Les sarcomes des tissus mous (STS) sont fréquents pour un praticien car ils compromettent jusqu’à 15 % de toutes les tumeurs cutanées chez le chien. Les termes tumeurs à cellules fusiformes et tumeurs mésenchymateuses ont également été utilisés pour décrire ces tumeurs. Les STS sont considérées comme une famille de tumeurs car elles sont toutes dérivées des tissus conjonctifs et ont un comportement biologique similaire quel que soit le type histologique (voir tableau 1). Les sarcomes histiocytaires, les sarcomes buccaux, l’hémangiosarcome et le sarcome à cellules synoviales ne sont généralement pas inclus étant donné que ces tumeurs ont un comportement biologique différent.
Tableau 1
Comportement biologique
Ces tumeurs sont considérées comme des tumeurs localement invasives qui vont se développer le long des plans tissulaires. L’invasion dans les os est peu fréquente. Le potentiel de métastases dépend du grade de la tumeur, les tumeurs de grade faible à intermédiaire ayant un taux de métastases inférieur à 15 % et les tumeurs de haut grade ayant un taux de métastases pouvant atteindre 45 % (Kuntz 1997, Selting 2005). Le site le plus fréquent de métastase est le poumon, suivi par le ganglion lymphatique.
Présentation
La plupart des chiens sont âgés ou d’âge moyen, sans prédilection de sexe ou de race. Ces tumeurs se présentent comme des masses solitaires dans les tissus sous-cutanés et peuvent se produire n’importe où sur le corps (figure 1). Dans certains cas, ces tumeurs sont présentes depuis une longue période sans évoluer, mais certaines peuvent se développer rapidement, en particulier s’il s’agit de tumeurs de haut grade. Généralement, ces tumeurs sont solides mais certaines peuvent avoir une composante liquide (c’est le cas des myxosarcomes).
Figure 1 Aspect typique d’un sarcome des tissus mous chez un chien.
Plan thérapeutique initial
L’évaluation initiale doit comprendre une aspiration de la masse, des radiographies thoraciques (trois vues) et une aspiration du ganglion lymphatique drainant si cela est indiqué. Les radiographies ne doivent pas être prises sous anesthésie si possible car l’atélectasie du poumon peut empêcher l’identification de lésions plus petites. Les sarcomes peuvent ne pas bien s’exfolier, il est donc possible qu’une aspiration ne soit pas diagnostique. A la cytologie, les cellules apparaissent comme des cellules allongées, fusiformes avec des marges indistinctes et se présentent de manière isolée (Figure 2). Si un sarcome est suspecté mais non confirmé par la cytologie, une biopsie excisionnelle ou incisionnelle est indiquée. Une biopsie incisionnelle est recommandée si la tumeur ne peut pas être facilement excisée avec une large marge.
Figure 2 Aspect cytologique d’un sarcome des tissus mous. Les cellules sont fusiformes avec des marges indistinctes.
Chirurgie
Etant donné que la majorité de ces tumeurs sont localement invasives avec de faibles taux de métastases, l’excision chirurgicale est la première ligne de traitement. La probabilité d’une excision complète dépend de plusieurs facteurs dont la localisation, la taille de la tumeur, les tentatives chirurgicales précédentes et le comportement biologique de la tumeur. En préopératoire, le chirurgien doit déterminer la meilleure façon d’obtenir une marge de 2 à 3 cm dans tous les plans autour de la tumeur tout en conservant la possibilité de fermer la plaie chirurgicale. En cas de doute sur la possibilité d’exciser une tumeur compte tenu de sa localisation ou de sa taille, il est conseillé de réaliser une IRM ou un scanner pour la planification chirurgicale (Figure 3). Cela permet au chirurgien de déterminer si la tumeur est même résécable et si oui, la meilleure approche chirurgicale pour maximiser le succès de la chirurgie.
Figure 3 CT d’un chien présentant une tumeur de la gaine nerveuse dans l’aisselle droite. La marge latérale de la tumeur est la surface de la peau. La marge médiale de la tumeur s’étend dans le thorax. Compte tenu des images CT, la chirurgie n’a pas été considérée comme une option pour ce chien.
