L’articulation tibio-fibulaire proximale : un site peu commun pour les douleurs latérales du genou

Chris Mallac examine le rôle de l’articulation tibio-fibulaire proximale dans l’étiologie des douleurs latérales du genou.

2018 La Britannique Jazmin Sawyers en action lors du saut en longueur féminin REUTERS/Francois Lenoir

La douleur de la face latérale du genou est généralement attribuée à des conditions telles que le syndrome de compression/friction de la bandelette iliotibiale, les lésions du ménisque latéral et les douleurs fémoro-patellaires, ainsi que le rétinaculum latéral de la rotule qui les soutient. En l’absence de ces conditions, d’autres présentations moins fréquentes pourraient être une plica latérale, un syndrome de fabella, une tendinose du biceps ou une tendinose du popliteus.

L’une des formes les plus inhabituelles de douleur latérale du genou chez l’athlète peut être l’articulation tibiofibulaire proximale (PTFJ) – sous forme d’hypomobilité ou d’instabilité(1-4). Cette lésion survient dans divers sports impliquant des forces de torsion autour du genou et de la cheville, comme le football, le rugby, la lutte, la gymnastique, le saut en longueur, la danse, le judo et le ski. Les symptômes qu’elle peut provoquer comprennent des douleurs à l’extérieur du genou (en particulier lors de la mise en charge), des blocages et des claquements du genou et des symptômes nerveux transitoires. Cela fait de cette blessure une blessure importante à reconnaître et à traiter, en particulier chez les athlètes à haut niveau d’exigence.

Anatomie de l’articulation tibiofibulaire proximale (PTFJ)

La PTFJ est une articulation  » plane comme  » intrinsèquement stable sur la partie postéro-externe du genou, et est stabilisée par une foule de stabilisateurs primaires et secondaires (voir figure 1)(5,6). Les stabilisateurs primaires comprennent(7):

• Tendon du biceps fémoral
• Ligament collatéral latéral
• La capsule primaire et le ligament associé à l’articulation.

Les stabilisateurs secondaires comprennent :

• Ligament arqué
• Ligament poplité-fibulaire
• Muscle et tendon du poplité

Ces tissus mous travaillent ensemble pour stabiliser l’IPFJ. Le biceps fémoral soutient l’articulation en avant, le poplité en arrière, le ligament collatéral latéral en haut et la membrane interosseuse en bas. Des études cinématiques ont indiqué que le ligament collatéral latéral est le principal stabilisateur de l’articulation du genou en extension (1,2). En raison de la résistance fournie par le ligament collatéral latéral, on pense que la plupart des blessures articulaires se produisent lorsque le genou est en flexion. Cela pourrait expliquer l’association entre les blessures multiligamentaires du genou qui se produisent en flexion et les ruptures de la PTFJ.

L’articulation est entourée d’une capsule fibreuse, qui est encore renforcée par des ligaments accessoires proéminents qui se fondent dans la capsule. En arrière, elle présente une bande unique épaisse, qui s’étend en direction oblique de la tête du péroné à l’arrière du plateau tibial latéral. Cette bande est recouverte par le tendon du poplité. En outre, une seule bande faible va de la tête du péroné à la face postérieure du tendon du poplité. Antérieurement, deux ou trois bandes courent obliquement de l’avant de la tête fibulaire au condyle latéral du tibia(7).

Figure 1 : Anatomie de la PTFJ

Une membrane synoviale – similaire à celle que l’on trouve à l’intérieur de l’articulation du genou – tapisse la surface interne de la capsule de la PTFJ. Chez 10% de la population, cet espace synovial est en continuité avec celui de l’articulation du genou. L’articulation est intimement associée au nerf péronier commun, qui se déplace vers l’avant depuis le creux poplité autour de la tête du péroné, et c’est là qu’il est vulnérable aux blessures. Une telle lésion de ce nerf avec une lésion de la PTFJ peut entraîner un pied tombant et une perte de sensation dans certaines parties de la jambe et des pieds.

