Abstract
L’utérus septal semble être fortement associé à une issue de grossesse défavorable. Cependant, la relation possible entre l’utérus septal et la fausse couche n’a été vérifiée que rétrospectivement. L’objectif de notre étude était de décrire le résultat reproductif chez les femmes ayant un diagnostic incident d’utérus malformé à l’échographie du premier trimestre.
Les femmes à leur première grossesse consultant notre centre pour un examen de viabilité de routine avec une suspicion incidente d’anomalie utérine à l’échographie standard ont été soumises à une échographie volumique transvaginale. Tous les cas ayant un diagnostic 3D d’utérus septal ont été prospectivement recrutés et suivis.
En tout, 24 patientes ayant une seule grossesse intra-utérine ont été incluses à un âge gestationnel médian de 8,2 semaines. Le taux cumulatif de progression de la grossesse, cité par l’algorithme de Kaplan-Meier, était de 33,3 % en raison de la survenue de fausses couches précoces (≤13 semaines) ou tardives (14-22 semaines) dans 13 et 3 cas, respectivement.
L’issue de la grossesse est médiocre si un utérus septal est diagnostiqué de manière fortuite au stade précoce d’une grossesse intra-utérine viable.
Introduction
Les anomalies utérines congénitales sont couramment rencontrées dans la population générale, mais les implications reproductives semblent varier en fonction du type d’anomalie lui-même. L’utérus septal en particulier semble être fortement associé à une issue défavorable de la grossesse, puisque sa prévalence est considérablement plus élevée chez les patientes présentant des avortements récurrents (Saravelos et al, 2008). Cependant, la relation possible entre l’utérus septal et les fausses couches n’a été vérifiée que rétrospectivement, en soumettant à l’endoscopie le sous-ensemble des femmes présentant une infertilité inexpliquée. Plus récemment, l’utilisation de l’échographie 3D transvaginale s’est avérée extrêmement précise dans la détection et la classification des anomalies utérines (Ghi et al., 2009) et semble avoir remplacé l’endoscopie comme technique de référence pour le diagnostic de l’utérus septal (Bermejo et al., 2010). Sur cette base, le diagnostic prospectif de l’utérus septal en début de grossesse chez les femmes à faible risque est devenu possible, mais ses implications cliniques n’ont pas été entièrement élucidées à ce jour. Très récemment, certains ont montré un risque accru de fausse couche avant 12 semaines chez les femmes chez qui on a découvert par échographie une anomalie utérine majeure avant de recourir à une technique de procréation assistée (PMA) (Jayaprakasan et al., 2011). L’objectif de notre étude était de décrire l’issue de la grossesse chez les femmes ayant reçu un diagnostic fortuit d’utérus septal en début de grossesse et de fournir des chiffres fiables à un couple demandant les implications prospectives de cette découverte.
Matériel et méthodes
Il s’agit d’une série de cas qui a recruté toutes les femmes enceintes fréquentant le centre tertiaire de notre hôpital universitaire de janvier 2008 à décembre 2010 et chez qui on a découvert un utérus septal à l’échographie du premier trimestre.
L’étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel de notre hôpital.
Les patientes avaient été adressées à notre centre parce qu’une anomalie utérine congénitale avait été suspectée lors d’une échographie 2D de routine réalisée ailleurs en raison d’une localisation excentrée du sac gestationnel. La première échographie est généralement réalisée entre 6 et 8 semaines dans le cadre privé afin de s’assurer de la localisation, du nombre et de la viabilité de la grossesse.
L’échographie a été réalisée à l’aide d’un appareil Voluson 730 Expert et d’un Voluson 730 Pro (GE, Milan, Italie) équipés d’une sonde endovaginale volumétrique multifréquence. Tous les examens échographiques ont été réalisés par l’un des trois opérateurs expérimentés (T.G., L.S., G.P.).