Elle permet également au chirurgien d’informer le client de l’étendue de la chirurgie, des complications potentielles et de la nécessité d’une éventuelle thérapie de suivi (c’est-à-dire la radiothérapie) avant de s’engager dans la chirurgie.
L’oncologie chirurgicale peut être différente des autres types de chirurgie, et il existe plusieurs principes importants. Il est important de garder à l’esprit que la meilleure chance de guérison chirurgicale est lors de la première tentative. La tumeur doit être enlevée en bloc et, si une biopsie incisionnelle a été effectuée, toute la cicatrice de la biopsie doit être excisée. Beaucoup de ces tumeurs ont une pseudocapsule, ce qui peut donner l’impression que ces tumeurs « s’expulsent » (figure 4). Cependant, la pseudocapsule n’est pas considérée comme une barrière à l’invasion des tissus environnants et une marge de 2 à 3 cm doit être prise autour de la pseudocapsule. Un plan fascial intact sous la tumeur doit être inclus dans la résection s’il n’est pas possible d’obtenir une marge profonde de 2 à 3 cm.
Figure 4 Coupe histologique d’une tumeur démontrant une fine pseudocapsule autour de la tumeur. La pseudocapsule est principalement constituée de cellules tumorales compressées et ne constitue pas une barrière à l’invasion tumorale.
Dans certains cas, le succès de la radiothérapie après la chirurgie peut être influencé par la technique chirurgicale. Si la cicatrice est orientée dans une direction inhabituelle, il peut être impossible de traiter la cicatrice de manière appropriée avec la radiothérapie. Si un drain est nécessaire, il faut veiller à le mettre en place, notamment en s’assurant que l’ensemble du trajet du drain peut être inclus dans le champ de rayonnement. En cas de doute sur la meilleure approche chirurgicale pour un patient susceptible de nécessiter une radiothérapie, il est recommandé au chirurgien de contacter un radio-oncologue pour obtenir des recommandations avant la chirurgie.
Tableau 2 Système de gradation des sarcomes des tissus mous (Kuntz 1997)
Grade histopathologique
Pour les sarcomes des tissus mous, il est important qu’une description microscopique soit demandée en même temps que le diagnostic car cette information est utilisée pour attribuer un grade à la tumeur. Les tumeurs peuvent être divisées en tumeurs de grade faible, intermédiaire et élevé en fonction des caractéristiques histologiques telles que le degré de différenciation, le pourcentage de nécrose et l’index mitotique (tableau 2). Les tumeurs peu différenciées, les tumeurs présentant d’importantes régions de nécrose et/ou un indice mitotique élevé sont susceptibles d’être classées comme tumeurs de haut grade. La caractéristique la plus fiable est l’indice mitotique qui est défini comme le nombre de mitoses observées par 10/hpfs. Les premiers rapports indiquaient qu’un indice mitotique ≥ 9 était associé à un comportement plus agressif (Bostock 1980) tandis que des publications récentes ont montré que les chiens avec des tumeurs qui ont un indice mitotique ≥20 sont plus susceptibles de mourir de causes liées à la tumeur (Kuntz 1997).
Figure 5 : Système de marquage de Davidson.
Marges
Une soumission appropriée de l’échantillon est importante pour l’analyse des marges. L’ensemble du prélèvement chirurgical doit être soumis intact et, si possible, les marges chirurgicales marquées soit à l’encre de Chine, soit avec un système de marquage des marges multicolore, tel que le système de marquage de Davidson (figures 5, 6 et 7).
Figure 6 Deux sarcomes des tissus mous qui ont été marqués à l’aide du système de marquage Davidson. Notez que chaque marge est marquée en utilisant une couleur différente. Un diagramme en couleur est fourni avec le spécimen pour permettre une orientation correcte.
Ceci permettra au pathologiste de donner au chirurgien une analyse plus précise des marges. Des facteurs tels que l’emplacement de la tumeur, sa taille, son grade et l’étendue de la chirurgie doivent être pris en compte pour décider si une marge donnée est adéquate ou non.