Il existe différentes variantes anatomiques de la PTFJ qui peuvent être classées en trois types :

1. Le type I comprend les PTFJ avec une surface articulaire presque horizontale (moins de 30° d’inclinaison) et une surface inférieure à 20mm(1,2).
2. Le type II comprend les PTFJ avec une grande surface elliptique, concave sur la fibula, et ayant fréquemment une communication articulaire avec le genou.
3. Le type III comprend les PTFJ avec une petite surface articulaire (moins de 15 mm) et une forte inclinaison (plus de 30°)(8).

Ces variations anatomiques doivent être prises en compte lors du traitement des patients présentant une lésion du PTFJ.

Biomécanique du PTFJ

L’anatomie du PTFJ est directement liée à sa stabilité fonctionnelle. Elle peut supporter des contraintes appliquées de manière longitudinale ou axiale. Environ un sixième de la charge statique appliquée à la cheville est transmise le long de la fibula à la PTFJ(9,10). Ainsi, les fonctions principales de la PTFJ sont les suivantes :

• Dissipation des contraintes de torsion appliquées à la cheville
• Dissipation des moments de flexion latérale du tibia
• Traction, plutôt que compression, de la charge(1,2).

Lorsque la cheville se dorsifléchit, le PTFJ reçoit une contrainte de torsion via la rotation externe et le glissement antérieur du péroné(4,8). Par conséquent, une diminution de la mobilité du PTFJ peut par la suite limiter l’amplitude du mouvement de dorsiflexion de la cheville.

En 1974, Ogden a évalué le mouvement antéropostérieur du péroné proximal avec les changements de position du genou(1,2). Lorsque le genou se fléchit, la fibula se déplace vers l’avant, et avec l’extension du genou, la tête de la fibula se déplace vers l’arrière. On a constaté qu’avec le genou fléchi, la mobilité de la fibula proximale augmentait et que la tête de la fibula pouvait être déplacée d’environ 1 cm dans les directions antérieure et postérieure. Lorsque le genou est en extension, l’excursion de la tête du péroné est minimale en raison de la nature stabilisatrice des tissus mous de soutien (1,2). Il existe également un léger mouvement vers le haut de la fibula en raison de l’expansion forcée de la mortaise malléolaire pendant la dorsiflexion maximale de la cheville(11).

La forme et l’orientation de la PTFJ peuvent également influencer son fonctionnement. Dans une PTFJ horizontale, les deux surfaces articulaires sont circulaires et planes, et leur emplacement assure une certaine stabilité contre le déplacement. Dans le cas d’une articulation oblique, les surfaces articulées sont beaucoup plus variables en termes de surface, de configuration et d’inclinaison. Les articulations les plus obliques ont la plus petite surface de contact entre les os. Parce que ce type d’articulation est moins capable de tourner et d’accommoder les contraintes de torsion qu’une articulation horizontale, on pense qu’elle est plus susceptible de se disloquer.

L’incidence des lésions de l’IPTF

Les lésions de l’IPTF sont une conséquence peu fréquente chez l’athlète. Signalées pour la première fois en 1874(12), ces blessures représentent moins de 1% de toutes les blessures du genou et ont été signalées comme étant isolées et combinées à d’autres blessures osseuses et ligamentaires telles que les fractures de la diaphyse tibiale(9, 13, 14, 15). La gravité de la blessure peut aller de la douleur à la subluxation et à la dislocation, avec des présentations aiguës et chroniques(1,2). En outre, il est également possible que les PTFJ soient hypermobiles et créent des problèmes de mouvement au niveau du genou et de l’articulation distale de la cheville, en particulier l’articulation tibiofibulaire inférieure.

La luxation du PTFJ

Les luxations du PTFJ ont été classées comme suit(1,2):

• Type 1 (subluxation uniquement)
• Type 2 (antérolatéral).
• Type 3 (postérosupérieur)
• Type 4 (supérieur)

Les lésions du nerf péronier associé sont plus susceptibles d’être associées aux types 2 et 3. Le mécanisme de la lésion a été décrit comme une inversion et une flexion plantaire soudaines du pied et de la cheville, avec une flexion du genou et une rotation externe de la jambe simultanées. Pour cette raison, elle est souvent associée à des lésions latérales de la cheville et donc généralement associée à un événement traumatique dans le contexte sportif. Les mécanismes de blessure typiques seraient des blessures par torsion, des atterrissages durs ou des glissades avec le genou plié sous le corps.