Lors de l’échographie 2D, la localisation de la grossesse, le nombre, la viabilité et la taille (longueur de la couronne à la croupe en mm) des embryons ont été initialement vérifiés. Par la suite, une échographie 3D a été réalisée afin de confirmer ou d’infirmer la suspicion de malformation utérine.
La technique d’insonation a été standardisée selon les critères suivants : fréquence de la sonde fixée à 9 mHz, vue midsagittale de l’utérus remplissant 75% de l’écran, taille de la boîte 3D incluant l’utérus du fond au col, angle de balayage de 90° et vitesse de balayage ajustée à une qualité maximale.
La technique de reconstruction volumique a été standardisée selon les critères suivants : boîte de rendu volumique la plus étroite possible dans le plan sagittal et ajustée sur le corps utérin dans le plan coronal, plan de coupe défilant de façon antéro-postérieure avec une épaisseur de coupe fixée à 1 cm, transparence faible (<50%) et rendu volumique par un mélange du mode surface et du mode maximum. L’analyse de la morphologie utérine a été réalisée sur une coupe reformatée standardisée avec l’utérus en vue coronale, en utilisant les portions interstitielles des trompes de Fallope comme points de référence. Le diagnostic échographique spécifique des anomalies utérines était basé sur le système de classification proposé à l’origine par l’American Fertility Society et modifié par la suite en fonction du repère échographique 3D. L’utérus septal a été diagnostiqué par échographie lorsqu’un septum divisant la cavité endométriale a été mis en évidence sur le plan coronal et que la surface utérine externe était normale ou présentait une encoche sagittale de <1 cm. L’utérus septal était ensuite classé comme complet ou incomplet (utérus subseptal) dans la mesure où le septum lui-même reliait ou non le fundus à l’orifice interne du col utérin (Troiano et McCarthy, 2004) (Figures 1 et 2). Dans le cas d’un utérus sous-sept, l’indentation du fond de l’utérus au point central de la cloison apparaît comme un angle aigu. La vascularisation du septum n’a pas été systématiquement évaluée.
Utérus sous-septal en début de grossesse. La ligne pointillée délimite le septum utérin. Une grossesse viable est située du côté droit du septum.
Utérus septétique en début de grossesse. La ligne pointillée délimite le septum utérin. Une grossesse viable est située du côté droit du septum.
Utérus subseptal en début de grossesse. La ligne pointillée délimite le subseptum.
Utérus sous-septal en début de grossesse. La ligne pointillée délimite le subseptum.
Les cas ont été exclus du groupe d’étude si la cavité utérine apparaissait en fait normale ou si une anomalie utérine différente de l’utérus septal était diagnostiquée par échographie. Nous avons également exclu les cas d’anomalies plus complexes, comme ceux où l’utérus septal était associé à une cloison vaginale et/ou à un double col. En outre, les femmes ont été exclues si des résultats utérins supplémentaires ont été détectés, notamment des fibromes ou des polypes, ou en cas de grossesse multiple.
Un suivi détaillé de la grossesse a été obtenu dans tous les cas à l’aide des dossiers hospitaliers ou par entretien téléphonique avec la patiente ou son médecin traitant.
Après la fin de la grossesse, toutes les femmes du groupe d’étude ont été rappelées pour une échographie 3D de suivi afin de confirmer notre diagnostic primaire d’utérus septal sans l’effet confusionnel possible de la grossesse elle-même.
L’échographie de suivi a été programmée après le début des cycles menstruels, conformément à notre protocole standard.
Analyse statistique
La statistique descriptive a été réalisée au moyen d’un test de routine. Une approche non paramétrique a été choisie en raison de la petite taille de l’échantillon de la série.
L’algorithme de Kaplan-Meier a été utilisé pour l’analyse statistique. En faisant l’analyse de survie, l’événement de l’étude était la survenue d’une » fausse couche « . L’accouchement (spontané ou par césarienne) était au contraire considéré comme le » censeur « . Aucun patient n’a été perdu au cours du suivi, par conséquent les seuls cas de « censure » étaient les accouchements (censure droite). Les données ont été stratifiées et correctement comparées par le test log-rank en fonction des variables d’intérêt, notamment le type de septum et la survenue de saignements.
