J’ai les bas de l’hésitation, les chaussures de l’hésitation, Oh mon Dieu, j’ai le blues de l’hésitation.Dites-moi combien de temps dois-je attendre… maintenant, ou dois-je hésiter ? Le « Hesitation Blues » est un air traditionnel de blues/folk qui a été enregistré pour la première fois il y a un siècle. Depuis lors, plus de 40 artistes aux pedigrees musicaux divers ont enregistré cette chanson, de Lead Belly à Doc et Merle Watson en passant par Hot Tuna. Un aspect intéressant de ces différents enregistrements est que, si le récit de la chanson exprime toujours une frustration charnelle, les paroles réelles varient tout autant d’une version à l’autre. Il s’agit donc d’une plateforme adéquate et appropriée pour proposer une nouvelle modification des paroles qui déplace l’accent sur l’hésitation frustrante vécue par les médecins qui doivent décider de l’initiation d’un traitement contre la maladie pulmonaire à Mycobacterium avium complex (MAC).
L’élément critique de cette décision est une détermination minutieuse des risques/bénéfices pesant le potentiel de progression de la maladie et les avantages possibles de l’intervention thérapeutique par rapport à la prise en compte des effets secondaires et des toxicités potentiels des médicaments. Pour les patients atteints de maladie pulmonaire à MAC cavitaire, cette évaluation des risques/bénéfices favorise massivement l’initiation d’un traitement par MAC au moment du diagnostic en raison de la morbidité et de la mortalité prévisibles associées à la maladie à MAC cavitaire progressive . L’équilibre risque/bénéfice pour les patients atteints de MAC nodulaire/bronchique (NB) n’est souvent pas aussi clair et nécessite une approche plus délibérée. Il est largement reconnu que l’isolement de MAC à partir d’un spécimen respiratoire dans ce dernier cas ne nécessite pas de manière réflexe ou automatique l’initiation d’un traitement. Le MAC n’est pas une menace pour la santé publique, mais il est tout aussi important d’observer que tous les patients dont le MAC est isolé à partir de leurs échantillons respiratoires ne présentent pas ultérieurement ou inévitablement une maladie pulmonaire MAC progressive.
Un scénario courant est celui du patient dont les cultures de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) dans les expectorations sont positives de façon persistante pour le MAC et qui présente des anomalies radiographiques et des symptômes NB minimes et stables. Il existe un consensus général dans la communauté des MNT (mycobactéries non tuberculeuses) selon lequel ce type de patient ne bénéficierait probablement pas de manière significative d’un traitement par MAC. Heureusement, la maladie pulmonaire NB MAC est suffisamment indolente pour qu’une évaluation longitudinale attentive sans traitement soit sûre et présente peu de risque de progression rapide de la maladie pulmonaire MAC ou d’entrave ultérieure à une réponse thérapeutique favorable.
Pour la maladie pulmonaire NB MAC légère, le médecin doit trouver un équilibre entre les risques d’un traitement au bénéfice incertain, exposant ainsi inutilement les patients à la toxicité et aux effets secondaires des médicaments, et le sous-traitement de la maladie en progression, qui expose les patients à une morbidité progressive de la maladie. Les médecins traitants font souvent pencher la balance risques/bénéfices en faveur d’une approche conservatrice, comme en témoigne cette déclaration fréquente d’un patient : « Mon médecin m’a dit que les médicaments pour traiter la maladie du complexe Mycobacterium avium (MAC) sont pires que d’avoir la maladie ». Cette appréhension exagérée et injustifiée entraîne un évitement trop zélé des médicaments contre le MAC, parfois alors qu’ils sont par ailleurs appropriés.
Il existe une forte mise en garde concernant la prise en charge des patients dont l’évaluation des risques/bénéfices de l’instauration d’un traitement MAC favorise une approche conservatrice ou expectative. Ces patients doivent être suivis indéfiniment. Il n’y a pas encore de prescription reconnue pour le développement d’une maladie pulmonaire MAC progressive après l’isolement de MAC à partir d’un spécimen respiratoire.
