Discussion
Cette étude montre qu’une analyse quantitative de l’oxymétrie de pouls peut aider au diagnostic du SAHS et que cette approche peut réduire le nombre de PSG dans les pays aux ressources limitées. La sensibilité de l’oxymétrie de pouls à différents points de coupure était comprise entre 82 % (ODI-5) et 62 % (ODI-15), tandis que la spécificité variait entre 76 % (ODI-5) et 93 % (ODI-15). La précision pour chaque ODI était respectivement de 0,81, 0,75 et 0,69, qui ne changeait pas (0,81, 0,75 et 0,70) après le retrait des patients présentant des valeurs spirométriques anormales.
Ces résultats diffèrent de ceux d’autres études.7-10Plusieurs raisons possibles peuvent être avancées pour expliquer ces divergences. Lorsque la population étudiée présente une prévalence élevée de SAHS, la sensibilité et la spécificité du NO peuvent s’améliorer car la précision du NO réside dans la détection des apnées alors que les hypopnées sont sous-diagnostiquées. Dans cette étude, 216 des 275 patients avaient un diagnostic de SHSA par PSG, une prévalence de 78% qui est plus élevée que celle de toutes les études précédentes.7-10 Les unités de sommeil dans les pays avec une couverture de santé universelle ont un biais vers l’étude des patients qui sont plus susceptibles d’avoir des tests positifs (patients avec une forte suspicion clinique de SHSA). De plus, comme notre unité a un profil spécifique dans les troubles respiratoires du sommeil et que 60 % des références étaient faites par des médecins pneumologues, cette prévalence élevée peut être justifiée.
Une autre explication de la disparité des résultats est la méthode de quantification de la désaturation nocturne.9 Les oxymètres ont des réponses temporelles différentes et, selon les réglages, ils peuvent sous-estimer le nombre de désaturations. La modification du temps moyen de l’oxymètre de pouls expliquerait jusqu’à 60 % des désaturations sous-estimées16.
Pépin et al ont utilisé un indice mathématique pour détecter les changements de Sao2 associés aux apnées du sommeil avec une sensibilité de 75 % et une spécificité de 86 %.17 Malgré un petit nombre de patients présentant différents troubles (SAHS, BPCO et maladie pulmonaire restrictive), leurs résultats ne diffèrent pas significativement des nôtres lorsqu’ils utilisent un point intermédiaire entre ODI-5 et ODI-10.
Williams et al7 ont utilisé une analyse visuelle des tracés d’oxymètre sans tenir compte des désaturations de ⩾4% lorsqu’elles se produisaient à des niveaux de saturation supérieurs à 90%. Ils ont obtenu une sensibilité de 75% et une spécificité de 100% chez un petit nombre de patients.
Sériès et al18 ont utilisé l’oxymétrie comme outil de diagnostic mais le nombre élevé de faux positifs a annulé son utilisation comme outil de sélection des cas pour détecter le SAHS chez les patients suspects. Ils n’ont pas défini les désaturations avec un critère numérique fixe, comptant comme anormaux les patients qui présentaient plus de 10 désaturations transitoires par heure suivies d’un retour rapide au niveau de base. De plus, ils n’ont pas montré les données de la fonction pulmonaire chez les patients ayant une polysomnographie normale et plus de 10 désaturations par heure.
Gyulay et al19 ont identifié les patients atteints de SAHS en utilisant l’évaluation clinique et l’oxymétrie à domicile. Plus de 15 désaturations/heure de ⩾4% ont donné une sensibilité de 40% et une spécificité de 98%. Ils ont conclu que les patients présentant une oxymétrie positive devraient commencer un traitement par pression positive continue (CPAP). Ces résultats avec l’ODI-15 pourraient être améliorés si les réglages de l’oxymètre avaient été mis à six secondes comme dans notre étude. D’autre part, la population qu’ils ont étudiée avait une faible prévalence du SAHS.
Epstein et al10 ont comparé le coût de l’oxymétrie nocturne comme outil de sélection des cas avec le coût d’une PSG standard pour la détection du SAHS. Ils ont conclu que l’utilisation de l’oxymétrie nocturne comme outil de diagnostic était limitée en raison du taux élevé de résultats faussement positifs. Leurs arbres de décision diagnostique les ont amenés à conclure que l’utilisation du NO comme outil de sélection des cas n’est pas justifiée sur la base du rapport coût-efficacité, mais ils n’ont pas donné d’explication pour le nombre élevé de faux positifs.
