Les maladies inflammatoires de l’intestin (MII), qui comprennent la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse et la proctite ulcéreuse, sont une affection complexe qui présente des séries de problèmes uniques, car la maladie se comporte différemment d’une personne à l’autre. Bien que les MII soient chroniques, elles ne sont pas constantes ; pour de nombreux patients atteints de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse, l’intensité des symptômes peut fluctuer de la rémission à une maladie grave nécessitant une hospitalisation. À moins que la personne n’ait récemment commencé à prendre un nouveau médicament, il n’y a généralement aucun moyen de prédire quand la maladie va s’exacerber ou s’apaiser.
Encore un autre défi est le moment où les MICI se développent ; bien qu’elles puissent survenir chez les jeunes enfants, elles sont fréquemment diagnostiquées au début ou au milieu de l’âge adulte, lorsque l’excitation (et peut-être l’anxiété) de la croissance familiale et professionnelle domine souvent la vie d’une personne. Les médicaments utilisés pour traiter les MICI modérées à sévères, bien qu’efficaces et bénéfiques, nécessitent l’attention du médecin et du patient. De nombreux médicaments sont de puissants anti-inflammatoires dont les effets secondaires sont courants, mais gérables, tandis que d’autres ont des effets secondaires très rares mais plus graves. La plupart des patients doivent prendre des médicaments en permanence pour contrôler la maladie.
Un autre facteur de complication est la nature complexe des processus biologiques qui sont à l’origine de la maladie. Des gènes spécifiques sont associés au développement des MICI et à la gravité de la maladie. Cependant, les gènes ne déterminent pas à eux seuls si une personne développe la maladie ; il existe de bonnes preuves que les facteurs environnementaux jouent un rôle important. La recherche de nouveaux traitements efficaces est difficile car personne ne connaît la ou les causes exactes de cette maladie complexe.
Pensez à une femme d’une vingtaine d’années atteinte de la maladie de Crohn. Comme les MICI touchent beaucoup de personnes au début de l’âge adulte, il y a beaucoup de femmes dans cette situation. Si elle souhaite devenir enceinte, elle doit répondre à certaines questions très importantes :
- Puisque je suis potentiellement porteuse de cette maladie dans mes gènes, quel est le risque pour mon bébé de souffrir d’une forme de MII ? Y a-t-il quelque chose que je puisse faire pour réduire ce risque ?
- Quand devrais-je être enceinte ? Est-ce que les MICI ou leur traitement affectent ma capacité à tomber enceinte ?
- Quelles sont les chances que mes symptômes s’aggravent, ou s’exacerbent, à un moment donné ? La grossesse provoquera-t-elle une poussée ? Qu’arrivera-t-il à mon bébé si je fais une poussée pendant ma grossesse ? Que m’arrivera-t-il ?
- Les médicaments que je prends peuvent-ils nuire à mon enfant ? Devrais-je cesser de prendre des médicaments pendant que j’essaie de devenir enceinte ? Que se passe-t-il si je tombe accidentellement enceinte pendant que je les prends ?
- Puis-je allaiter pendant que je prends mes médicaments ?
Heureusement, il existe des réponses solides. La plupart des patients atteints de MICI sont capables d’avoir des grossesses normales avec des bébés en bonne santé. L’une des meilleures façons de garantir un résultat positif est que toutes les personnes concernées soient bien informées.
Nature & Nurture
Il existe des gènes particuliers que nous possédons tous mais qui diffèrent légèrement d’une personne à l’autre ; certaines de ces variations sont associées à la maladie de Crohn et d’autres à la colite ulcéreuse. Elles jouent sans aucun doute un rôle dans la détermination de la susceptibilité d’une personne à ces maladies, mais ces variantes génétiques s’accompagnent-elles d’un diagnostic absolu de MII à un moment donné de la vie de la personne ? La réponse est un « non » catégorique. Des études portant sur des patients atteints de la maladie de Crohn et ayant un jumeau identique ont révélé qu’environ la moitié du temps, un seul jumeau développe la maladie et environ la moitié du temps, les deux jumeaux la développent. Étant donné que les jumeaux identiques ont une information génétique identique lors de la conception, les gènes ne peuvent pas être le seul déterminant de la maladie de Crohn.
De même, les variantes génétiques les plus étudiées (au sein du gène NOD2/CARD15), qui sont également parmi celles qui sont le plus fortement liées à un diagnostic de Crohn, sont présentes dans la population atteinte de Crohn à un taux de 40 à 50 %, mais elles sont également présentes dans 20 % de la population sans MII. La colite ulcéreuse est également associée à des gènes particuliers, bien qu’il semble que dans cette forme de MII, la génétique joue un rôle moins important que dans la maladie de Crohn.