Il existe également des avantages involontaires possibles d’une approche initiale prudente de la thérapie de la maladie pulmonaire MAC NB. Les médecins aux États-Unis et dans le monde ne traitent pas la maladie pulmonaire à MAC selon les directives de traitement recommandées . Si l’incertitude quant à l’opportunité d’initier un traitement entraîne l’orientation du patient vers un centre spécialisé dans la maladie pulmonaire à MAC, cela pourrait entraîner une meilleure adhésion aux directives thérapeutiques publiées. Même les nihilistes thérapeutiques de la MAC admettraient que l’adhésion aux directives de traitement présente certains avantages, tels que le faible risque d’induire une résistance acquise aux macrolides .
En outre, pendant que l’on examine l’impact de la MAC sur l’état du patient, les patients bénéficieraient de l’attention portée aux conditions respiratoires comorbides, en particulier la bronchectasie. Les patients peuvent connaître une amélioration symptomatique significative avec un traitement dirigé contre la bronchiectasie, ce qui peut être un avantage majeur, voire transformateur. Les symptômes liés à la bronchiectasie se chevauchent aussi considérablement avec les symptômes de la maladie pulmonaire MAC et obscurcissent l’effet de l’infection MAC sur les symptômes des patients. L’amélioration des symptômes liés à la bronchectasie peut avoir un impact significatif sur la décision d’initier un traitement contre la maladie pulmonaire à MAC.
Notre approche pour initier un traitement contre la maladie pulmonaire à MAC a reposé sur trois facteurs : les symptômes du patient, les résultats microbiologiques et les résultats radiographiques. L’atout est fréquemment les résultats radiographiques, tels que le développement de la cavitation, qui précipiteraient l’initiation de la thérapie indépendamment de la stabilité symptomatique ou microbiologique. Cette approche exige de la patience et de la persévérance de la part du médecin et du patient. Les patients doivent surtout avoir confiance dans le fait que le processus ne les poussera pas à suivre un traitement inutile, ni ne les abandonnera à la progression de la maladie sans traitement. Dans ce contexte, il est peut-être heureux que de nombreux patients aient entendu des choses négatives sur la thérapie MAC, de sorte qu’ils se contentent de n’importe quelle excuse pour retarder ou reporter l’initiation d’une telle thérapie. D’après notre expérience, un avantage majeur de cette approche est qu’au moment où il est clair pour le médecin que l’initiation du traitement est nécessaire, c’est aussi généralement clair pour le patient.
Malheureusement, il existe actuellement peu de marqueurs objectifs pour prédire quels patients atteints d’une maladie pulmonaire NB MAC progresseront et bénéficieront d’une initiation précoce du traitement et quels patients auront une maladie persistante et indéfiniment indolente qui ne nécessite pas de traitement. Nous ne pouvons pas prédire de manière fiable qui, parmi les patients présentant une maladie indolente, verra sa maladie progresser et quand cela se produira. En l’absence de marqueurs clairs pour la progression de la maladie pulmonaire MAC NB, nous sommes coincés avec une évaluation clinique longitudinale pour déterminer qui a besoin d’un traitement de la maladie pulmonaire MAC.
Dans ce numéro de l’European Respiratory Journal, Hwang et al. ont comparé les caractéristiques cliniques de 305 patients atteints de la maladie pulmonaire MAC qui ont eu une évolution progressive entraînant l’initiation d’un traitement dans les 3 ans suivant le diagnostic avec 115 patients qui ont présenté une évolution stable pendant au moins 3 ans. Par rapport aux patients présentant une maladie pulmonaire MAC stable, les patients présentant une maladie pulmonaire MAC progressive avaient un indice de masse corporelle (IMC) plus faible et davantage de symptômes systémiques, de frottis AFB positifs dans les crachats et de résultats radiographiques fibrocavitaires (FC). Les changements radiographiques FC se sont également avérés être un facteur pronostique négatif pour la survie.
Ce manuscrit souligne à nouveau les différences importantes entre la maladie pulmonaire MAC FC et la maladie pulmonaire MAC NB, la première étant un processus plus grave avec une mortalité plus élevée que la seconde . Les patients atteints de la maladie pulmonaire FC MAC ne peuvent pas être pris en charge de manière expectative. Ces patients doivent être exclus de toute discussion sur la gestion conservatrice, qui ne concerne que la maladie pulmonaire NB MAC.
