Blastocystis est l’un des protistes intestinaux les plus courants chez l’homme. Blastocystis a été décrit pour la première fois il y a 100 ans, mais étonnamment, on en sait encore peu sur son pouvoir pathogène, sa diversité génétique, sa gamme d’hôtes et son traitement. D’abord classée comme une levure, Blastocystis a ensuite été classée comme un protiste et a maintenant été placée dans les Stramenopiles . Blastocystis a une distribution mondiale, avec un nombre plus élevé dans les pays en voie de développement, probablement en raison d’un mauvais assainissement. Blastocystis a été trouvé dans un large éventail d’animaux, y compris les mammifères, les oiseaux et les amphibiens. Jusqu’à 17 sous-types ont été décrits, le sous-type (ST) 1-9 étant présent chez l’homme. Le ST3 est le ST prédominant dans la plupart des études épidémiologiques humaines. En raison du manque de connaissances sur ce parasite, il existe toujours une controverse sur l’opportunité de traiter les infections, car il peut s’agir d’une simple colonisation opportuniste. Des résultats contradictoires ont été obtenus quant à l’efficacité des traitements et il s’agit d’un domaine dans lequel des recherches supplémentaires sont nécessaires. Blastocystis se transmet par voie fécale orale, par transmission interhumaine ou interanimale. Plusieurs études ont montré la possibilité d’une transmission par l’eau contaminée et il a été affirmé que le manque d’équipements de base joue un rôle important dans la transmission. Une étude récente a montré que 100 % des habitants de villages à faible niveau socio-économique au Sénégal étaient infectés par Blastocystis sp., ce qui suggère que la transmission est accrue en raison du manque d’hygiène et d’assainissement, du contact étroit avec les animaux domestiques et le bétail, et de l’approvisionnement en eau provenant directement des puits et des rivières. Il existe plusieurs méthodes pour la détection de Blastocystis. La microscopie d’une coloration permanente est l’étalon-or pour le diagnostic de Blastocystis dans la plupart des laboratoires cliniques. La microscopie s’est avérée avoir la plus faible sensibilité pour la détection de Blastocystis (48%), la PCR étant la technique la plus sensible utilisée (94%). La figure 1 décrit une vue actuelle du cycle de vie de Blastocystis.
Cycle de vie de Blastocystis sp.
Pathogénicité
La pathogénicité de Blastocystis chez l’homme fait encore l’objet de nombreux débats. Bien que de nombreux auteurs l’aient crédité en tant qu’agent pathogène , il y en a encore beaucoup qui doutent du rôle de Blastocystis dans les maladies humaines . Les symptômes les plus courants associés à l’infection par Blastocystis sont la diarrhée, les douleurs abdominales et les vomissements. Il existe de nombreux rapports de patients uniques qui montrent qu’aucune autre cause de maladie n’a été identifiée chez les patients, Blastocystis étant la seule infection détectée.
Il y a eu plusieurs rapports de cas suggérant que Blastocystis est liée à l’urticaire . Les formes amiboïdes de Blastocystis ST3 ont été trouvées dans un cas d’urticaire aiguë et les auteurs ont suggéré que les symptômes cutanés peuvent être causés par des perturbations de l’homéostasie immunitaire, l’hôte produisant une réponse inflammatoire contre les formes amiboïdes . Un autre cas a montré la présence de Blastocystis ST2 dans un cas grave de symptômes gastro-intestinaux et d’urticaire chronique en l’absence de tout autre agent infectieux. Les symptômes ont persisté après l’antibiothérapie initiale mais ont finalement été éradiqués après un traitement combiné de métronidazole et de paromomycine. Une étude rétrospective récente a rapporté que 8/80 (11%) patients infectés par Blastocystis présentaient des manifestations cutanées ainsi que des symptômes gastro-intestinaux. Malheureusement, cette étude s’est appuyée uniquement sur la microscopie, de sorte qu’aucune information sur le ST lié aux lésions cutanées ne peut être recueillie ; cependant, toutes ces études montrent que Blastocystis peut provoquer des symptômes cutanés. Les rapports de cas sont résumés dans le tableau 1.
