peut être fait en utilisant des techniques PNF (discutées ci-dessous).
2. Renforcer la coiffe des rotateurs.
3. Renforcer les stabilisateurs périscapulaires.

Toute blessure osseuse (fracture du rebord glénoïde ou de l’humérus proximal), ligamentaire (lésion de Bankart) ou rupture de la coiffe des rotateurs doit être traitée comme indiqué. Il est important de maintenir l’amplitude des mouvements de l’épaule pour éviter une contracture de l’articulation de l’épaule. La perte de mobilité de l’épaule peut finalement affecter le résultat fonctionnel, malgré un retour de la fonction du nerf axillaire.

Des études d’EMG/de vitesse de conduction nerveuse doivent être obtenues dans les 3-6 premières semaines pour documenter la lésion nerveuse, et pour obtenir une ligne de base pour une comparaison ultérieure(18). Le nerf axillaire étant relativement court, dans le cas d’une lésion du second degré (axonotmesis), la récupération devrait être observée entre 3 et 4 mois après la lésion. Une exploration chirurgicale et une éventuelle greffe nerveuse sont généralement recommandées si aucun retour de fonction n’a eu lieu entre 4 et 6 mois après la blessure(8,25,32).

Techniques PNF

La facilitation neuromusculaire proprioceptive (PNF), une approche thérapeutique basée sur l’anatomie et la neurophysiologie humaine, utilise les entrées proprioceptives, cutanées (toucher) et auditives pour produire un mouvement fonctionnel. Souvent utilisée dans le cadre de la rééducation des victimes d’accidents vasculaires cérébraux, de paralysies, de troubles neuromusculaires et des patients ayant subi des lésions nerveuses périphériques, la PNF présente des mérites pour les lésions du nerf axillaire en attente de récupération neurologique.

La base neuro-physiologique de la PNF découle des lois de facilitation et d’inhibition de Sherrington. Lorsqu’un signal nerveux descend le long du tractus corticospinal (moelle épinière), il atteint ses motoneurones cibles (qui forment le nerf périphérique) et l’excitation nerveuse peut se répercuter sur les motoneurones adjacents  » marginaux  » du même pool de motoneurones. Par exemple, si vous étendez votre genou (activation du quadriceps) avec votre pied en dorsiflexion (tibialis anterior), la contraction du quadricep qui en résulte est plus forte.

Cela s’explique par le fait que le niveau de la racine nerveuse du quadriceps et du tibialis anterior se situe tous deux à L4. C’est un excellent moyen d' » exciter  » un muscle faible et d’améliorer sa contraction. Inversement, d’autres muscles qui ne se trouvent pas dans la zone marginale avec le pool de nerfs moteurs seront amortis. C’est ce qu’on appelle l’inhibition. Ce sont de grands muscles qui ont un tonus élevé et qui ont besoin d’être calmés.

Ce qui influence le plus le nerf moteur, ce sont les récepteurs d’étirement qui se trouvent dans les tissus dans et autour du muscle cible qui doit être excité ou inhibé. La PNF utilise donc les propriocepteurs pour moduler le motoneurone alpha. Le principe primaire de la thérapie PNF est l’activation des réflexes d’étirement via :

1. Les organes tendineux de Golgi (OTG). Ceux-ci détectent les changements de tension.
2. Les fuseaux musculaires. Ceux-ci sont sensibles à un changement de longueur, ainsi qu’au taux de changement de longueur de la fibre musculaire.

La FNP pour le renforcement de l’épaule implique deux modèles de mouvement distincts. Le premier est connu sous le nom de diagonale 1 :

Flexion, adduction, rotation externe (d1 flexion) et extension, abduction, rotation interne (d1 extension) de l’épaule ; coude fléchi/extendu ; poignet & doigts extension à flexion (voir figure 2).

Figure 2 : D1 extension et flexion

Position de départ de l’extension D1

Position de la flexion D1

La seconde est la diagonale 2 :

Flexion, abduction, rotation latérale (d2 flexion) et extension, adduction et rotation médiale (d2 extension) de l’épaule ; coude étendu ; poignet & doigts de la flexion à l’extension (voir figure 3).