Figure 7 Aspect histopathologique d’une marge encrée.
Radiothérapie
L’incapacité à exciser complètement une tumeur entraînera souvent une récidive locale. Une réexcision plus large de la cicatrice peut être une option de prévention de la récidive mais peut ne pas être réalisable en raison de la localisation de la tumeur. La radiothérapie adjuvante est un autre moyen de prévenir la récidive locale de ces tumeurs lorsqu’elles ont été réduites à un niveau microscopique de la maladie. Avec la combinaison de la chirurgie et de la radiothérapie, des taux de contrôle de 50 à 90% à trois ou cinq ans ont été rapportés (McKnight 2000, Forrest 2000). Dans la plupart des cas, il est préférable d’opter pour une radiothérapie postopératoire, qui commencerait une fois la guérison chirurgicale terminée (c’est-à-dire deux à quatre semaines après l’opération). Les détails du protocole de traitement peuvent varier d’une institution à l’autre, mais généralement, entre 15 et 20 traitements de radiothérapie sont administrés sur une période de trois à six semaines.
La radiothérapie peut être envisagée lorsqu’une tumeur ne peut pas être excisée, mais les taux de contrôle local sont significativement plus faibles car la maladie brute considérée comme radio-résistante. Avec une maladie macroscopique, les durées médianes de contrôle sont d’environ un an (McChesney 1989).
Chémothérapie
La chimiothérapie serait recommandée pour les chiens qui ont des tumeurs de haut grade, des tumeurs non résécables ou une maladie métastatique. Les protocoles les plus couramment utilisés sont ceux qui incluent la doxorubicine, mais d’autres médicaments, comme l’ifosfamide et la dacarbazine, ont également été utilisés. Comme la radiothérapie, la chimiothérapie est plus efficace lorsqu’elle est utilisée pour traiter une maladie microscopique. En général, la chimiothérapie est bien tolérée par les patients vétérinaires et le risque d’effets secondaires graves est faible. Les effets secondaires potentiels comprennent la toxicité gastro-intestinale, la myélosuppression, la cystite hémorragique (secondaire à la cyclophosphamide) et la cardiomyopathie (avec des doses cumulatives de doxorubicine). L’efficacité de la chimiothérapie adjuvante dans le traitement des tumeurs de haut grade n’a pas été entièrement évaluée, mais certains rapports suggèrent que l’utilisation de la chimiothérapie augmente la durée de survie. Lorsqu’elle est utilisée chez des patients atteints de maladie métastatique ou de tumeurs non résécables, la chimiothérapie est considérée comme palliative.
Prognostic
Les facteurs les plus importants qui déterminent le pronostic des chiens atteints de STS sont la capacité à obtenir un contrôle local adéquat et le grade de la tumeur. Pour les tumeurs de grade faible ou intermédiaire, le facteur pronostique le plus important est la capacité à obtenir un contrôle local avec soit la chirurgie seule, soit la chirurgie et la radiothérapie adjuvante. Le pronostic est considéré comme bon lorsque le contrôle local peut être obtenu. Le pronostic pour les tumeurs de haut grade est plus réservé en raison du potentiel de maladie métastatique, bien que beaucoup de ces patients bénéficient d’un plan de traitement agressif comprenant une chirurgie +/- une radiothérapie et une chimiothérapie adjuvante.
Le Dr Cronin a obtenu son diplôme de DMV à l’Université Cornell en 1990. Elle a effectué un internat au Animal Medical Center de New York et une résidence en oncologie médicale à l’Université d’État de Caroline du Nord. Elle est diplômée de l’American College of Veterinary Internal Medicine dans la spécialité de l’oncologie. Après sa résidence, elle a été chargée de cours au Veterinary Teaching Hospital de l’Université de Pennsylvanie et oncologue médicale à l’Angell Memorial Animal Hospital de Boston. En 2001, elle a cofondé le groupe d’oncologie vétérinaire de la Nouvelle-Angleterre à Waltham, dans le Massachusetts.
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