Il a récemment été suggéré que les symptômes gastro-intestinaux liés à Blastocystis pourraient être liés au ST, mais les résultats restent peu concluants . Il a été suggéré que ST1 pourrait être lié à la pathogénicité avec une relation sous-type-symptôme plus élevée étant notée .
Il y a eu des rapports contradictoires sur la pathogénicité de ST2 avec certaines études montrant des taux élevés de symptômes-infection tandis que d’autres n’ont vu aucun lien . Une étude menée en Colombie a montré que 100 % des patients souffrant de diarrhée avaient le ST2 alors que les personnes asymptomatiques avaient toutes le ST1 . Deux études antérieures ont suggéré que ST4 était une souche pathogène en raison de l’incidence élevée de cette souche chez les patients souffrant de diarrhée sévère. Il a également été suggéré que ST8 pourrait être une souche pathogène. ST8 est un sous-type rare chez l’homme et, dans deux études, il a été associé à des symptômes graves. Bien que ST3 soit la souche la plus courante chez l’homme, il existe une faible association entre ST et les symptômes présentés par les patients. Une étude animale sur des rats a montré que le ST1 était statistiquement lié à la pathogénicité et qu’il pouvait y avoir des souches pathogènes et non pathogènes dans les ST3 et ST4. Ces études soulignent la nécessité de poursuivre les recherches sur la relation entre ST et les symptômes.
Le génome complet de ST7 a été décrit . Ce génome a mis en lumière certains processus importants identifiant des gènes codant pour des protéines responsables de l’inhibition des protéases de l’hôte. Ces protéines peuvent moduler l’activité protéasique de l’hôte et perturber ainsi l’homéostasie intestinale. D’autres informations seront recueillies au fur et à mesure que d’autres génomes seront décrits, qui pourront aider à déterminer le rôle des gènes dans la pathogénicité potentielle de Blastocystis.
L’étude de l’immunité de l’hôte contre Blastocystis est sous représentée dans la littérature et offre de nombreuses possibilités d’études futures. Par exemple, l’étude des facteurs physiologiques ou génétiques de l’hôte qui peuvent affecter le résultat de l’infection par Blastocystis en tant qu’organisme pathogène possible.
Réponse immunitaire et études animales
Plusieurs lignes de preuves éclairent les mécanismes possibles de la pathogenèse. Blastocystis exprime des protéases à cystéine qui se sont révélées sensibles aux inhibiteurs que sont l’iodoacétamide et le E-64 dans les tests à l’azocéaseine . Les protéases à cystéine jouent un rôle fonctionnel important dans l’invasion des cellules hôtes, l’évasion immunitaire, la pathogenèse, la virulence et la régulation du cycle cellulaire. Il a été démontré que les protéases des isolats de Blastocystis peuvent dégrader l’immunoglobuline A sécrétoire humaine et que Blastocystis WR1 ST4 induit une apoptose indépendante du contact, un réarrangement de la F-actine et une perturbation de la fonction de barrière dans les cellules IEC-6. Il a été démontré qu’il existe une variation importante de la morphologie et de l’activité protéasique entre les deux ST différentes, 4 et 7, de Blastocystis, les isolats aviaires (ST7) ayant une activité protéasique cystéine presque deux fois plus importante que les isolats de rongeurs (ST4). Il a également été démontré que ces deux STs clivent les IgA sécrétoires avec des activités protéases cystéine et aspartique respectivement. Ces résultats suggèrent la possibilité que les protéases de Blastocystis soient des facteurs de virulence et qu’elles contribuent à la survie du parasite in vivo en dégradant les anticorps muqueux neutralisants. Une autre étude a pu identifier deux protéases