L’insuffisance rénale terminale (IRT) est un état pathologique dans lequel les reins d’une personne cessent de fonctionner de manière permanente, ce qui entraîne la nécessité d’un traitement régulier de dialyse à long terme ou d’une transplantation rénale pour maintenir la vie. Les bénéficiaires peuvent avoir droit à Medicare en raison d’une IRT. Les prestations sur la base de l’ESRD concernent tous les services couverts, pas seulement ceux liés à l’état d’insuffisance rénale.
Medicare est le payeur secondaire des plans de santé de groupe (GHP) pour les personnes ayant droit à Medicare sur la base de l’ESRD pour une période de coordination de 30 mois, quel que soit le nombre d’employés et si la couverture est basée sur le statut d’emploi actuel. Medicare est secondaire à la couverture des GHP fournie par le biais de la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) ou d’un régime de retraite. Medicare est secondaire pendant la période de coordination, même si la politique ou le plan de l’employeur contient une disposition stipulant que ses prestations sont secondaires à Medicare.
Le GHP ne peut pas faire de différence dans les prestations qu’il fournit aux personnes atteintes d’ESRD. Plus précisément, il est interdit aux GHP de mettre fin à la couverture, d’imposer des limitations de prestations ou de facturer des primes plus élevées sur la base de l’existence de l’ESRD de la personne.
Lorsque le bénéficiaire s’inscrit pour la première fois à Medicare sur la base de l’ESRD, la couverture Medicare commence généralement :
1. Au quatrième mois de dialyse lorsque le bénéficiaire participe à un traitement de dialyse dans un centre de dialyse.
2. La couverture Medicare peut commencer dès le premier mois de dialyse si :
- Le bénéficiaire participe à un programme de formation à la dialyse à domicile dans un centre de formation agréé par Medicare pour apprendre à faire des traitements d’autodialyse à domicile ;
- Le bénéficiaire commence la formation à la dialyse à domicile avant le troisième mois de dialyse ; et
- Le bénéficiaire prévoit de terminer la formation à la dialyse à domicile et de donner des traitements d’autodialyse.
Exemple : Si le bénéficiaire commence la formation à la dialyse à domicile dans un établissement agréé par Medicare, ou si un cours de formation à l’autodialyse à domicile est commencé avant le troisième mois de dialyse, ou si le bénéficiaire s’attend à terminer la formation à la dialyse à domicile et à donner des traitements d’autodialyse le 17 juillet, la date d’admissibilité à Medicare serait le 1er juillet.
3. La couverture Medicare peut commencer le mois où le bénéficiaire est admis dans un hôpital approuvé par Medicare pour une transplantation rénale ou pour des services de soins de santé nécessaires avant la transplantation si celle-ci a lieu le même mois ou dans les deux mois suivants.
Exemple : Si le bénéficiaire subit une transplantation rénale le 17 juillet, la date d’ouverture du droit à Medicare serait le 1er juillet.
4. La couverture Medicare peut commencer deux mois avant le mois de la transplantation si celle-ci est retardée de plus de deux mois après l’admission du bénéficiaire à l’hôpital pour cette transplantation ou pour les services de soins de santé qui sont nécessaires avant la transplantation.
Exemple : Si le 17 juillet, le bénéficiaire commence les services de soins de santé pré-chirurgicaux qui sont nécessaires avant une greffe de rein et que la greffe est effectuée le 4 septembre, la date d’admissibilité à Medicare serait le 1er juillet, puisque la greffe a été effectuée dans les deux mois suivant les services pré-chirurgicaux.
5. La couverture Medicare peut commencer deux mois avant le mois de la transplantation si la transplantation est retardée de plus de deux mois après l’admission du bénéficiaire à l’hôpital pour cette transplantation ou pour les services de soins de santé qui sont nécessaires avant la transplantation.
Exemple : Le bénéficiaire a été admis à l’hôpital le 25 mai pour des examens nécessaires avant une transplantation rénale. La transplantation devait avoir lieu le 15 juin ; cependant, elle a été reportée au 15 septembre. Par conséquent, la couverture Medicare du bénéficiaire commencera le 1er juillet, deux mois avant le mois de la transplantation.
Quand la couverture Medicare prend fin
1. Si le bénéficiaire bénéficie de Medicare uniquement en raison d’une IRT, la couverture Medicare prendra fin lorsque l’une des conditions suivantes sera remplie :
- 12 mois après le mois où le bénéficiaire arrête les traitements de dialyse, ou
- 36 mois après le mois où le bénéficiaire a eu une transplantation rénale.
Il existe une période de coordination distincte de 30 mois chaque fois que le bénéficiaire s’inscrit à Medicare en raison d’une insuffisance rénale. Par exemple, si le bénéficiaire reçoit une transplantation rénale qui continue à fonctionner pendant 36 mois, la couverture Medicare prendra fin. Si, après 36 mois, le bénéficiaire s’inscrit à nouveau à Medicare parce qu’il commence une dialyse ou subit une autre transplantation, la couverture Medicare commencera immédiatement. Il n’y aura pas de période d’attente de 3 mois avant que Medicare ne commence à payer.
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