Le facteur de risque le plus fort pour développer une MII est d’avoir un parent atteint de cette maladie, en particulier un parent au premier degré. Bien que ce constat soit alarmant pour les futurs parents atteints de MICI, nous pouvons relativiser ce risque en comprenant la différence entre le risque absolu et le risque relatif.
Pour calculer le risque absolu, nous comparons le nombre de personnes atteintes d’une maladie au nombre de personnes qui risquent de la développer. Par exemple, votre « risque » de gagner à la loterie en achetant un billet est principalement déterminé par le nombre d’autres personnes qui achètent des billets – si un million de personnes, dont vous, ont acheté un billet, votre risque absolu est de un sur un million. Cependant, imaginez que vous avez un ami qui a acheté vingt billets au lieu d’un seul. Votre ami a un « risque » de gagner à la loterie qui est vingt fois plus élevé que le vôtre ; cet ami a un risque relatif de 20. Bien entendu, votre ami devrait probablement conserver son emploi de jour, car une multiplication par vingt d’un événement sur un million n’est pas encore très significative. Voir le tableau 1 pour les risques absolus et relatifs de développer une MII, compte tenu d’antécédents familiaux particuliers. Gardez à l’esprit que ces données proviennent de sources mixtes et que les risques varient considérablement en fonction du type de MICI, de la race et de la région étudiée.
Tableau 1
Nombre de parents atteints de MICI |
Risque relatif. (par rapport à la population générale) |
Risque absolu (chances réelles d’avoir une MII au Canada) |
Population générale (aucune) | 1.0 (aucun risque supplémentaire) | 1 sur 250 |
| La fratrie | 1-17 | 1-17 sur 250 | Un parent | 2-13 | 2-.13 sur 250 | Deux parents | 90 | 90 sur 250 |
Il est clair que même avec les facteurs de risque familiaux les plus forts, les chances sont assez bonnes pour qu’un enfant soit exempt de la maladie. Des recherches sont encore en cours et pourraient éventuellement contribuer à indiquer les mesures qu’une famille pourrait prendre pour réduire la probabilité qu’un enfant développe une MII à l’avenir. Ces recherches portent notamment sur un éventuel effet protecteur de l’allaitement maternel et sur les liens possibles entre des grossesses saines et le niveau de risque associé de développer une MICI.
Oiseaux & Abeilles & MICI
Les femmes atteintes de MICI qui envisagent de fonder une famille peuvent s’interroger sur la fertilité. Dans la plupart des situations, la capacité d’une personne atteinte de la maladie de Crohn ou de la colite ulcéreuse à tomber enceinte est très similaire à celle de la population générale. Dans les deux cas, le taux d’infertilité est d’environ 10 %. Cependant, il existe des causes d’infertilité liées aux MII que les personnes doivent prendre en considération. L’une d’entre elles est l’état de la maladie, car les symptômes actifs semblent réduire la capacité à concevoir ; lorsque les symptômes sont maîtrisés, la fertilité se normalise.
Les traitements chirurgicaux courants des MICI, en particulier de la colite ulcéreuse, peuvent entraîner une réduction des taux de fertilité. Dans une étude de 2005 où les chercheurs ont combiné les données de plusieurs études publiées précédemment (une méta-analyse), ils ont constaté un taux d’infertilité de 15 % chez les femmes atteintes de colite ulcéreuse qui étaient traitées par des médicaments, contre un taux d’infertilité de 48 % chez celles qui avaient subi une ablation du côlon avec rattachement de l’intestin grêle à l’anus dans le cadre d’une chirurgie d’anastomose iléale poche-anale (IPAA). Cela ne signifie pas que si une femme subit une intervention chirurgicale, elle n’aura que 50 % de chances de porter un enfant. La fertilité est la capacité de tomber enceinte après une certaine période de rapports sexuels non protégés, généralement un an. Pour de nombreux patients qui ont subi une IPAA ou une autre chirurgie liée à la maladie et qui ont des difficultés à concevoir, une durée plus longue d’essai d’avoir un bébé peut aboutir à une grossesse réussie.
Une étude menée en Finlande a révélé que 67% des femmes ont pu tomber enceintes naturellement après une chirurgie IPAA, et que 72% ont finalement réussi à concevoir, contre 88% de la population témoin sans maladie.
La plupart des experts pensent que la diminution de la fertilité après une chirurgie est due à des problèmes de transport de l’ovule de l’ovaire à l’utérus, peut-être en raison de cicatrices internes. Des techniques telles que la fécondation in vitro pourraient être très efficaces chez ces patientes. Enfin, des stratégies telles que la création d’une stomie temporaire pour tenter de préserver la fertilité jusqu’à ce que la femme ait terminé sa reproduction peuvent également être une option si la chirurgie est inévitable.