à cystéine (une cathepsine B et une légumine) sécrétées par ST7 qui pourraient être utiles pour le développement de marqueurs virulents et diagnostiques ainsi que de cibles pour la chimiothérapie. Une étude a suggéré que les protéases de 32 kDa de ST3 pourraient être des facteurs de virulence responsables de la dégradation des protéines, tandis qu’une autre étude a suggéré que l’antigène de 29 kDa de Blastocystis pourrait être utilisé comme marqueur de pathogénicité et différencier les infections symptomatiques des infections asymptomatiques. Des niveaux plus élevés d’IgA chez les individus symptomatiques atteints de Blastocystis par rapport aux porteurs asymptomatiques sains ont également été décrits. Une étude récente sur l’effet de Blastocystis sur l’expression de l’interféron gamma et des cytokines pro-inflammatoires dans la muqueuse cæcale des rats a montré une augmentation significative de la transcription des gènes des cytokines de type 1 et pro-inflammatoires IFN-γ, IL-12 et TNF-α. Cela suggère que l’infection par Blastocystis chez les rats stimule des réponses locales spécifiques de l’hôte, y compris les cellules T, les monocytes/macrophages et/ou les cellules tueuses naturelles lorsqu’elles sont exposées à des antigènes. Plusieurs études sur les souris ont mis en évidence l’effet de Blastocystis sur les souris infectées, avec une perte de poids et une diarrhée survenant lorsque les souris étaient inoculées avec de fortes doses de Blastocystis. Une autre étude a montré que Blastocystis peut envahir la lamina propria, la sous-muqueuse et les couches musculaires, tandis qu’une autre étude a trouvé des niveaux élevés de hyaluronidase dans l’urine de rats infectés par Blastocystis, ce qui suggère une invasion de l’épithélium colique par Blastocystis, mais des recherches supplémentaires chez l’homme sont nécessaires pour le confirmer. Une étude a mis en évidence l’utilisation de rats de laboratoire comme un bon modèle animal pour l’infection par Blastocystis. Elle a montré que les rats infectés par ST1 présentaient des modifications histopathologiques à toutes les doses administrées et a suggéré que l’infection par ST1 a un potentiel pathogène avec des variations individuelles. Ces études montrent comment les animaux peuvent être utilisés comme un bon modèle de pathogénicité mais il est important de prendre en considération que les souris ne sont pas naturellement infectées par Blastocystis contrairement aux rats qui sont couramment trouvés pour héberger Blastocystis.
Infection à Blastocystis chez les patients immunodéficients
Les infections du tractus gastro-intestinal jouent un rôle fondamental dans la morbidité et la mortalité des patients atteints du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) et du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Un taux beaucoup plus élevé d’infections du tractus gastro-intestinal a été décrit depuis que les premiers cas de VIH et de SIDA ont été signalés, notamment des diarrhées associées à des parasitoses. La diarrhée est l’une des manifestations cliniques de l’infection par le VIH et tend généralement à être chronique. La diarrhée induite par les parasites est importante chez les patients atteints du SIDA et les taux d’infection varient en fonction de la situation géographique, avec une incidence élevée dans les pays en développement (par exemple, jusqu’à 95 % des personnes infectées en Afrique et seulement jusqu’à 50 % dans les pays développés). La suppression des réponses immunologiques au niveau des muqueuses qui entravent les mécanismes de défense intestinaux non spécifiques dans le tractus gastro-intestinal joue un rôle majeur dans la pathogenèse du SIDA.