Ce manuscrit soutient et justifie également l’approche de facto pour déterminer les candidats appropriés pour initier la thérapie MAC comme indiqué ci-dessus. À cet égard, il s’agit d’une confirmation des pratiques actuelles fondées sur la clinique et non d’un écart par rapport à ces pratiques. Nous avons encore besoin de meilleures mesures objectives pour déterminer les meilleurs candidats au traitement. Les conclusions de ce manuscrit ne soulagent en rien la pression exercée sur le suivi longitudinal indéfini des patients qui ne sont pas mis sous traitement. Il reste à voir dans quelle mesure les résultats de cette étude se maintiendront après un autre suivi de 5 ou 10 ans. Nous pensons qu’il est prudent de maintenir un certain scepticisme quant à savoir si la valeur prédictive négative de toute combinaison de leurs paramètres de progression de la maladie identifiés (IMC plus élevé, moins de symptômes systémiques, expectoration négative au frottis AFB, changements radiographiques moins étendus) sera suffisamment robuste pour permettre l’arrêt de la surveillance de la mycobactériose active à n’importe quel point arbitraire.
D’un intérêt particulier, 51,6 % des patients atteints de maladie pulmonaire MAC stable dans l’étude actuelle ont eu une conversion spontanée de l’expectoration. Un frottis AFB négatif dans les expectorations au moment du diagnostic était un facteur associé à cette occurrence. Dès le milieu des années 1970, il a été reconnu que certains patients atteints d’une maladie pulmonaire MAC non cavitaire – ce que l’on appelle aujourd’hui la maladie pulmonaire MAC NB – pouvaient avoir des crachats positifs à la culture AFB pour MAC sans preuve radiographique d’une maladie progressive et parfois avec une réversion des crachats à la culture AFB négative associée à l’initiation de mesures de dégagement des voies respiratoires . Dans cette étude, il n’y avait pas d’instruction de routine sur le dégagement des voies respiratoires, il est donc difficile de savoir quel impact cela aurait pu avoir. Les patients présentant une conversion spontanée des expectorations constituent une cohorte très intéressante qui mérite un suivi à long terme avec des cultures AFB d’expectoration en série et un génotypage de tous les isolats MAC.
L’absence de marqueurs objectifs clairs, fiables et non cliniques permettant de prédire la progression de la maladie pulmonaire MAC expose également le profond déficit de notre compréhension de la physiopathologie de la maladie pulmonaire NB MAC. Les modèles animaux ont joué un rôle essentiel dans la compréhension de la pathophysiologie de la tuberculose (TB). Un exemple récent important est le travail effectué sur un modèle de tuberculose chez les primates, qui démontre que la tuberculose latente et la tuberculose active ne sont pas un simple processus à deux états, mais qu’elles font plutôt partie d’un spectre d’états. Bien qu’il existe des modèles murins et primates candidats de MAC et de maladie pulmonaire à M. abscessus, il n’existe pas encore de modèle animal qui soit sans ambiguïté analogue à la MAC ou à la maladie pulmonaire à M. abscessus chez l’homme. Cette absence de modèle animal établi pour la maladie pulmonaire NB MAC est un obstacle évident à l’élargissement des connaissances sur la physiopathologie de la maladie pulmonaire NB MAC. La compréhension des principes fondamentaux de la pathophysiologie de la maladie pulmonaire NB MAC serait extrêmement utile dans la recherche de marqueurs identifiables de la progression de la maladie. Même si la compréhension de la physiopathologie de la tuberculose est bien en avance sur celle de la maladie pulmonaire NB MAC, la recherche de marqueurs de la progression de la maladie tuberculeuse se poursuit .
Je ne suis pas un médecin mais le fils du médecin
Je ne peux pas attendre que le médecin ait fini
Dites-moi combien de temps je dois attendre ?
maintenant, ou dois-je hésiter?
Donc, avec une évaluation et un suivi attentifs et appropriés du patient, une petite hésitation pour commencer une maladie pulmonaire NB MAC n’est pas une si mauvaise chose. Tant que le patient sait que son médecin continuera à le surveiller et à le réévaluer indéfiniment, personne n’a besoin d’avoir le cafard.