Dans la présente étude, les patients avec un faux positif au NO avaient des valeurs de fonction pulmonaire significativement plus basses que le groupe de vrais positifs. Grieset al20 ont étudié le Sao2 pendant le sommeil chez 350 sujets dont les résultats de la PSG étaient négatifs (IAH <5). Les patients présentant des troubles respiratoires connus ou suspectés ont été exclus. Ils ont obtenu les valeurs de la saturation la plus basse pendant la nuit, de la saturation en dessous de laquelle le patient a passé 10 % du temps (Sat 10) et de la saturation médiane (Sat 50). Cette population apparemment saine n’a pas désaturé pendant le sommeil et seuls les sujets de plus de 60 ans avaient une saturation significativement plus basse (Sat 50 et Sat 10). Leurs données sont cohérentes avec nos résultats et montrent que seuls les patients présentant un trouble pulmonaire, principalement la BPCO, ont des résultats de PSG normaux (IAH ⩽15) et une oxymétrie nocturne anormale.
Dans notre étude, NO a mal classé les patients (faux négatifs) présentant une maladie moins sévère, comme en témoigne un temps plus court avec des symptômes, un indice de masse corporelle plus faible, moins de somnolence, une circonférence du cou plus petite, un IAH plus faible et une Sao2 de base et minimale plus élevée. De plus, des hypopnées ont été envisagées sur la PSG en l’absence d’une chute du Sao2 lorsqu’un micro-éveil a été détecté. Ces patients peuvent également avoir eu des apnées plus courtes, étant moins susceptibles d’être suivies d’une chute de la Sao2. Néanmoins, nous ne manquerions pas ces patients si tous les patients avec un NO négatif subissaient une PSG complète. Certains de ces patients, probablement en raison de leur maladie légère, pourraient ne pas recevoir de traitement spécifique tel que la CPAP nasale.
Dans notre étude, la VPP du NO est très élevée (93% pour l’ODI-5 à 97% pour l’ODI-15), ce qui nous permet d’initier un traitement chez les patients sans troubles respiratoires mais avec un NO anormal, comme le recommande la British Thoracic Society.6
Certaines critiques de l’utilisation du NO comme test diagnostique reposent sur la crainte que les patients ne dorment pas. Cependant, les patients sans troubles cardio-pulmonaires n’ont pas tendance à se désaturer.20 De plus, il a été rapporté que les paramètres neurophysiologiques peuvent jouer un rôle moins important que les événements respiratoires.21
Un des objectifs de cette étude était de déterminer le nombre de PSG qui serait économisé si nous avions utilisé le NO comme test diagnostique, avec une PSG complète utilisée uniquement chez les patients avec un NO négatif et ceux avec un NO positif et une fonction pulmonaire anormale. Avec cette approche, nous aurions économisé 140, 119 et 105 PSG, respectivement, aux trois différents seuils (ODI-5, ODI-10 et ODI-15). En utilisant des seuils plus élevés (c’est-à-dire ODI ⩾15), la VPP du NO atteint presque 100 % ; cependant, la diminution de la sensibilité aurait généré davantage de PSG complets. Nous n’avons pas analysé les économies réalisées en utilisant cette approche, mais si nous avions utilisé le NO comme premier test diagnostique, nous aurions économisé un nombre important de PSG.
Nos résultats ont été obtenus en utilisant l’oxymétrie en milieu hospitalier. A notre connaissance, des différences entre l’oxymétrie à domicile et à l’hôpital n’ont pas été rapportées mais, si elles existent, la probabilité d’obtenir un résultat positif avec l’oxymétrie serait susceptible d’être encore plus élevée à domicile, rendant ce test plus utile.
Nous concluons que commencer le traitement chez les patients avec des résultats de NO suggérant un SAHS et des valeurs spirométriques normales est un moyen de diminuer le besoin de PSG et d’aider à gérer ces patients cliniquement. Ce serait un moyen de donner la priorité à une PSG diagnostique ou thérapeutique. En attendant, il convient de déterminer si un titrage efficace de la PPC peut être réalisé avec le NO, au moins chez certains patients atteints de SAHS, afin de contribuer à réduire le nombre de PSG réalisées pour le titrage de la PPC.