Il y a eu plusieurs études sur la prévalence des parasites intestinaux chez les personnes infectées par le VIH et le SIDA avec des résultats variables et en particulier l’incidence de Blastocystis dans ces populations d’étude. Une étude réalisée au Brésil a révélé que 40 % des patients d’une population séropositive étaient infectés par au moins un entéropathogène et que certains en présentaient deux ou plus. Dans cette étude, cependant, un seul patient était infecté par Blastocystis, ce qui suggère que ce protozoaire n’est peut-être pas un parasite opportuniste chez les personnes infectées par le VIH. Une autre étude menée dans le nord de l’Inde a révélé que seuls deux patients (7,7 %) de la population étudiée étaient infectés par Blastocystis, 19 des 26 personnes étudiées présentant des infections parasitaires. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une incidence élevée du parasite dans la population, il a été démontré que chez ces deux patients, on pouvait observer 10 organismes ou plus par champ de vision et que la présence d’aucun autre pathogène suggérait que Blastocystis était la cause de la diarrhée chez ces patients. Ces résultats sont comparables à ceux d’études réalisées en Afrique, qui ont montré que l’infection par Blastocystis était plus fréquente chez les patients séropositifs que dans un groupe témoin. Une étude menée au Sénégal a révélé la présence de Blastocystis uniquement chez les patients infectés par le VIH, tous souffrant de diarrhée sauf un, et aucun autre agent pathogène n’a été trouvé dans les échantillons. Cette étude suggère que Blastocystis devrait être considéré comme un parasite opportuniste. Une autre étude africaine menée dans un hôpital universitaire éthiopien a révélé une incidence de 14,1 % d’infections à Blastocystis chez les patients atteints du VIH/SIDA. Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives dans la prévalence des parasites entre les cas et les contrôles, à l’exception de celle de Blastocystis qui était significativement plus élevée chez les patients VIH/SIDA. Ils ont conclu que Blastocystis était un agent pathogène possible chez les patients immunodéprimés. Une étude plus récente des parasites intestinaux chez les patients atteints du VIH/SIDA en Éthiopie a montré que Blastocystis était le troisième parasite le plus commun identifié, soit 10,6 % de la population étudiée de 248 patients. Aucune infection à Blastocystis n’a été observée dans le groupe séronégatif. La diarrhée était un résultat clinique chez 80,9% des patients positifs au parasite. Une autre étude menée en Éthiopie a montré que la présence d’infections parasitaires intestinales était significativement plus élevée chez les personnes séropositives ne suivant pas de traitement antirétroviral (TAR) que chez celles suivant un TAR. Blastocystis était le deuxième parasite le plus commun identifié dans le groupe non ART avec 12,8% de positifs et il y avait une association significative entre l’infection par Blastocystis et les symptômes de diarrhée. Une étude menée en Iran a montré que la présence de parasites chez les patients séropositifs n’était pas aussi élevée que dans les pays africains, avec un taux d’infection de seulement 18,4 %. Parmi les parasites observés dans cette étude, Blastocystis était le deuxième plus répandu avec 4,4 %, la plupart de ces cas étant observés chez les patients atteints de diarrhée. En Indonésie, un total de 318 patients séropositifs ont été examinés pour des parasites et Blastocystis a été identifié comme le parasite le plus commun, présent chez 73,6% des patients. On a constaté que Blastocystis était présent dans tous les groupes de CD4+, que leur nombre soit élevé ou faible. Une étude réalisée en Chine a identifié Blastocystis comme étant le parasite entérique le plus fréquent dans les groupes séropositifs et séronégatifs, mais il a été observé que le pourcentage était en fait plus élevé dans le groupe séronégatif. Cette étude a également observé que la co-infection avec Blastocystis et le VIH entraînait des taux de CD4 plus faibles et des taux d’IL-2 plus élevés que les autres co-infections avec des parasites. Une étude récente sur les ST trouvés chez les patients VIH/SIDA a identifié 19,8% des patients positifs pour Blastocystis, ST3 étant le sous-type le plus commun avec 55% des isolats, suivi par ST4 avec 25%, ST1 avec 15% et ST2 avec 5% . La majorité des isolats appartenant au ST3 est cohérente avec les résultats de la plupart des études d’épidémiologie moléculaire menées dans le monde.