Résultats
Pendant la période d’étude, 33 patientes ont été adressées à notre hôpital universitaire en raison d’une suspicion d’anomalie utérine associée à la grossesse précoce intra-utérine. Parmi celles-ci, neuf ont été exclues en raison de l’un des éléments suivants : antécédents de grossesses antérieures (quatre), cavité utérine normale (deux), présence d’un utérus bicorne (deux), grossesse gémellaire dichorionique (une) (Fig. 3).
Caractère de flux des critères d’inclusion de l’étude.
Caractère de flux des critères d’inclusion de l’étude.
Au total, 24 femmes lors de leur première grossesse avec une grossesse intra-utérine singleton précoce et un diagnostic incident d’utérus septal ont été sélectionnées prospectivement pour les besoins de l’étude (tableau I). Le diagnostic d’utérus septal (n= 15, 62,5%) ou subseptal (n =9, 37,5%) a été obtenu par échographie 3D à un âge gestationnel médian de 8,0 (5 + 2-13 + 4) semaines. Dans tous les cas, le type d’anomalie utérine diagnostiquée en début de gestation a été confirmé lors de l’échographie de suivi réalisée après la fin de la grossesse.
Caractéristiques des femmes.
| Patientes | 24 |
| Age maternel, années (médiane + étendue) | 31.5 (21-40) | IMC (kg/m2, moyenne ± écart-type) | 22,7 ± 3.6 |
| Caucasien | 24 |
| Fumeur | 1 |
| Age gestationnel médian au moment de la première échographie (semaines + 2 semaines). à la première échographie (semaines + jours et fourchette) | 8 + 2 (5 + 2-13 + 4) | Utérus septique, n (%) | 15 (62.5%) | Utérus subseptal, n (%) | 9 (37.5%) |
| Patients | 24 |
| Age maternel, ans (médiane + étendue) | 31.5 (21-40) | IMC (kg/m2, moyenne ± écart-type) | 22,7 ± 3.6 |
| Caucasien | 24 |
| Fumeur | 1 |
| Age gestationnel médian au moment de la première échographie (semaines + 2 semaines). à la première échographie (semaines + jours et fourchette) | 8 + 2 (5 + 2-13 + 4) | Utérus septique, n (%) | 15 (62.5%) | Utérus subseptal, n (%) | 9 (37.5%) |
Caractéristiques des femmes.
| Patientes | 24 |
| Age maternel, années (médiane + étendue) | 31.5 (21-40) | IMC (kg/m2, moyenne ± écart-type) | 22,7 ± 3.6 |
| Caucasien | 24 |
| Fumeur | 1 |
| Age gestationnel médian au moment de la première échographie (semaines + 2 semaines). à la première échographie (semaines + jours et fourchette) | 8 + 2 (5 + 2-13 + 4) | Utérus septique, n (%) | 15 (62.5%) | Utérus subseptal, n (%) | 9 (37.5%) |
| Patients | 24 |
| Age maternel, ans (médiane + étendue) | 31.5 (21-40) | IMC (kg/m2, moyenne ± écart-type) | 22,7 ± 3.6 |
| Caucasien | 24 |
| Fumeur | 1 |
| Age gestationnel médian au moment de la première échographie (semaines + 2 semaines). à la première échographie (semaines + jours et fourchette) | 8 + 2 (5 + 2-13 + 4) | Utérus septique, n (%) | 15 (62.5%) | Utérus subseptal, n (%) | 9 (37.5%) |
Les caractéristiques maternelles et l’issue de la grossesse sont rapportées respectivement dans les tableaux I et II. Lors de l’échographie d’inscription, un embryon viable a été détecté dans 14 cas (58,3 %). Parmi les 10 autres, un échec précoce de la grossesse a été diagnostiqué en raison de l’absence d’activité cardiaque (5 cas ou 20,8 %) ou d’un sac vide (5 cas ou 20,8 %). Des saignements vaginaux étaient présents chez 10 patientes (41,7%), dont 5 (20,8%) avec une grossesse viable en cours.