Figure 3 : D2 flexion et extension

Position de départ de la flexion de D2

Position d’extension de D2

Il est bien au-delà de la portée de cet article de décrire toutes les différentes méthodes utilisées dans le renforcement PNF. Celles-ci ont traditionnellement toutes été guidées par le thérapeute. En bref, les techniques de base utilisées dans le renforcement sont :

1. Initiation rythmique (utile au stade précoce lorsque la contraction du deltoïde est absente).
2. Contraction répétée.
3. Inversion lente (utile lorsque la fonction du deltoïde revient).
4. Stabilisation rythmique.

La prise en charge chirurgicale

Les indications de la prise en charge chirurgicale comprennent :

1. Un patient symptomatique avec une faiblesse persistante du deltoïde et aucune amélioration de la fonction de l’épaule ;
2. Des études électrodiagnostiques en série ne montrant aucune amélioration à 4-6 mois(2, 18, 32).
3. Rupture des composants du plexus brachial infraclaviculaire sans fracture ou luxation associée. (Il s’agit d’un événement rare mais reconnu suite à un traumatisme contondant de l’épaule)(33, 34)

Les ruptures aiguës du nerf doivent être réparées chirurgicalement, et le résultat est bien supérieur lorsque la chirurgie est réalisée précocement(8, 25, 32). Le fait de retarder la réparation du nerf est associé à une difficulté technique accrue – principalement parce que les extrémités du nerf sont rétractées et enfoncées dans le tissu cicatriciel. Dans les cas où il y a eu une blessure vasculaire associée, les moignons du nerf peuvent être encastrés dans un faux anévrisme, ce qui complique encore la difficulté de la réparation. Une chirurgie différée peut également être infructueuse si le muscle dénervé s’est fibrosé. Dans de telles situations, même avec une réinnervation nerveuse réussie, le résultat fonctionnel peut rester médiocre(35).

La réparation nerveuse, la greffe nerveuse et le transfert nerveux ont tous été décrits pour une lésion isolée du nerf axillaire avec de bons résultats(26, 32).Les types typiques d’interventions chirurgicales, leurs taux de réussite et les points importants concernant les interventions chirurgicales peuvent être résumés comme suit :

• Des études suggèrent que les meilleurs résultats après une greffe de nerf et un transfert de nerf sont obtenus lorsqu’ils sont effectués dans l’année qui suit la lésion nerveuse(32,36).
• Il existe des résultats comparables entre les transferts de nerfs (branche triceps du nerf radial transférée au nerf axillaire) et la greffe de nerfs pour une lésion du nerf axillaire(37).
• Dans une étude portant sur dix patients présentant une lésion isolée du nerf axillaire après un traumatisme(38) :
• Deux patients ont été traités de manière non chirurgicale en raison d’une bonne fonction de l’épaule avec des potentiels moteurs actifs conservés à l’EMG. Ceux-ci ont eu des résultats modérés à bons.
• Quatre ont été traités avec une greffe de nerf sural, dont trois ont eu de bons résultats.
• Trois patients ont eu un transfert de nerf radial à axillaire, tous avec de bons résultats.
• Un patient a eu une exploration nerveuse avec finition d’un névrome avec un bon résultat.

Conclusion

La lésion du nerf axillaire reste la lésion nerveuse périphérique la plus fréquente à affecter l’épaule. Elle est le plus souvent observée après une luxation de l’articulation de l’épaule, une fracture de l’humérus proximal ou un coup direct sur le muscle deltoïde. Une neuropathie de compression a été rapportée dans le syndrome de l’espace quadrilatéral.

Le nerf axillaire est vulnérable lors de toute intervention chirurgicale impliquant la face inférieure de l’épaule, et les lésions iatrogènes restent une complication grave de la chirurgie de l’épaule. Pendant la phase aiguë de la blessure, l’épaule doit être mise au repos et, lorsque cela est cliniquement indiqué, le patient doit suivre un programme de rééducation complet mettant l’accent sur l’amplitude des mouvements et le renforcement des muscles de la ceinture scapulaire.

Si aucune récupération du nerf axillaire n’est observée 4 à 6 mois après la blessure, une exploration chirurgicale peut être indiquée, en particulier si le mécanisme de la blessure est compatible avec une rupture du nerf. Les patients qui subissent une lésion du nerf axillaire ont un pronostic variable de récupération nerveuse bien que le retour de la fonction de l’épaule impliquée soit généralement bon à excellent, en fonction de la lésion ligamentaire ou osseuse associée.

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