La plupart de ces études montrent que la Blastocystis n’est pas plus élevée dans la population VIH/SIDA que ce qui était précédemment trouvé dans les populations normales avec une incidence de Blastocystis allant de 6 à 70% dans les pays en développement. L’exactitude de ces résultats pose également quelques problèmes, la plupart des études s’appuyant sur des techniques telles que la microscopie et la culture, moins sensibles. Bien que ces études donnent des résultats variables en ce qui concerne l’infection par Blastocystis chez les patients atteints du VIH/SIDA, ce parasite doit toujours être considéré comme une cause de diarrhée dans ces cas et montre l’importance de l’infection parasitaire chez les patients immunodéprimés.
Une étude sur les patients atteints de cancer et l’infection par Blastocystis a montré que Blastocystis était acquise après le début du traitement de chimiothérapie. Cette étude soulève la possibilité d’infections opportunistes de Blastocystis chez les personnes immunodéprimées . Une autre étude a montré que 7,7 % des patients cancéreux étaient infectés par Blastocystis, avec un taux de détection légèrement plus élevé dans le groupe pré-traitement (9,7 %) que dans le groupe post-traitement (6,7 %). Une autre étude réalisée en France a comparé l’occurrence de Blastocystis chez des patients immunodéprimés atteints d’hémopathies malignes (HM) et un groupe témoin non immunodéprimé. L’étude a montré qu’il n’y avait pas une grande différence entre les deux groupes avec des valeurs de prévalence de 16% pour le groupe HM et 13% pour le groupe témoin, mais il y avait une différence dans les ST trouvés dans les groupes. Le ST4 était le ST le plus courant dans le groupe HM et le groupe témoin (66,7 % et 58,3 % respectivement), suivi du ST3 (20 %), du ST6 (6,7 %) et du ST7 (6,7 %) dans le groupe HM. Dans le groupe témoin, le deuxième plus grand nombre était ST7 (16,7 %), suivi d’un nombre égal de ST1, ST2 et ST3 (8,3 %). Ces études montrent comment Blastocystis peut facilement être une infection opportuniste.
Syndrome du côlon irritable et rôle de Blastocystis
Il y a eu plusieurs hypothèses et des études croissantes au cours des dernières années mettant en relation l’incidence des infections à Blastocystis avec la prévalence du syndrome du côlon irritable (SII) chez les patients. Étant donné que Blastocystis provoque des symptômes similaires à ceux attribués au SCI, tels que la diarrhée, les douleurs et crampes abdominales et les nausées, il est facile de comprendre pourquoi une association entre ce parasite et les patients atteints du SCI pourrait être établie. Il est également possible que le changement de l’environnement de l’intestin causé par le SCI permette la mise en place de conditions favorables à la croissance de Blastocystis. Il a été proposé qu’un mécanisme possible pour les symptômes similaires à ceux de l’IBS pourrait être l’inflammation de bas grade par une exposition antigénique persistante dans une infection chronique de Blastocystis. Il a également été suggéré que les polymorphismes dans les gènes codant pour les cytokines inflammatoires pourraient jouer un rôle dans la pathophysiologie du SII. Une étude récente a suggéré qu’il existe un rôle dans l’étiologie du SII à partir de l’association entre les polymorphismes des gènes IL-8 et IL-10 chez les porteurs du SII et de Blastocystis. Une étude a montré un lien possible entre Blastocystis et le SII (avec 95 patients SII et 55 cas de contrôle) où il y avait un taux d’infection de 46% chez les patients SII et seulement 7% dans le groupe de contrôle. Plusieurs autres études ont montré le nombre élevé d’individus positifs pour Blastocystis dans le groupe IBS par rapport au groupe de contrôle avec des taux de 71%, 76% et 49% avec moins de 20% dans les groupes de contrôle .