Suite de la grossesse.
| Abortion | 16 (66.7%) | Avortement précoce (< 13 semaines), n (%) | 13 (54,2%) | Avortement tardif (14-22 semaines), n (%) | 3 (12.5%) | Naissance vivante, n (%) | 8 (33,3%) |
| Les semaines d’accouchement gestationnel (médiane + fourchette) | 38 (35-40) |
| Poids de naissance (g) | 2759.4 ± 558,5 | Césarienne, n (%) | 6/8 (75%) | Présentation non céphalique, n (%) | 3/8 (37.5%) |
| Abortion | 16 (66.7%) | Avortement précoce (< 13 semaines), n (%) | 13 (54.2%) | Avortement tardif (14-22 semaines), n (%) | 3 (12,5%) |
| Naissance vivante, n (%) | 8 (33.3%) | Les semaines de gestation à l’accouchement (médiane + fourchette) | 38 (35-40) | Poids de naissance (g) | 2759,4 ± 558.5 | Césarienne, n (%) | 6/8 (75%) |
| Présentation non céphalique, n (%) | 3/8 (37.5%) |
Présultat de la grossesse.
| Abortion | 16 (66.7%) | Avortement précoce (< 13 semaines), n (%) | 13 (54.2%) | Avortement tardif (14-22 semaines), n (%) | 3 (12,5%) |
| Naissance vivante, n (%) | 8 (33.3%) | Les semaines de gestation à l’accouchement (médiane + fourchette) | 38 (35-40) |
| Poids à la naissance (g) | 2759.4 ± 558,5 | Césarienne, n (%) | 6/8 (75%) | Présentation non céphalique, n (%) | 3/8 (37.5%) |
| Abortion | 16 (66.7%) | Avortement précoce (< 13 semaines), n (%) | 13 (54,2%) | Avortement tardif (14-22 semaines), n (%) | 3 (12.5%) | Naissance vivante, n (%) | 8 (33,3%) |
| Les semaines d’accouchement gestationnel (médiane + fourchette) | 38 (35-40) |
| Poids de naissance (g) | 2759.4 ± 558,5 | Césarienne, n (%) | 6/8 (75%) | Présentation non céphalique, n (%) | 3/8 (37.5%) |
L’issue de grossesse a été obtenue pour toutes les patientes et est résumée dans le tableau II. Le déroulement de la grossesse a été lamentable dans la grande majorité des cas, seules 8 (33,3 %) grossesses ayant abouti à l’accouchement d’un nouveau-né vivant. Dans l’ensemble, 16 (66,7%) femmes ont connu une fausse couche <22 semaines, dont 13 (54,2%) avant et 3 (12,5%) après 12 semaines de gestation. Une césarienne avant terme a été pratiquée dans deux cas en raison de la survenue d’un retard de croissance intra-utérin et d’une pré-éclampsie. Elle a entraîné l’accouchement de deux nouveau-nés de petite taille pour l’âge gestationnel.
Parmi les six femmes qui ont progressé jusqu’au terme, un accouchement par voie vaginale a été réalisé chez deux d’entre elles, tandis qu’une césarienne a été pratiquée dans les quatre derniers cas, en raison d’une dystocie intrapartum ou d’une présentation fœtale non verticale.
L’analyse de l’algorithme de Kaplan-Meier a montré une perte de grossesse cumulative globale de 55% pour les patientes présentant un utérus septal à la fin du premier trimestre, tandis que la courbe de survie n’a pas changé après 16 semaines (figure 4).
Perte cumulée de grossesse chez les patientes présentant un utérus septal.
Perte cumulée de grossesse chez les patientes présentant un utérus septal.