La luxation peut se produire de manière isolée ou peut être observée parallèlement à une fracture du péroné ou de la cheville, ou avec une luxation de la hanche(1,2). Les médecins du sport doivent également être attentifs à la subluxation de l’articulation (mouvement excessif d’avant en arrière de la tête tibiale, provoquant des symptômes), qui est souvent associée à une laxité ligamentaire.

La nature de l’événement traumatique dicte la manière dont la PTFJ va se luxer. Bien qu’il existe quatre types de luxation, celle qui est habituelle dans les contextes sportifs est antérolatérale (type 2). Dans un genou fléchi, le tendon du biceps fémoral et les ligaments collatéraux latéraux sont détendus(1,2). Ceci, ainsi que le couple de rotation externe du tibia sur le pied lors de la torsion du corps, fait sortir la tête du péroné latéralement. A ce moment, une violente contraction des muscles péroniers, de l’extenseur digitorum longus et de l’extenseur hallucis longus (provoquée par une inversion et une flexion plantaire soudaines du pied), tire le péroné vers l’avant.

Signes et symptômes

Le diagnostic de cette lésion repose généralement sur l’histoire clinique et la suspicion clinique. En raison de la nature de la présentation, elle est souvent confondue avec une lésion méniscale. Les signes et symptômes communs qui peuvent alerter un praticien de la médecine sportive sur une lésion du PTFJ sont les suivants :

1. Douleur externe du genou, qui est aggravée par une pression sur la tête du péroné.
2. Proéminence antérolatérale de la tête du péroné dans les blessures de type 2.
3. En général, un épanchement minimal.
4. L’extension limitée du genou.
5. Crepitus (grincement) lors du mouvement du genou
6. Douleur lors de la mise en charge.
7. Déformation visible.
8. Blocage ou claquement.
9. Mouvements de la cheville provoquant une douleur latérale du genou.
10. Palles temporaires du nerf péronier (picotements à l’extérieur de la jambe). Cependant, cela est moins probable chez l’athlète qui souffre d’une luxation antérolatérale de type 2, car le nerf passe près de l’avant de la tête du péroné.

L’imagerie radiographique simple n’est généralement pas utile mais peut montrer les signes subtils d’un espace interosseux accru et d’un déplacement du péroné par rapport à sa position normale. Cependant, un scanner peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic(16, 17). La principale anomalie est un déplacement latéral sur la vue antéro-postérieure, et un léger déplacement antérieur ou postérieur sur la vue latérale(18). Il a été suggéré que la tomodensitométrie du genou peut être appropriée chez les patients chez qui ce diagnostic est suspecté, en raison de la faible valeur diagnostique de la radiologie ordinaire(16). L’IRM a l’avantage de révéler les lésions ligamentaires ainsi que la luxation.

Gestion des blessures

À l’heure actuelle, il n’existe pas d’option définitive pour le traitement chirurgical des luxations aiguës du PTFJ. Les options sont :

1. Réduction fermée et immobilisation dans un plâtre.
2. Réduction fermée sans immobilisation.
3. Stabilisation opératoire temporaire de l’articulation et réparation de la capsule articulaire.
4. Fusion immédiate de l’articulation (arthrodèse).
5. Résection de la tête fibulaire.

Les options de traitement varient également en fonction du modèle de luxation. La prise en charge des lésions de type 1 et 2 est la réduction par pression antéropostérieure sur la tête du péroné, avec le genou légèrement fléchi et la cheville en éversion. Il y a souvent une relocalisation audible et/ou palpable avec une amélioration rapide des symptômes.