Une étude récente réalisée au Mexique sur des patients IBS a montré une association entre Blastocystis et la pathogénicité avec 31% des patients IBS trouvés à héberger Blastocystis. Cette étude a montré un nombre élevé d’infections ST1 et ST3 dans cette population, qui sont également communes dans la plupart des populations non IBS. Cette étude ne montre donc pas d’association entre le sous-type et l’infection du SII. Une autre étude sur les ST associés au SII a montré une incidence beaucoup plus élevée de ST1 dans le groupe SII par rapport au groupe témoin, mais un nombre égal de ST3 dans les deux groupes. Une autre étude égyptienne met en évidence la prévalence des ST1, ST3 et ST4 chez les patients souffrant du SII, le ST1 n’étant détecté que dans le groupe SII et non dans le groupe témoin, et montre également que le ST1 est statistiquement plus important pour la pathogénicité que les autres ST. En Colombie, 100 % des patients atteints du syndrome du côlon irritable et porteurs de Blastocystis ont été identifiés comme porteurs de ST3. Les différences de ces études soulignent que davantage de recherches doivent être menées sur le SII et les ST de Blastocystis associés à la maladie, mais elles suggèrent qu’il pourrait y avoir un rôle de Blastocystis dans le SII.
Traitement
En raison de la controverse entourant la pathogénicité potentielle de Blastocystis et de la nature autolimitative des symptômes, le traitement de cette maladie est équivoque. Le métronidazole est l’antibiotique le plus fréquemment prescrit pour les infections . Divers traitements médicamenteux à base de métronidazole ont été prescrits, allant de 250 à 750 mg trois fois par jour pendant 10 jours ou utilisés en association avec d’autres médicaments, notamment la paromomycine ou le triméthroprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) . Des cas de résistance au métronidazole ont été rapportés et la forme kyste a montré une résistance jusqu’à 5 mg/ml. Le nitazoxanide, un agent antiparasitaire 5-nitrothiazole à large spectre, s’est également révélé efficace dans le traitement. D’autres études ont montré l’efficacité de l’émétine, de la furazolidone, du TMP-SMX, de l’iodochlorhydroxyquine et de la pentamidine. Une étude a également montré les avantages potentiels du traitement par Saccharomyces boulardii chez des enfants infectés par Blastocystis en Turquie. Une étude de cas menée en Australie sur 18 patients a montré que la disparition de Blastocystis et des symptômes ne s’est pas produite après un traitement au métronidazole, à l’iodoquinol ou à la trithérapie composée de nitazoxanide, furazolidone et secnidazole, ce qui montre le manque d’efficacité de plusieurs antimicrobiens couramment utilisés pour le traitement de Blastocystis. Le tableau 2 résume l’efficacité des antibiotiques selon les études précédentes. Ce tableau montre la grande variation et les résultats contradictoires des différentes études, la même dose d’antibiotique ayant des efficacités différentes selon les études.
Il a également été proposé que les différents ST de Blastocystis aient une sensibilité variable aux médicaments antimicrobiens . Quatre études in vitro ont été réalisées sur les profils de sensibilité de Blastocystis. Bien que ces études aient eu un petit nombre d’isolats d’étude, il est apparu que les différents ST présentent différents schémas de sensibilité et que le métronidazole n’est pas le traitement le plus efficace pour l’infection à Blastocystis .
En raison de l’incertitude de savoir si ce parasite est un agent pathogène ou non rend difficile pour les médecins de décider de traiter l’infection. Il existe plusieurs ressources en ligne, notamment The Blastocystis Research Foundation (http://www.bhomcenter.org) qui est utile à la fois pour les médecins et les patients avec des informations sur les symptômes et les traitements et présente également certaines des implications de l’infection par rapport à la transmission au sein des familles et des ménages.
Le traitement doit être envisagé en cas de symptômes chroniques de diarrhée et de douleurs abdominales en l’absence d’autres agents pathogènes identifiés à partir de l’échantillon de selles. Le métronidazole ne doit pas nécessairement être considéré comme un traitement de première intention en raison du grand nombre de cas d’échec du traitement et d’autres antimicrobiens tels que le triméthroprim- sulfaméthoxazole. Il peut y avoir une corrélation entre le ST et la sensibilité aux médicaments, ce qui doit encore être abordé dans les études.