La patiente enceinte atteinte d’une MII – Des poussées pour deux
Toute femme qui a subi une poussée modérée à sévère de la maladie de Crohn ou de la colite ulcéreuse comprend à quel point les symptômes peuvent être physiquement difficiles à supporter : elle doit faire face à des diarrhées fréquentes et souvent sanglantes, à des douleurs abdominales, à une fatigue intense, à de la fièvre et parfois à d’autres symptômes comme une inflammation des articulations et des yeux. Les poussées de la maladie peuvent durer des jours à des semaines, voire plus, et l’inflammation systémique et la malnutrition qui en résultent peuvent stresser gravement l’enfant à naître d’une femme atteinte d’une MICI.
Quelle est la probabilité qu’une mère connaisse une poussée de la maladie pendant sa grossesse ?
Les données indiquent que les femmes enceintes ne sont pas plus susceptibles de connaître une poussée de la maladie au cours d’une année que celles qui ne sont pas enceintes. Quelques études ont même indiqué que l’activité de la maladie peut légèrement diminuer pendant la grossesse et pendant un certain temps après. Les femmes qui présentent des symptômes actifs de la maladie au moment de la conception ont moins de chance ; en règle générale, pour la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, un tiers des cas s’améliorera, un tiers s’aggravera et un tiers présentera des symptômes constants mais stables pendant la grossesse. Il existe peu de données concernant la gravité des poussées et l’efficacité du traitement chez les patientes enceintes par rapport aux patientes non enceintes, et aucune différence ne semble avoir été signalée jusqu’à présent. Une petite étude cas-témoin portant sur des patientes enceintes hospitalisées pour des poussées sévères de colite a trouvé des taux de réponse élevés au traitement, similaires à ceux des patientes non enceintes.
Il y a probablement deux scénarios à prendre en compte pour l’issue du bébé lors d’une grossesse de MICI : une maman avec une activité de la maladie faible ou nulle et une maman avec une activité de la maladie importante. La grande majorité des preuves examinent les mamans qui ont une faible charge de symptômes de la maladie de Crohn et/ou de la colite ulcéreuse.
Une méta-analyse récente qui a examiné les résultats de 12 études a révélé que les taux de naissance prématurée et de faible poids à la naissance doublent approximativement chez les patients atteints de MICI par rapport aux témoins sans maladie, et que le taux de césarienne augmente d’environ 50 %. Ces résultats sont statistiquement significatifs.
Dans l’une des études les plus importantes, les plus récentes et de meilleure qualité réalisées en Amérique du Nord, les femmes atteintes de MICI avaient environ 50 à 75 % plus de risques de faire une fausse couche, d’accoucher d’un mort-né, d’accoucher prématurément, d’avoir un bébé de petite taille pour l’âge gestationnel ou d’avoir une complication pendant le travail. Dans cette étude, très peu de patientes atteintes de MICI présentaient des symptômes significatifs pendant la grossesse. Il est largement admis que les mamans atteintes de MICI sont plus susceptibles d’avoir une naissance prématurée ou un bébé plus petit, quelle que soit l’activité de la maladie, et la grande majorité des données le confirment.
Il est moins certain que les grossesses de MICI soient associées à des taux plus élevés de malformations congénitales (anomalies congénitales). La méta-analyse décrite ci-dessus a trouvé une incidence accrue d’anomalies dans les grossesses de colite ulcéreuse par rapport aux grossesses sans maladie ; cependant, ces résultats ont été principalement motivés par seulement 2 des 12 études. Les défauts de ces rapports sont que la conception des études ne permettait pas d’évaluer si l’activité de la maladie, les médicaments pris pendant la grossesse ou simplement la présence d’une MII étaient significativement associés aux anomalies congénitales. Enfin, pour prouver qu’une maladie ou un médicament a une association significative avec des anomalies congénitales, il faut que le même modèle ou les mêmes types d’anomalies congénitales se produisent de manière répétée. Les preuves d’un modèle cohérent d’anomalies congénitales associées aux MICI ou aux médicaments qui les traitent sont très limitées.
Il existe peu d’études conçues de manière adéquate pour examiner l’effet de poussées modérées ou sévères de MICI sur les résultats pour le fœtus et le nouveau-né. Le nombre d’études qui incluent surtout des patients présentant une maladie active ou sévère bien documentée est faible. La meilleure étude sur la grossesse avec des symptômes sévères de MICI n’a comparé que 18 patientes qui ont dû être hospitalisées pour leurs symptômes pendant la grossesse à 41 patients atteints de MICI qui n’ont pas eu de rechutes de la maladie. Les patientes présentant des rechutes sévères ont eu des bébés nettement plus petits, dont beaucoup avaient un poids de naissance très faible. Chez les mères qui ont eu une poussée, 70 % des accouchements étaient prématurés et de faible poids à la naissance, contre 7 % des accouchements chez les mères sans poussée de la maladie. Bien que les bébés exposés aux poussées de la maladie aient eu un poids de naissance nettement inférieur et soient nés prématurément, leurs scores d’Apgar à 1 et 5 minutes (une méthode standard utilisée pour évaluer les nouveau-nés) n’ont pas diminué de manière significative. Il n’y a pas eu de mort-nés ou d’anomalies congénitales dans les groupes exposés ou non.
