Diverses études ont démontré qu’avec l’utilisation de limites supérieures de TSH fixes, 8-28% des femmes enceintes ont une concentration de TSH considérée comme trop élevée . Ces chiffres sont beaucoup plus importants que les quelque 3-4% qui auraient une TSH trop élevée si des plages de référence basées sur la population étaient utilisées pour définir les limites supérieures de la TSH. La médicalisation d’un groupe de femmes aussi important que 8-28 % est injustifiée, insoutenable et susceptible de causer plus de tort que de bien. D’autres données indiquent que la limite supérieure de la TSH devrait être plus élevée. En résumant 14 études qui ont calculé des plages de référence spécifiques à la grossesse pour la TSH et/ou la FT4, notre groupe a pu montrer que dans plus de 90 % des études, la limite supérieure de la TSH était supérieure à 2,5 ou 3,0 mU/l . De plus, les quelques études réalisées dans une population dont il a été prouvé qu’elle était suffisante en iode rapportent une limite supérieure pour la TSH de 4,04 et 4,34 mU/l, cependant, les effets du statut en iode de la population sur les valeurs des plages de référence restent à étudier. Fait intéressant, un vaste essai contrôlé randomisé qui a dépisté environ 100.00 femmes enceintes pour l’hypothyroïdie subclinique et l’hypothyroxinémie en utilisant les seuils fixes de TSH a dû modifier ses protocoles parce que la limite supérieure de la TSH s’est avérée être 4,0 mU/l après qu’environ 15.000 femmes ont été dépistées.
Les lignes directrices 2017 de l’ATA recommandent maintenant ce qui suit :
- 1)
Calculer des plages de référence spécifiques à la grossesse et au laboratoire pour la TSH et la FT4
- 2)
Si 1 n’est pas possible, adopter une plage de référence de la littérature qui est dérivée en utilisant un dosage similaire et de préférence aussi dans une population avec des caractéristiques similaires (i.c’est-à-dire l’ethnie, l’IMC, le statut en iode)
- 3)
Si 1 et 2 ne sont pas possibles, déduire 0,5 mU/l de la plage de référence hors grossesse (ce qui, dans la plupart des centres, aboutirait à un seuil d’environ 4,0 mU/l)
Mon interprétation de ces recommandations est probablement plus stricte que celle de la plupart des endocrinologues ou gynécologues. Les plages de référence spécifiques aux laboratoires identifient mieux les femmes souffrant de dysfonctionnement thyroïdien gestationnel que les plages de référence définies par une autre méthodologie . Le calcul des plages de référence spécifiques au laboratoire n’est pas difficile et chaque hôpital dans lequel des soins prénataux sont dispensés serait en mesure de réaliser une bonne étude à des coûts très faibles (c’est-à-dire moins de quelques milliers d’euros/GBP), notamment en collaborant avec le service de chimie clinique. Des plages de référence adéquates peuvent être obtenues en sélectionnant au moins 400 femmes enceintes avec une grossesse unique, sans maladie thyroïdienne préexistante, qui n’utilisent pas de médicaments interférant avec la thyroïde, qui n’ont pas subi de traitement de FIV et qui sont TPOAb négatifs. Par conséquent, je pense que si un centre ne dispose pas de plages de référence spécifiques au laboratoire, les médecins ne doivent pas automatiquement passer à l’étape 2 ou 3 des recommandations de la directive, mais essayer d’obtenir des plages de référence spécifiques au laboratoire. Le calcul de ces plages de référence améliorera instantanément la qualité du diagnostic clinique des dysfonctionnements thyroïdiens pendant la grossesse. Lorsque l’expertise spécifique fait défaut, les groupes impliqués dans le domaine de la thyroïde et de la grossesse (dont notre groupe) seraient plus que disposés à partager leur expérience.
Bien qu’il semble clair que les limites supérieures fixes de TSH de 2,5 mU/l ou 3,0 mU/l ne peuvent plus être considérées comme adéquates, les nouvelles directives de l’ATA semblent faire une exception. Une nouvelle recommandation indique qu’un traitement à la lévothyroxine peut être envisagé pour une TSH supérieure à la plage de référence chez les femmes négatives au TPOAb, tandis que chez les femmes positives au TPOAb, le traitement peut être envisagé à partir d’une TSH supérieure à 2,5 mU/l . Cette décision se fonde sur les données d’études d’observation montrant qu’il existe un risque plus élevé de fausse couche et d’accouchement prématuré chez les femmes positives au TPOAb dont la concentration de TSH est supérieure à la normale (c’est-à-dire supérieure à environ 2,5 mU/L). Cependant, de nouvelles études publiées peu de temps après la publication des nouvelles directives n’ont pas pu montrer d’effet bénéfique du traitement à la lévothyroxine pour les femmes ayant une TSH supérieure à 2,5 mU/L, mais ont trouvé des effets bénéfiques pour les femmes ayant une TSH supérieure à 4,0 mU/L . Cependant, des études plus importantes sont nécessaires pour confirmer ces résultats et identifier la véritable concentration de TSH à partir de laquelle le résultat des effets indésirables cliniques est augmenté.
Alors que l’on s’est beaucoup concentré sur la définition de la limite supérieure de la TSH, la définition du dysfonctionnement thyroïdien dépend également de la concentration de FT4. Par exemple, chez un patient hypothétique présentant une TSH de 5,5 mU/l, la concentration de FT4 décidera s’il s’agit d’une hypothyroïdie manifeste ou d’une hypothyroïdie subclinique. La distinction entre ces entités pathologiques cliniques peut avoir des conséquences majeures sur le bilan et l’approche cliniques. Bien que certaines études aient mis en doute la validité des tests immunologiques de FT4 pendant la grossesse, il est important de réaliser que la grande majorité des patientes se présentent en début de grossesse, période pendant laquelle l’interférence du test par les protéines de liaison aux hormones thyroïdiennes n’est pas pertinente (seulement pertinente pendant le troisième trimestre). De plus, les plages de référence de la FT4 propres à chaque laboratoire permettront toujours d’identifier correctement les femmes dont la FT4 est vraiment faible ou vraiment élevée, étant donné qu’il existe une forte corrélation entre les concentrations de FT4 mesurées par des tests immunologiques et après une dialyse de déséquilibre ou par LCMS . L’alternative consistant à augmenter de 150 % les limites de la T4 totale en dehors de la grossesse ne semble pas viable étant donné les changements spécifiques à l’âge gestationnel et l’absence d’association de la T4 totale avec des résultats défavorables .