Les courbes de survie stratifiées en fonction des variables d’intérêt n’ont pas montré de différence dans la survenue de fausses couches entre les utérus septaux et les utérus sous-septaux (P = 0,314 test log-rank) (figure 5). La présence de saignements était en revanche associée à une différence statistique dans les taux de fausses couches (P = 0,025 test log-rank) (figure 6).
Perte cumulée de grossesse dans les utérus septés (ligne pleine) vs subseptés (ligne pointillée).
Perte cumulée de grossesse dans les utérus septés (ligne pleine) vs. utérus subseptate (ligne pointillée).
Perte de grossesse cumulée dans un utérus septate, avec ou sans saignement au moment du diagnostic.
Perte de grossesse cumulée dans un utérus septal, avec ou sans saignement au moment du diagnostic.
Discussion
Notre étude a montré que les femmes chez qui un utérus septal a été diagnostiqué de manière fortuite lors de leur première grossesse ont un risque extrêmement élevé de fausse couche, que ce soit au premier ou même au deuxième trimestre. En outre, parmi les grossesses qui progressent jusqu’à la viabilité, la probabilité d’accoucher par voie vaginale à terme d’un bébé de taille normale était plutôt faible (2/8, 25 %). Une proportion importante des patientes (10/24) présentait des saignements vaginaux au moment de l’inscription et cela peut bien sûr expliquer en partie le taux très élevé d’échec de la grossesse dans le groupe d’étude.
L’association entre l’utérus septal et l’issue défavorable de la grossesse est largement reconnue. En particulier, chez les femmes ayant subi des avortements récurrents, la prévalence des anomalies mullériennes spécifiques, y compris l’utérus septal, s’est constamment avérée être augmentée par rapport à la population générale. Sur cette base, un examen approfondi de la cavité utérine est généralement recommandé pour les femmes ayant des antécédents d’avortements répétés au cours du premier trimestre. Cependant, la relation entre un utérus septal et l’infertilité est presque exclusivement basée sur des études rétrospectives. Dans celles-ci, le diagnostic d’utérus malformé a été obtenu par endoscopie chez des femmes non enceintes ayant des antécédents d’avortements répétés. Bien sûr, un utérus septal documenté dans un groupe de patientes ayant des antécédents de grossesse défavorables peut représenter en soi un facteur de risque majeur d’avortement récurrent et est généralement considéré comme une indication de correction chirurgicale. Le résultat reproductif chez les femmes présentant des avortements récurrents et un utérus septal a été largement rapporté comme étant amélioré après une métroplastie, bien qu’aucun essai contrôlé randomisé n’ait été mené (Pabuccu et al, 1995 ; Zabak et al, 2001 ; Mollo et al, 2009).
Dans notre étude, l’association entre l’utérus septal et le résultat de la grossesse a été évaluée de manière prospective, grâce à l’utilisation de l’échographie transvaginale 3D en début de grossesse. Cet outil s’était précédemment révélé extrêmement précis dans le diagnostic et la classification des anomalies utérines. Certains auteurs ont récemment rapporté un risque plus élevé de fausses couches précoces chez les femmes ayant reçu un diagnostic incident d’utérus septal qui ont ensuite conçu après une PMA (Jayaprakasan et al., 2011).
Nos données ont confirmé le risque très élevé d’échec précoce de la grossesse chez les femmes ayant reçu un diagnostic incident d’utérus septal lors de leur première grossesse. Comme prévu, ce risque est significativement plus élevé chez les patientes présentant des saignements vaginaux. En outre, nous avons constaté dans l’ensemble de notre groupe d’étude un risque élevé de fausse couche au deuxième trimestre et de complications obstétriques. Contrairement à d’autres, notre population étudiée était composée de femmes sans antécédents d’infertilité, dont l’issue de la grossesse devait théoriquement être comparable à celle de la population générale (Roman et Stevenson, 1983). Sur cette base, l’incidence extrêmement élevée de fausses couches ou de complication pourrait être attribuable à la présence du septum lui-même, dont l’impact clinique semble être effectivement défavorable chez les femmes également à leur première grossesse.
