Vous vous retrouvez à travailler le quart de nuit par une nuit sous zéro en février. Vous vous arrêtez à l’extérieur d’une chambre pour écouter le rapport de l’ambulance concernant un patient sans-abri qui a été amené pour des douleurs aux pieds. Il est intoxiqué et a été trouvé endormi dans un banc de neige. Après avoir confirmé que votre patient n’est pas hypothermique, vous commencez à le déshabiller et êtes surpris de trouver des orteils avec de multiples zones d’escarres et de perte de tissus.
La gelure est une blessure par le gel des tissus périphériques. Elle se caractérise par la formation de cristaux extracellulaires et de thrombi microvasculaires qui entraînent une mort cellulaire et une inflammation localisées, exposant les doigts ou les membres concernés à un risque d’amputation.
Lorsque les tissus périphériques sont exposés à des températures inférieures à 10°C, la vasoconstriction microvasculaire favorise la fuite de plasma interstitiel. Lorsque les températures descendent en dessous de 0°C, des cristaux de glace extracellulaires commencent à se former, entraînant une mort cellulaire localisée liée à la fois aux dommages structurels causés par les cristaux de glace et à l’efflux d’eau libre des espaces intracellulaires.
Des lésions supplémentaires surviennent lors de la décongélation des tissus et sont caractérisées par des thrombi microvasculaires localisés et une inflammation. Les thrombi microvasculaires sont liés à la boue de sang très visqueuse, au vasospasme microvasculaire persistant et aux dommages endothéliaux localisés. Ces thrombi microvasculaires entraînent une ischémie distale et une nécrose. La combinaison de la nécrose tissulaire provenant à la fois de l’effondrement cellulaire et de l’ischémie liée à la thrombose microvasculaire provoque l’activation d’une cascade inflammatoire, entraînant un œdème tissulaire et la formation de bulles.
Classification du degré de lésion tissulaire
Les lésions tissulaires irréversibles peuvent finalement conduire à une gangrène tissulaire, qui nécessite un débridement chirurgical et une amputation. Le processus de démarcation des tissus peut prendre plusieurs semaines à plusieurs mois. À ce titre, de nombreuses tentatives ont été faites pour prédire l’étendue des lésions et de la mort cellulaire dans la phase la plus aiguë, afin de pouvoir mettre en place un traitement précoce.
Historiquement, les gelures ont été classées à peu près de la même manière que les brûlures :
- Premier degré : Lésion superficielle. Caractérisée par une pâleur localisée avec une texture cireuse et une anesthésie avec érythème et œdème tissulaire environnant.
- Deuxième degré : Lésion superficielle d’épaisseur partielle. Caractérisée par des cloques claires remplies de liquide qui se forment dans les 24 premières heures et sont situées aux aspects distaux du tissu affecté.
- Troisième degré : Lésion profonde d’épaisseur partielle. Caractérisé par des vésicules hémorragiques plus petites et plus proximales.
- Quatrième degré : Lésion de pleine épaisseur. Caractérisée par une lésion tissulaire qui s’étend dans les muscles, les tendons et les os sous-jacents. A l’examen, les tissus sont fermes et immobiles avec une incapacité à déplacer les tissus sur l’os sous-jacent. Entraîne une momification des tissus.
Bien que ce système de classification historique fournisse une méthode pratique pour décrire le modèle de blessure aiguë, il n’est pas efficace pour prédire le degré de perte tissulaire ou la nécessité d’une amputation. Une classification plus pratique des gelures décrit simplement le modèle de lésion tissulaire comme superficiel (correspondant aux lésions de premier et deuxième degré) ou profond (correspondant aux lésions de troisième et quatrième degré).
Les adjuvants supplémentaires pour évaluer le degré de lésion tissulaire comprennent les radiographies simples et la scintigraphie à double phase. Les radiographies simples peuvent évaluer la présence de lésions osseuses ou de gaz sous-cutanés, ce dernier étant un signe de mauvais augure et prédictif de la nécessité d’un débridement urgent ou d’une amputation. Dans le cas de blessures plus chroniques, les résultats comprennent des changements dégénératifs et, dans les populations pédiatriques, un nanisme des os du phalène, un effondrement des plaques de croissance et des surfaces articulaires anormales. En général, ces constatations prennent des semaines à des mois pour se développer et ne sont pas particulièrement utiles pour une évaluation urgente.
Il existe des preuves que la scintigraphie au technétium 99 peut être utile dans la phase aiguë à subaiguë pour prédire la nécessité d’une amputation. Dans des études rétrospectives de patients souffrant d’engelures sévères, une absorption osseuse élevée pendant la scintigraphie à double phase est hautement prédictive de la guérison des tissus, avec une valeur prédictive négative d’amputation de 99%. Inversement, une absorption faible ou nulle dans la phase osseuse a une sensibilité, une spécificité et une valeur prédictive positive de l’amputation de 96 %, 99 % et 92 %, respectivement. Cependant, la plupart des études ont réalisé l’imagerie 2 à 8 jours après le réchauffement, le rôle de la scintigraphie dans le service des urgences est donc limité.
Traitement
Alors que les gelures des extrémités peuvent menacer les membres, les prestataires doivent d’abord exclure des conditions plus dangereuses pour la vie, telles qu’une hypothermie systémique, un traumatisme concomitant ou une déshydratation et des anomalies électrolytiques associées à une exposition prolongée à des conditions environnementales extrêmes.
Le pilier du traitement des gelures implique un réchauffement rapide et définitif des tissus. Cela doit se faire dans un environnement stable où il n’y a pas de risque de regel, car des cycles continus de gel/dégel peuvent entraîner une augmentation des lésions et de la nécrose des tissus. La méthode idéale pour le réchauffage est un bain-marie réglé à une température comprise entre 37C et 42C.