Donc, malgré les taux de prématurité et d’accouchements de faible poids, les bébés exposés à des poussées sévères de MICI avaient tendance à se porter plutôt bien à court terme. Cependant, leur risque de problèmes tels que l’infection, la détresse respiratoire et l’hémorragie cérébrale, entre autres problèmes de santé qui frappent les nouveau-nés sous-développés, était probablement encore plus élevé que pour les bébés qui n’ont pas enduré de poussée.
Médicaments contre les MICI & Grossesse
Le traitement des MICI suit généralement une approche progressive. Cela signifie qu’au début de l’évolution de la maladie, les médecins prescrivent les médicaments dont la toxicité est la plus faible ou ceux qui ne nécessitent pas que le patient les prenne continuellement pour traiter les symptômes actifs. Si l’utilisation de ces médicaments à des doses optimales est inadéquate, le médecin passe alors à des médicaments de plus en plus forts qui pourraient avoir plus d’effets secondaires ou que le patient doit prendre continuellement pour contrôler les symptômes.
Il est important de se rappeler ce qui suit :
- Les médicaments sont soit à faible risque, soit à risque modéré, soit à risque élevé pour le fœtus ; il n’existe aucun médicament à risque zéro. Si vous souffrez d’une MII et que vous êtes enceinte ou envisagez de le devenir, parlez à votre médecin et/ou à votre pharmacien des profils de risque de vos médicaments. Ensemble, vous pouvez comprendre les risques et les avantages tout en personnalisant le plan de traitement qui vous convient, à vous et à votre grossesse.
- Les preuves qui soutiennent chaque profil de risque sont passables mais pas excellentes. Pour détecter les effets secondaires rares qui pourraient être associés à chaque médicament, les chercheurs doivent examiner un plus grand nombre de grossesses avec des données d’exposition, car les données sont actuellement insuffisantes pour tirer des conclusions absolues.
- Avant tout, il est important de parler à votre médecin si vous voulez arrêter un médicament contre les MICI ou refuser un médicament pour des raisons de grossesse. La gravité des MICI varie d’une personne à l’autre. Si vous avez eu des poussées sévères dans le passé et que votre maladie est maintenant bien contrôlée ou que vous prenez un immunomodulateur ou un médicament biologique, ce pourrait être une mauvaise idée d’arrêter ce médicament. Si vous le faites, une poussée importante pendant la grossesse devient beaucoup plus probable, ce qui augmente également les chances que la grossesse donne naissance à un bébé de faible poids ou prématuré. Un bébé gravement sous-développé présente un risque plus élevé de dommage permanent qu’un bébé exposé à un médicament à faible risque (ou même à risque modéré) pendant la grossesse.
Avertissement : Santé Canada a publié une déclaration le 2020-09-23 indiquant qu’il a examiné le risque potentiel d’anomalies congénitales chez les bébés associé à l’utilisation de produits contenant de la mésalazine chez les femmes enceintes. Pour en savoir plus, cliquez ici.
Conclusions
Bien que l’idée d’avoir un bébé tout en vivant avec une MII soit intimidante, les améliorations de la thérapie médicale survenues au cours de la dernière décennie, combinées aux données toujours plus nombreuses sur ces grossesses parfois compliquées, sont rassurantes. Les femmes atteintes de la maladie de Crohn, de la colite ulcéreuse et de la proctite ulcéreuse (une forme plus légère de colite ulcéreuse) peuvent avoir et ont généralement des bébés en bonne santé. Les poussées graves sont rares pendant la grossesse si la conception a lieu pendant une période de symptômes mineurs ou absents. En général, la plupart des traitements des MICI, y compris les plus efficaces, sont assez peu risqués, et les données actuelles indiquent que les avantages de la poursuite de ces médicaments pendant la grossesse pour la mère et le fœtus l’emportent sur leurs effets indésirables potentiels. Chaque grossesse, chaque personne et chaque présentation de MICI est légèrement à significativement différente et la meilleure façon d’assurer des résultats positifs est une communication et une coopération étroites avec la patiente individuelle et toute son équipe composée du médecin de famille, du gastroentérologue, du pharmacien, du diététicien et de l’obstétricien.