À la lumière de nos résultats, deux aspects de la pratique actuelle en gynécologie méritent d’être discutés et éventuellement revisités. Premièrement, chez les femmes infertiles qui subissent une PMA, une évaluation méticuleuse de la morphologie utérine par échographie 3D devrait être envisagée dans le but d’exclure les anomalies mullériennes avant de commencer le protocole. Dans ce contexte, tout facteur corrigeable qui pourrait affecter négativement le taux de procréation devrait être examiné et éliminé afin de soutenir l’énorme investissement émotionnel et parfois économique des couples. Par conséquent, selon les données de cette série et d’autres groupes, un essai contrôlé randomisé urgent est justifié pour évaluer si, avant un traitement de FIV, la présence d’anomalies mullériennes spécifiques doit être recherchée et si le risque de fausse couche en cas de grossesse ultérieure dans un utérus septal est significativement augmenté.
Deuxièmement, chez les femmes non enceintes éloignées des plans de reproduction mais découvertes fortuitement avec un utérus septal à l’échographie, le bénéfice clinique de la métroplastie avant la programmation d’une grossesse devrait être à nouveau étudié par un essai contrôlé randomisé. Les données sur le mauvais résultat de la grossesse chez les femmes ayant un utérus septal lors de leur première grossesse semblent en effet soutenir ce point de vue. En raison de l’association des anomalies mullériennes avec les anomalies rénales congénitales (Breech et Laufer, 2009), l’option de soumettre toutes les jeunes femmes porteuses d’une telle anomalie à une échographie 3D dans le but d’exclure un utérus septal avant la conception devrait également être prise en compte (Jayaprakasan et al., 2011).
Le petit nombre de patientes est certainement la principale limite de cette étude. En particulier, la petite taille de l’échantillon peut avoir entravé les éventuelles différences dans l’issue de la grossesse en fonction de la taille du septum. Certains auteurs (Heinonen et al., 1982) ont rapporté sur une série rétrospective un plus grand risque de fausse couche chez les patientes avec un septum incomplet par rapport à un septum complet. De plus, un impact différent sur l’issue de la grossesse en fonction de la structure histologique du septum a été préconisé par certains (Chan et al., 2011). Dans le but de différencier un type fibreux d’un type musculaire, et de corréler cette découverte avec l’issue de la grossesse, la recherche de vaisseaux sanguins par Power Doppler 3D aurait pu être utile. Cependant, dans notre série, l’évaluation qualitative et quantitative des vaisseaux sanguins à l’intérieur du septum a été effectuée dans une poignée de cas et aucune corrélation entre le type de septum et l’issue de la grossesse ne peut être tentée dans cette étude. En outre, l’absence d’un groupe de contrôle peut être considérée comme une limitation supplémentaire. Cependant, comme notre groupe d’étude était composé de patientes non sélectionnées avec un faible risque a priori de complications de grossesse, une comparaison de l’issue de la grossesse avec les courbes de référence publiées à partir des populations générales semble appropriée.
En conclusion, nos données obtenues prospectivement sur un petit groupe de patientes semblent suggérer un risque excessivement élevé de fausse couche ou l’issue défavorable de la grossesse chez les femmes diagnostiquées accidentellement avec l’utérus septal lors de leur première grossesse. Si ces résultats sont confirmés sur une plus grande série, cela pourrait modifier profondément la gestion clinique des femmes chez qui on découvre fortuitement une telle anomalie mullérienne.
Rôles des auteurs
T.G a conçu et dessiné l’étude. T.G., L.S. et G.P. ont réalisé les échographies. E.M. a obtenu l’approbation éthique. A.Y., M.F. et P.C. ont collecté les données. A.F., F.D.M. et N.R. ont analysé les données. Tous les auteurs ont contribué à la rédaction et à l’édition de l’article.
Financement
L’étude a été soutenue par une subvention de l’Université de Bologne.
Conflit d’intérêts
Aucune n’a été déclarée.
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