Le réchauffage prend souvent 10 à 30 minutes et doit se poursuivre jusqu’à ce que le tissu blessé devienne souple et qu’un érythème distal soit noté. Il est important de réchauffer complètement les tissus, car un réchauffage incomplet peut entraîner une aggravation des lésions tissulaires. À noter que le processus de réchauffement peut être assez douloureux et que les patients ont souvent besoin d’un contrôle de la douleur par voie parentérale pendant cette période.
Compte tenu du haut degré de morbidité associé aux gelures, en particulier le besoin fréquent d’amputation, un certain nombre de thérapies médicales adjuvantes ont été proposées pour sauver davantage les tissus qui étaient auparavant considérés comme non viables. Il s’agit notamment des inhibiteurs de la thromboxane, de la pentoxifylline, de la thrombolyse et de l’oxygène hyperbare.
L’utilisation des inhibiteurs de la thromboxane est depuis longtemps considérée comme un adjuvant dans le traitement des lésions dues aux gelures. Dans un modèle animal d’engelures induites et de divers inhibiteurs de la thromboxane, l’utilisation du méthimazole a entraîné une augmentation de 34 % des tissus viables, l’aloe vera topique a entraîné une augmentation de 28 % et l’aspirine a entraîné une augmentation de 22 % des tissus viables.
La pentoxifylline est utilisée depuis longtemps dans le traitement des maladies vasculaires périphériques, spécifiquement la claudication vasculaire, en raison de ses propriétés anti-inflammatoires et de sa capacité à améliorer les déformations des globules rouges et à réduire la viscosité du sang. Comme l’augmentation de la viscosité du sang entraîne la formation de thrombi microvasculaires, la prévention de ces thrombi devrait théoriquement améliorer les résultats des gelures modérées à sévères. Cette amélioration des résultats a été démontrée dans de multiples études animales ; cependant, à ce jour, aucune étude humaine n’a confirmé ces effets.
Compte tenu du rôle important que joue la thrombose microvasculaire dans la physiopathologie des gelures, l’utilisation de la thrombolyse a été proposée pour améliorer la survie des tissus. Bien qu’il n’ait pas été démontré que l’héparine améliore les résultats dans les gelures, plusieurs études ont démontré que l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) intraveineux ou intra-artériel améliore la survie des tissus et réduit le taux d’amputation. En général, le tPA est réservé aux patients qui n’ont pas réussi à se réchauffer rapidement (absence de pouls distal à l’examen et/ou absence d’absorption à la scintigraphie osseuse au technétium), qui ont été exposés au froid pendant moins de 24 à 48 heures, qui n’ont pas subi de cycles multiples de gel-dégel et qui ont subi une ischémie chaude pendant moins de 6 heures. Dans cette population spécifique de patients, les études ont montré jusqu’à un taux de sauvetage des doigts de 81%.
Enfin, il existe de multiples rapports de cas d’oxygénothérapie hyperbare améliorant la fonction et la douleur avec des gelures sévères, ainsi que la prévention des amputations. Cependant, il n’existe pas de grandes études qui ont pleinement évalué les risques, les avantages et les populations spécifiques pour lesquelles la thérapie hyperbare est sûre et efficace.
Disposition
Généralement, les patients souffrant d’engelures sévères doivent être admis pour être réchauffés et contrôler la douleur. Dans la mesure du possible, les gelures sévères doivent être traitées dans des centres spécialisés dans le traitement de plaies similaires, comme les centres de brûlés. Dans les cas où le tPA est indiqué, le transfert vers un centre ayant de l’expérience dans la gestion de ces cas graves peut être justifié.
Autres blessures par temps froid
La pernio, ou engelure, est une blessure non liée au gel qui entraîne des lésions rouges œdémateuses au bout des doigts ou des orteils, survenant généralement chez les jeunes femmes. Les patients se plaignent généralement de douleurs intenses, de démangeaisons ou de brûlures. Cette réponse inflammatoire exagérée est due à une vasoconstriction locale, entraînant une hypoxémie et une inflammation vasculaire. Le traitement standard est le réchauffement, et les patients doivent être informés que les lésions durent généralement 1 à 2 semaines. Certains patients développent des épisodes récurrents de pernio, et peuvent bénéficier d’un inhibiteur calcique tel que la nifédipine, qui s’est avéré dans des essais randomisés réduire la douleur, faciliter la guérison et prévenir de nouvelles lésions.
Le pied de tranchée, ou pied d’immersion, est une blessure non frigorifique initialement décrite chez les soldats pendant la Première Guerre mondiale, mais qui est maintenant plus fréquemment observée chez les personnes sans domicile fixe en raison d’une exposition prolongée au froid et à l’humidité. À l’examen, le pied des tranchées apparaît gonflé, rouge et œdémateux, avec un engourdissement et une sensation de brûlure. Plus tard dans l’évolution clinique, on observe une pâleur avec une sensibilité accrue de la peau, des cloques et une macération des tissus. Le traitement du pied de tranchée consiste à retirer toute chaussure ou chaussette mouillée, à nettoyer et à sécher les pieds, puis à appliquer des packs chauds sur la zone affectée avec mise en place de nouvelles chaussures sèches.
Jesse Loar, MD, et Howard Kim, MD, sont des résidents PGY-4 à la résidence de médecine d’urgence de Denver Health. Michael Breyer, MD, est un directeur de programme associé à Denver Health. Une version de cet article a été publiée à l’origine sur Emergency Physicians Monthly.