Il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir ou réfuter l’utilisation de l’immobilisation après une réduction des blessures de type 1 ou 2, bien que plusieurs rapports de cas précédents aient recommandé une immobilisation pendant des périodes variables avec le genou en extension ou en légère flexion pendant 2 à 3 semaines(1,2,19,20). La question de savoir si la mise en charge doit être effectuée après l’intervention est controversée(21). Il est plus difficile de réduire les blessures de type 3 et 4, et celles-ci peuvent nécessiter une réduction ouverte et une fixation. Cependant, il est possible de tenter une réduction fermée dans un premier temps. Plusieurs techniques ont été décrites impliquant une fixation et une stabilisation avec une partie du tendon du biceps fémoral(22, 23).

Une blessure de la PTFJ est fréquemment manquée, et un certain nombre de patients présentent une douleur latérale chronique du genou ou une instabilité articulaire. Les luxations non reconnues se présentent souvent avec des symptômes du nerf péronier tels que des picotements dans la jambe ou les pieds, ou une faiblesse des mouvements du pied. Il n’y a pas de rôle pour une tentative de réduction fermée dans cette situation.

La stabilisation chirurgicale est nécessaire dans jusqu’à 57% des cas tardifs ou récurrents en raison de la douleur persistante et de l’instabilité chronique(1,2,24). Les patients souffrant de douleurs chroniques secondaires à cette pathologie ont été traités avec succès par une excision de la tête du péroné, une réduction et une fixation interne temporaire, une arthrodèse et une reconstruction tendineuse(25,26). Les reconstructions ligamentaires typiques comprennent la bandelette ilio-tibiale ou le tendon du biceps fémoral (25, 27-29). On pense que la résection de la tête fibulaire affecte la stabilité du genou et la marche. La décision de retirer le matériel après une arthrodèse reste controversée. Il a été constaté que l’arthrodèse du PTFJ avec retrait précoce des vis à trois ou six mois a obtenu de bons résultats chez les athlètes(30).

L’hypomobilité du PTFJ

Il est également possible que le PTFJ développe une hypomobilité et des défauts de position. Une explication possible est que le dysfonctionnement du PTFJ peut être indirectement lié à une histoire d’entorse antérieure de la cheville(3). En particulier, il a été documenté qu’à la suite d’une entorse de la cheville, des changements positionnels dans le talus, le tibia et le péroné peuvent résulter (31-33).

Deux défauts de position ont été décrits comme se produisant soit au niveau de l’articulation talo-crurale, soit au niveau de l’articulation tibio-fibulaire distale(34):

1. Au niveau de l’articulation talo-crurale, le talus est censé migrer vers l’avant à la suite d’une entorse latérale de la cheville en raison de la rupture des ligaments retenant la translation antérieure du talus(34).
2. Au niveau de l’articulation tibio-fibulaire distale, un léger déplacement antérieur de la fibula par rapport au tibia se produirait(31-33). La translation antérieure de la fibula distale est associée à une translation postérieure concomitante (rotation externe) de la fibula proximale(1,2).

Cliniquement, les défauts de position sont reconnus comme une diminution du glissement postérieur de l’astragale ou de la fibula distale, ou une diminution du glissement antérieur de la fibula proximale, qui se manifestent tous par une diminution de l’ROM en dorsiflexion de la cheville(31-33). En traitant l’hypomobilité de la PTFJ, la mobilité des membres inférieurs peut être restaurée, ce qui finit par modifier les contraintes exercées sur l’articulation locale.

Une technique de mobilisation simple et efficace consiste à faire allonger le client en décubitus dorsal et à saisir la fibula proximale en utilisant le talon de la main au niveau de la face antérieure de la fibula, les doigts étant enroulés autour de la face postérieure de la fibula. Comme la tête du péroné a plus de mobilité inhérente à 90 degrés de flexion du genou, une mobilisation de l’articulation dans cette position améliorera la mobilité de la PTFJ (voir figure 2).

Figure 2 : mobilisations de la PTFJ

Conclusion

Les blessures de la PTFJ sont peu fréquentes dans le genou sportif. Ce type de blessure peut se manifester par une instabilité et une luxation franches, ou par une articulation hypomobile suite à une entorse de la cheville. Un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels pour permettre une rééducation rapide. Les options thérapeutiques varient en fonction du moment de la présentation, de la nature de la blessure et de la morbidité associée. Un retour au sport est possible après un traitement réussi.

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